薛峰

河南南陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷一科 南陽 473000

股骨轉子間骨折屬于常見的一種髖部骨折類型,在老年人群中發(fā)病率較高,非手術治療患者局部制動時間長,不僅增加墜積性肺炎、靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風險,且常因髖關節(jié)復位不良而進一步影響功能恢復,因此對符合手術指征的患者應早期實施內(nèi)固定、關節(jié)置換等手術干預,以恢復骨折斷端的穩(wěn)定性和連續(xù)性,降低并發(fā)癥風險,有效促進關節(jié)功能恢復和降低致殘率和病死率,有效改善生活質(zhì)量[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術利用其強大軸向牽引力,可糾正肢體短縮,維持骨折復位,并具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定性理想、術后恢復時間短等優(yōu)勢,已成為目前治療老年股骨轉子間骨折患者的主要手段[2]。有研究結果表明,滿意的復位是保證PFNA內(nèi)固定成功的重要因素[3]。部分通過常規(guī)牽引復位難度較大的患者,可予以切開復位以獲得可靠效果。但老年患者并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病,實施切開復位不僅創(chuàng)傷重,且顯著增加手術失敗風險,因此,在保證老年股骨轉子間骨折患者治療安全的基礎上如何選擇科學的術式以獲得較好的復位效果和臨床療效成為臨床研究的重點課題之一。近年來,我們對46例經(jīng)常規(guī)牽引難以復位的老年股骨轉子間骨折患者實施側臥位閉合撬撥復位PFNA內(nèi)固定治療,近期效果肯定,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-01在我院創(chuàng)傷一科接受側臥位閉合撬撥復位PFNA內(nèi)固定治療的46例單側股骨轉子間骨折患者的資料。男14例,女32例;年齡(74.96±11.9)歲(范圍:65～94歲)。左側20例,右側26例。骨折Evans分型:Ⅳ型28例,Ⅴ型18例。傷后至手術時間(3.96±1.89)d (范圍:2～7 d)。

1.2治療方法入院后完善骨盆正位X線片等影像學檢查,積極控制相關合并基礎性疾病。選擇椎管內(nèi)麻醉,患者健側臥位,患肢在上,通過內(nèi)旋位牽引常規(guī)復位后經(jīng)C型臂X線機透視下確認效果不理想后,與骨折線平行位距骨折端1～2 cm處將1枚斯氏針(3.5 mm)經(jīng)股骨頸外上斜向內(nèi)下打入。透視置針位置滿意后,助手協(xié)助固定患肢,術者向外側撬撥股骨頸。C型臂X線機透視下確認骨折復位理想后,預留主釘位置應用克氏針自大轉子向股骨頸內(nèi)固定。確認復位及骨折塊相對穩(wěn)定性滿意后拔除斯氏針。常規(guī)切口顯露大轉子進釘點,按序開口、近端擴髓、置釘。沿導向器打入螺旋刀片導針,透視證實主釘及導針位置良好,置螺旋刀片、鎖緊。遠端鎖定,安裝尾帽,拔除臨時固定克氏針,沖洗后逐層縫合關閉切口。具體手術方法參考文獻[4]。術后患肢外展墊固定,予以常規(guī)抗感染、抗凝、維持體液及電解質(zhì)平衡治療。適時開展膝、踝關節(jié)功能鍛煉和離床活動、扶拐負重行走等。46例均獲得隨訪,隨訪時間(25.75±3.82)個月(范圍:18～32個月)。

1.3觀察指標與療效評價手術時間、術中出血量,以及術后扶拐負重時間、骨折愈合時間。末次隨訪時采用Harris評分標準[5]評價患肢髖關節(jié)功能:含4個項目,其中疼痛44分、功能47分、關節(jié)活動度5分和畸形4分,滿分100分?！?0分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差?？們?yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

2 結果

46例患者手術時間 (70.00±25.17)min(范圍:53～115 min),術中出血量 (88.75±52.90)mL(范圍:10～200 mL)。術后扶拐負重時間 (15.36±1.27)d(范圍:12～21 d),骨折愈合時間 (12.87±2.86)周(范圍:11～16周)。末次隨訪時髖關節(jié)功能:優(yōu)38例,良6例,可2例。優(yōu)良率為95.65%(44/46)。

