丁子超,任獻(xiàn)青,蘇杭,袁振華,姜盈盈

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

小兒臟腑嬌弱,肺常不足,易生咳嗽。小兒咳嗽為兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中最常見(jiàn)的肺系疾患[1],以咳為主癥,發(fā)病常呈一定的時(shí)間規(guī)律性。中醫(yī)之咳嗽納含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣管炎、支氣管炎、胃食管反流性咳嗽等范疇。小兒咳嗽發(fā)病容易,傳變迅速,病性變化易虛易實(shí),若能把握好小兒咳嗽應(yīng)時(shí)輕重,抓住應(yīng)時(shí)臟腑關(guān)鍵辨治,則可達(dá)事半功倍的臨證效果。

1 五臟六腑各以其時(shí)受病是小兒咳嗽發(fā)病特點(diǎn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以《素問(wèn)·咳論》作專篇論述,云“肺之令人咳”[2],提出咳嗽的病位在肺;又基于整體觀念曰“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”[2],點(diǎn)明咳之發(fā)生關(guān)于肺,但不拘于肺,五臟六腑受邪均可引起咳嗽的發(fā)生[3]。小兒咳嗽亦是如此,且由于小兒特有的生理病理特點(diǎn),各臟腑發(fā)病特點(diǎn)也更為明顯。子午流注是源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”“天人合一”理論,并結(jié)合中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)等總結(jié)出的人之臟腑陰陽(yáng)氣血隨一天內(nèi)時(shí)間變化規(guī)律的學(xué)說(shuō),是中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的分支[4],對(duì)于小兒咳嗽的臨床辨治有積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)基于小兒咳嗽發(fā)病的時(shí)間規(guī)律性并結(jié)合上述理論,對(duì)小兒咳嗽臨床辨證規(guī)律與應(yīng)用淺析如下。

2 小兒咳嗽臟腑主時(shí)辨治規(guī)律

2.1 晨咳

2.1.1 平旦咳平旦為寅時(shí)3—5時(shí),此時(shí)陰陽(yáng)交替,人順陰陽(yáng)靜動(dòng)轉(zhuǎn)換,對(duì)氣血需求旺盛,需肺宣發(fā)肅降來(lái)行氣行血。若此時(shí)小兒咳嗽最劇,則多為寒邪阻肺。諸氣皆屬于肺,肺氣不足,宣肅失司,精微不布則為咳?！端貑?wèn)·咳論》曰:“ 皮毛者,肺之合也……寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳[2]?！毙悍纬２蛔?皮毛不固,寒邪易襲或貪生冷之品,伏邪存內(nèi)。平旦陰氣未衰,寒為陰邪,內(nèi)外相合可致咳。小兒肺咳常見(jiàn)干咳或喘息,氣短聲低,素體虛。故《素問(wèn)·咳論》云:“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血[2]。”長(zhǎng)此以往,陰液不足,損及肺陰,虛火傷及肺絡(luò),可見(jiàn)鼻涕帶血絲、咽紅、花剝苔等癥。在治療上,需發(fā)散寒邪,補(bǔ)肺益氣,滋陰止咳?？蛇x三拗湯散寒平喘。肺陰虛之久咳可選沙參麥門冬湯合補(bǔ)肺湯,滋陰潤(rùn)肺,益氣止咳。

2.1.2 日出咳日出對(duì)應(yīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)所主卯時(shí),為5—7時(shí),陽(yáng)氣升發(fā)。小兒為“純陽(yáng)之體”,在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中陽(yáng)氣充盛,生機(jī)蓬勃。若此時(shí)咳嗽最劇,多為食積大腸。肺與大腸為表里之臟,經(jīng)絡(luò)相互連屬,故肺與大腸之病可相互傳變。大腸為傳導(dǎo)之官,司排泄糟粕,泄而不藏,以降為順。若小兒食積,大腸傳導(dǎo)受阻,則氣機(jī)不暢,邪上沖胸,肺宣降失常而致咳,即如《靈樞·四時(shí)氣》所言:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸[5]。”小兒大腸咳實(shí)證常見(jiàn)痰稠色黃,肚腹不適拒按,小便黃,大便秘,舌苔黃膩。治以消食化積,清熱止咳,方選瀉白散合大山楂丸。小兒大腸咳虛證常見(jiàn)痰稠色白濁,納呆,大便溏或泄瀉,苔白厚膩,食指絡(luò)脈滯或寸口脈緩。此與《素問(wèn)·咳論》云:“肺咳不已,則大腸受之。大腸咳狀,咳而遺失[2]?！彼葡嗥鹾?故需補(bǔ)氣與固澀兼顧,肺腸同調(diào)[6],方選補(bǔ)肺湯合桃花湯。

