盧少峰

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院普外一科 安陽 455000

近年來,隨著人口老齡化發(fā)展和飲食和生活節(jié)奏的改變,膽囊結(jié)石的發(fā)病呈上升趨勢,由膽囊結(jié)石引起的繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石亦是肝膽外科常見的疾病[1]。結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可引發(fā)典型的Charcot三聯(lián)征:黃疸、寒戰(zhàn)及高熱。若梗阻持續(xù)存在,可誘發(fā)急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、肝功能損害,以及全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)為主,以達(dá)到及時(shí)解除梗阻,通暢引流,取盡結(jié)石等目的[2-3]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是目前臨床常用的治療手段[4]。對于體積較大的結(jié)石、嵌頓結(jié)石等采用取石網(wǎng)籃難以取出的結(jié)石術(shù)后存在較高的殘留風(fēng)險(xiǎn)[5-6];鈥激光是脈沖固體激光,通過石英纖維傳導(dǎo)激光迅速生成能量,在不損傷周圍組織的前提下引起光纖末端和結(jié)石水汽,粉碎結(jié)石[7]。本研究將膽道鏡鈥激光碎石連續(xù)應(yīng)用于LCBDE術(shù)42例,現(xiàn)對該手術(shù)的治療效果和安全性進(jìn)行探討,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2020-03—2022-09濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院普外一科行LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療的42例難取性肝外膽管結(jié)石患者的資料。男23例,女19例;年齡(42.28±16.04)歲(范圍:22～71歲)。BMI(22.78±3.02)kg/m2(范圍:20～26 kg/m2),病程(6.43±1.16)a(范圍:2～13 a),結(jié)石直徑(2.45±0.32)cm(范圍:2.17～2.86 cm)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)超聲、MRCP等影像學(xué)檢查確診為肝外膽管結(jié)石并膽囊結(jié)石[1]。(2)符合LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)的指征,并由同一組醫(yī)生成功施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽管癌、肝硬化門靜脈高壓癥,以及急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎者。(2)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石,或有多次膽道手術(shù)史者。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取足低、頭高位,常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,維持腹壓12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡(觀察孔)。經(jīng)劍突下1.2 cm切口置入12 mm Trocar(主操作孔)。分別于右鎖骨中線、腋前線的肋緣下做0.5 cm切口置入5 mm Trocar(輔助操作孔)。探查腹腔,常規(guī)切除膽囊后放入標(biāo)本袋內(nèi)。在膽總管前壁做1.0 cm縱切口,由劍突下主操作孔將膽道鏡經(jīng)膽總管前壁切口置入大便膽總管內(nèi),發(fā)現(xiàn)結(jié)石后以取石鉗和網(wǎng)籃取出結(jié)石,放入標(biāo)本袋內(nèi)。對于取石鉗和網(wǎng)籃難以取出的體積較大或嵌頓結(jié)石,將Trimedyne雙脈沖鈥激光光纖經(jīng)膽道鏡取石通道置入,調(diào)整功率為0.8～1.5 J,將結(jié)石粉碎至3 mm以下的碎粒,用水沖法將碎石沖出用吸引器吸走。膽道鏡探查,確認(rèn)肝外膽管、肝內(nèi)1～2級膽管無狹窄和結(jié)石殘留,退出膽道鏡,常規(guī)置入T管引流,可吸收線嚴(yán)密縫閉T管長臂兩側(cè)的膽總管前壁切口。取出標(biāo)本袋,放置腹腔引流管,與T管分別由輔助操作孔引出、固定。術(shù)后保持引流管通暢,如無異常引流,腹腔引流管可于術(shù)后第3～4天拔除。術(shù)后2周左右可經(jīng)T管行膽道造影,若造影劑能順利進(jìn)入十二指腸,肝內(nèi)、外膽管無狹窄及結(jié)石殘留,可夾閉T管24 h,如無異常,術(shù)后4～6周拔除T管。如有殘留結(jié)石,術(shù)后6～8周待T管周圍纖維竇道形成后,應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管周圍纖維竇道進(jìn)行檢查和取石。

2 結(jié)果

42例均順利完成LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)。無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)畢時(shí)再次經(jīng)膽道鏡檢查,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。手術(shù)時(shí)間(80.32±15.68)min(范圍:65～128 min),術(shù)中出血量(10.36±4.48)mL(范圍:5～20 mL),術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(62.28±9.17)h(范圍:40～78 h),術(shù)后住院時(shí)間(8.24±1.47)d(范圍:7～15 d)。術(shù)后發(fā)生胰腺炎及膽道出血各1例,總發(fā)生率為4.76%(2/42),均經(jīng)對癥治療后痊愈。術(shù)后4周經(jīng)T管造影,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,造影劑順利進(jìn)入十二指腸,拔除T管。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,經(jīng)超聲和MRCP檢查,未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄和復(fù)發(fā)。

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石雖然臨床有多種治療策略可供選擇,但LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽道鏡輔助取石,既得益于可對肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查、取石,又在處理膽囊結(jié)石的同時(shí),保留了十二指腸乳頭的結(jié)構(gòu)和功能,因此仍是臨床首選術(shù)式[8-9]。但對于體積較大的結(jié)石、嵌頓結(jié)石等,采用取石鉗、取石網(wǎng)籃很難將結(jié)石取出,不但結(jié)石殘留率高,而且長時(shí)間反復(fù)機(jī)械取石可對膽管黏膜造成損傷,引發(fā)膽道出血和狹窄,不利于患者康復(fù)[10]。近年來,借助經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)[11],諸多學(xué)者將碎石技術(shù)應(yīng)用于LCBDE術(shù)中聯(lián)合膽道鏡輔助取石術(shù)[12]。經(jīng)鈥激光釋放的能量,可促使光纖末端、結(jié)石發(fā)生水汽化,獲得微小空泡,再將能量傳給結(jié)石,以此粉碎結(jié)石和取出。由于對組織的穿透力較弱,能避免膽管壁和周圍組織受損,故安全性高[13]。

本研究將LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于治療難取性肝外膽管結(jié)石的患者,結(jié)果顯示,全部患者均順利完成LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù),無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)畢時(shí)經(jīng)膽道鏡檢查,均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。手術(shù)時(shí)間(80.32±15.68)min(范圍:65～128 min),術(shù)中出血量(10.36±4.48)mL(范圍:5～20 mL),術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(62.28±9.17)h(范圍:40～78 h),術(shù)后住院時(shí)間(8.24±1.47)d(范圍:7～15 d)。術(shù)后發(fā)生胰腺炎及膽道出血各1例,總發(fā)生率為4.76%(2/42),均經(jīng)對癥治療后痊愈。術(shù)后4周經(jīng)T管造影,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,造影劑順利進(jìn)入十二指腸,拔除T管。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,經(jīng)超聲和MRCP檢查,未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄和復(fù)發(fā)。充分表明LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療難取性肝外膽管結(jié)石的良好效果和安全性。

此外,LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)是集多種現(xiàn)代化微創(chuàng)技術(shù)于一體的治療策略,故要求術(shù)者必須具備:(1)扎實(shí)的開腹膽總管探查、取石基本功和豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。(2)熟練和規(guī)范的膽道鏡下鈥激光碎石等操作技能。

綜上所述,LCBDE聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)用于難取性肝外膽管結(jié)石,可有效清除結(jié)石,降低并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。