3 討論

隨著我國老齡化社會趨勢加快,股骨轉子間骨折的發(fā)病率逐年增高,且患者對術后康復質(zhì)量與速度亦提出了較高要求。目前臨床治療股骨轉子間骨折常采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和PFNA等內(nèi)固定術式。其中前者通過收縮或加壓骨折端行內(nèi)固定,能發(fā)揮靜動加壓作用,有助于盡早開展功能訓練和縮短骨折愈合時間;但創(chuàng)傷較大,加之釘板系統(tǒng)力臂長、剪切力大,螺釘?shù)葍?nèi)固定物松動、斷裂風險高,從而增加骨折再移位、愈合延遲等發(fā)生率,影響術后功能恢復效果[6]。

此外,由于Ev-ansⅣ型和Ⅴ型骨折以轉子間后內(nèi)側骨質(zhì)常粉碎、缺損和小轉子骨折塊分離移位明顯等為主要特點,骨折周圍軟組織袖套損傷重,內(nèi)固定難度增加[7],常規(guī)閉合復位協(xié)助復位作用有限;加之髂股韌帶止于小轉子前方內(nèi)側、頭頸骨折塊上,牽引狀態(tài)下受髂股韌帶牽拉向前、向內(nèi)旋轉移位,即使閉合復位骨折位置尚可接受,但頭釘導針打入時往往造成頭頸骨折塊發(fā)生向內(nèi)旋轉移位現(xiàn)象而提高閉合復位失敗率[3]。由于骨折復位不良與手術并發(fā)癥的發(fā)生存在相關性,因此如何能夠快速又高質(zhì)量地完成復位對保證手術成功及術后恢復效果意義重大。同時有文獻報道[8]仰臥位輔以牽引床復位并聯(lián)合PFNA內(nèi)固定可獲得較為滿意的愈合,但牽引床操作復雜且時間久,部分肥胖患者術中主釘置入困難性大,提高了手術、麻醉等相關風險。

本次研究我們根據(jù)患者骨折類型特點,結合相關理論及實踐經(jīng)驗,應用側臥位閉合撬撥復位技術實施PFNA內(nèi)固定,結果顯示:患者手術創(chuàng)傷程度輕且骨折愈合快,近期效果佳。其原因在于:(1)側臥位術式不依賴于骨科牽引床,可重新復位調(diào)整,且便于助手拉鉤。切口易于更好暴露大轉子頂點,且為術者多種手法復位提供靈活空間,便于術者對進釘點位置準確把控。(2)通過斯氏針撬撥輔助復位操作簡便,可輕松解除髂腰肌的牽拉,且軟組織損傷小,對骨折部血運無明顯影響,復位直接有效[8-9]。(3)PFNA屬于髓內(nèi)固定技術,通過閉合復位、中心髓內(nèi)固定對骨折端干擾小,不僅創(chuàng)傷輕,而且抗旋轉和加壓功能,以及抗拔出力理想,可允許患者固定后早期負重,能夠有效減少固定后并發(fā)癥,尤其適用于高齡合并嚴重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎、內(nèi)科合并癥較多、身體狀況差的Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定型骨折者。

綜上所述,側臥位閉合撬撥復位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折,創(chuàng)傷小、手術時間短,近期效果良好。但需注意:(1)不論是采用閉合復位還是有限切開、微創(chuàng)工具輔助復位等治療,需遵循先滿意復位骨折,再行內(nèi)固定,以及規(guī)范操作等原則,以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術效果及安全性[9-10]。(2)本次研究納入樣本量少,隨訪時間短,且未屬于單中心研究,長期效果尚有待觀察。 同時相關術式療效與致傷原因、患者年齡及生理特點、受傷時間、患者依從性、操作者經(jīng)驗及隨訪期限等不同密切相關。今后仍需開展多中心、大樣本量等研究進一步證實。