2.2 日咳

2.2.1 食時(shí)咳食時(shí)為辰時(shí)7—9時(shí),為胃經(jīng)所主。《素問(wèn)·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺[2]?！狈谓?jīng)之脈起于中焦,還循胃口。肺與胃經(jīng)絡(luò)連屬,性同主降?！端貑?wèn)·咳論》指出:“此皆聚于胃,關(guān)于肺?！贝藶閷?duì)咳嗽一病的高度總結(jié),后世對(duì)此有不同看法[7]。就小兒咳嗽而言,小兒“成而未全,全而未壯”,臟腑功能尚未成熟,而胃為“太倉(cāng)”、后天之本、氣血生化之源,是小兒吸收精微的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。若胃受邪致胃失和降,則可見(jiàn)咳嗽、嘔吐等胃氣上逆之癥[8]?！端貑?wèn)·咳論》指出胃咳的癥狀為:“胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長(zhǎng)蟲出[2]?！毙捍藭r(shí)咳嗽多為胃失和降,上逆致咳。癥見(jiàn)咳嗽伴嘔吐,夜間肛周可見(jiàn)蛔蟲,可見(jiàn)地圖舌、花剝苔,治以降逆止嘔,清泄胃熱,可選旋覆代赭湯治之。

2.2.2 隅中咳隅中為巳時(shí)9—11時(shí),此時(shí)脾經(jīng)當(dāng)令?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》指出飲食物消化吸收過(guò)程為:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺[2]?！逼⒅鬟\(yùn)化,主升清,輸精微滋養(yǎng)于肺。若脾氣虛弱,運(yùn)化失職,精微不布則土不生金,肺失所養(yǎng)則致咳。脾不運(yùn)水,水液停聚則為痰,上擾致咳。故《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“手太陰屬肺金,天也;足太陰屬脾土,地也……今脾土內(nèi)虛,土不勝水,致痰涎上涌,地氣不升,天氣不降,而為咳,咳必兼喘[9]?！比舸藭r(shí)小兒咳嗽最劇,多為脾氣不足?！端貑?wèn)·咳論》言:“脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動(dòng),動(dòng)則咳劇[2]?！毙浩⒖劝Y常見(jiàn)痰多色白,涎多,大便溏。治以理氣健脾,止咳化痰?！队卓瓢l(fā)揮》曰:“故治痰咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其氣。陳皮、枳殼以理肺中之氣,半夏、茯苓以理脾中之痰。此治咳之大略也[10]。”故方選二陳湯合三子養(yǎng)親湯,取治痰先治氣之意。若痰積生熱,見(jiàn)咳促,痰黃帶血,則加用竹茹、黃芩、貝母之屬清肺熱化痰。

2.2.3 日中咳日中為午時(shí)11—13時(shí),陽(yáng)氣最盛,屬心經(jīng)所主。心為五臟六腑之大主,主血脈,五行屬火;肺為相傅之官,助心行血,五行屬金,金者畏火。心之經(jīng)脈循行于咽喉,上行于肺系,經(jīng)脈相絡(luò)。小兒“陽(yáng)常有余”,加之五志七情不知自制,易使心火旺而不降?！夺t(yī)門法律·咳嗽論》言:“以心與肺同居膈上,心火本易于克制肺金……有時(shí)勞其心而致咳,息其心咳亦自止[11]?！惫市捍藭r(shí)咳劇多為心火旺盛,火炎上克伐肺金,肺失清肅則致咳,或火灼肺陰致心肺陰虛而致久咳不愈。小兒心咳常見(jiàn)干咳少痰、咳劇,咽紅腫痛,煩躁不寐,汗多煩渴,夜啼,面色紅,口舌生瘡,小便黃,大便秘結(jié),舌尖紅苔少,食指絡(luò)脈紫或寸口脈細(xì)數(shù)。此與《素問(wèn)·咳論》所言:“心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹”[2]相印證,故治以降火清心,滋陰止咳,可選瀉心湯合瀉白散治之。

2.2.4 日昳咳日昳是未時(shí)13—15時(shí),此時(shí)小腸經(jīng)當(dāng)令。小腸主泌清別濁。小腸功能正常,脾才能布精微以“灌四傍”,六腑才可泄而不藏。心與小腸為表里之臟腑,心火可下及小腸,小腸之火可也上逆于心。小兒陽(yáng)盛火旺,口欲不知節(jié)制,嗜食辛辣油膩之物過(guò)多,熱積胃腸,可攻于上焦而擾肺之清肅致咳。故若小兒此時(shí)咳劇,多為熱積小腸?！端貑?wèn)·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通矣[2]?！闭５氖馐蔷鸥[通暢的表現(xiàn)[12],但《素問(wèn)·咳論》指出:“小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失[2]?！贝艘蛐∧c之下為大腸,小腸化氣于大腸,若小腸受邪而咳,可見(jiàn)嚴(yán)重的下奔失氣之癥。臨床上小兒小腸咳可見(jiàn)干咳,咽痛,腹痛腹脹,小便意頻,失氣多。此與前述也相印證,應(yīng)選導(dǎo)赤散引熱下行。

2.2.5 哺時(shí)咳哺時(shí)即申時(shí)15—17時(shí),為膀胱經(jīng)所主?！夺t(yī)學(xué)入門》引《五臟穿鑿論》提出:“肺與膀胱相通?！卑螂捉?jīng)為六經(jīng)之藩籬,肺主皮毛,兩者均主衛(wèi)外[13]。膀胱腑被稱為“州都”,司儲(chǔ)排水液,肺為水之上源,膀胱為水之下源,此兩臟為津液代謝的重要環(huán)節(jié)。膀胱的“不約”與“不利”均與肺之調(diào)控相關(guān),膀胱氣化依賴于肺主氣的功能,即所謂氣化則能出矣。《金匱要略》云:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也[14]?！贝思捶翁摬荒苷{(diào)控膀胱所致。此外,膀胱的正常開(kāi)闔還倚靠腎氣的充盛。小兒肺常不足,腎常虛,故小兒膀胱咳主因肺腎氣虛所致。小兒膀胱咳臨證常見(jiàn)氣弱、遺尿之癥。《素問(wèn)·咳論》有言:“膀胱咳狀,咳而遺溺[2]?！痹谥箍鹊幕A(chǔ)上可合用腎氣丸補(bǔ)氣納氣,再加五味子、煅龍骨、煅牡蠣之屬收斂固澀。

2.2.6 日入咳日入對(duì)應(yīng)酉時(shí)17—19時(shí),腎經(jīng)當(dāng)令。腎為人之先天,藏五臟六腑之精氣,精充則正氣盛,邪不易侵?！鹅`樞·本輸》曰:“少陰屬腎,腎上連肺[5]?！蹦I主納氣,為氣之根,雖呼吸歸肺所主,但吸入之清氣需下歸于腎,腎氣攝納,呼吸才可均勻協(xié)調(diào)。肺為氣之主,腎為氣之根,人體氣機(jī)的正常升降出入需要肺和腎的相互配合,只有腎納氣功能正常才可使呼吸調(diào)勻通暢。若小兒久咳,以此時(shí)最頻,多為腎氣不足,后天失養(yǎng)。腎為水臟,若久咳不愈,則水積為痰為涎[15]。故《素問(wèn)·咳論》云:“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎[2]?！迸R證常見(jiàn)咳嗽或喘,久咳不愈,生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒。治以補(bǔ)腎納氣,平喘止咳,選方七味都?xì)馔?。偏腎陰虛者,選六味地黃湯合止嗽散;偏腎陽(yáng)虛者,選麻黃附子細(xì)辛湯。

2.3 夜咳

2.3.1 黃昏咳黃昏應(yīng)戌時(shí)19—21時(shí),心包經(jīng)當(dāng)令。心包被稱為膻中,為臣使之官,代君行令,代心受邪,與三焦互為表里,可通行氣血,共司氣血津液的轉(zhuǎn)換運(yùn)行[16]。若心包絡(luò)受邪,影響三焦“布?xì)狻?則會(huì)引起全身氣機(jī)失調(diào),氣機(jī)逆亂,上逆致咳。臨證常見(jiàn)干咳少痰,痰中血絲,音啞,五心煩熱,兩顴潮紅,煩渴引飲,唇色紅,身形瘦長(zhǎng),舌紅少苔,食指絡(luò)脈紫或寸口脈細(xì)數(shù)?？蛇x沙參麥冬湯滋陰降火,清肺止咳。

2.3.2 定昏咳定昏為亥時(shí)21—23時(shí),此時(shí)為三焦經(jīng)所主。正如《中藏經(jīng)》所言:“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也[17]?！奔慈篂樵?dú)馍抵ǖ?與五臟六腑相關(guān)聯(lián),從而調(diào)節(jié)全身的氣化[18]。三焦氣化不利,水液代謝失調(diào),故小兒三焦咳癥常見(jiàn)痰稀,腹?jié)M腹脹?？蛇x小青龍湯化飲溫肺。

2.3.3 夜半咳夜半即子時(shí)23—1時(shí),為膽經(jīng)所主,此時(shí)陰氣最盛。膽為中精之府,受肝氣之主導(dǎo),位于中焦,旁連胃腸,司飲食物之消化,排泄膽汁,不耐邪之干擾[19]。章真如《肝膽論》云足少陽(yáng)膽經(jīng)“可通陰經(jīng),外而達(dá)陽(yáng)經(jīng),外可通肌表,內(nèi)可及臟腑……并有掌升降上下之機(jī),管內(nèi)外出入之途”[20],故其可固衛(wèi)氣,掌樞機(jī)。若膽經(jīng)受邪,則衛(wèi)陽(yáng)不固,小兒易感外邪;若膽臟受邪,影響膽汁正常排泄,則可引起肝失疏泄,膽氣犯胃,導(dǎo)致膽汁上逆,則致咳致嘔[21]。故《素問(wèn)·咳論》云:“膽咳之狀,咳嘔膽汁[2]?！毙耗懣劝Y見(jiàn)咳嗽,咽癢,干嘔或嘔吐,常伴夜間發(fā)熱,盜汗,口苦,煩躁難寐,舌苔黃,食指絡(luò)脈青或寸口脈弦。應(yīng)治以和解少陽(yáng)、和胃止咳,選方止嗽散合小柴胡湯。

2.3.4 雞鳴咳雞鳴對(duì)應(yīng)丑時(shí)1—3時(shí),為肝經(jīng)所主。肝與肺為氣機(jī)升降之樞紐,肺居膈上,其氣肅降,肝居膈下,其氣升發(fā),升降相宜才可氣機(jī)調(diào)暢。且足厥陰肝經(jīng)布胸脅,分支注于肺。若肝失疏泄,氣郁于肝,則肺難肅降,氣逆致咳。小兒“肝常有余”,《小兒衛(wèi)生總微論方》曰:“嗽久不止,亦令生驚。”久嗽肺虛,金不制木,則可見(jiàn)痙攣性咳嗽,甚則驚風(fēng)[22]?！端貑?wèn)·咳論》曰:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿[2]。”故小兒若此時(shí)咳劇,多為金不制木。癥見(jiàn)干咳無(wú)痰,胸悶或脹滿疼痛,哭鬧氣緊,易怒煩躁,平素多動(dòng),易驚風(fēng),舌紅苔薄黃,絡(luò)脈青滯或寸口脈弦細(xì)。治以疏肝理氣,肅肺止咳,方選黛蛤散合瀉青散,久咳可加滋陰潤(rùn)肺之品。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒,男,6歲,2022年4月27日初診。其母代訴:干咳1個(gè)月余,常于夜間一兩點(diǎn)鐘咳劇,甚則咳醒,咳醒時(shí)憋氣面紅。平素易食積,大便干,小便黃,舌紅苔黃質(zhì)干,脈弦略數(shù)。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽;中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證為木火刑金之雞鳴咳,治以清肝瀉火,瀉肺止咳。方選黛蛤散合瀉青散加減:青黛、煅蛤粉各10 g(包煎),大黃15 g,龍膽草、防風(fēng)、羌活、川芎、當(dāng)歸、山梔子、焦山楂、炒麥芽各10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。

2022年5月3日二診:患兒上診后咳嗽頻次減少,白天不咳,夜間微咳,未再咳醒,大便質(zhì)可,小便僅晨起黃,舌淡紅苔薄黃,脈略弦數(shù)。處方以初診方去大黃、山梔子,加白術(shù)、陳皮、黃芪、五味子各10 g,繼服7劑,用法同前。

2022年5月11日三診:患兒咳嗽癥狀痊愈,一如常人,余癥皆好轉(zhuǎn)。隨訪1年余,患兒咳嗽未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:患兒初診干咳,夜間一兩點(diǎn)咳劇,辨時(shí)為丑時(shí),屬肝經(jīng)所主?；純阂蚱⑽高\(yùn)化失司致痰積于內(nèi)生火,小兒肝常有余,體內(nèi)伏火引動(dòng)肝火,木火刑金故咳。治療以清火為先,予黛蛤散合瀉青散加減入肺入肝,清瀉肝肺之火?；純浩剿匾追e食,加用焦山楂、炒麥芽消食和胃運(yùn)脾。脾胃為內(nèi)之樞,肝肺為外之樞,以內(nèi)輔外使氣機(jī)調(diào)暢,加用甘草取肝苦急,食甘以緩之之意。二診、三診患兒癥狀減輕,小兒脾常不足,不可長(zhǎng)時(shí)間使用苦寒之藥,故見(jiàn)癥即止,去大黃、山梔子等苦寒之品,加用健脾益氣之屬,強(qiáng)先后天之本,增強(qiáng)正氣,防邪復(fù)侵。