姚耀,郭會(huì)卿,高利珍,劉子嘉

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

半月板損傷是指半月板的完整性和連續(xù)性遭到破壞而引起的一系列綜合征,常見于勞累、外傷后,多發(fā)生于足球、籃球等對(duì)抗較激烈的運(yùn)動(dòng),半月板的前后移動(dòng)與膝關(guān)節(jié)的伸直、屈曲有關(guān),當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),突然發(fā)生扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn),可導(dǎo)致半月板一前一后運(yùn)動(dòng),此時(shí)極易發(fā)生半月板損傷[1],磁共振成像是診斷半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)可分為3級(jí)[3],半月板損傷Ⅰ、Ⅱ級(jí)可采取保守治療[4],如康復(fù)訓(xùn)練、口服藥物、物理因子等,Ⅲ級(jí)多采取手術(shù)治療[5],如關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)法,但西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多,手術(shù)后易出現(xiàn)感染、膝骨關(guān)節(jié)炎等[6]。中醫(yī)多采用綜合治療,切合多靶點(diǎn)原理,具有止痛、消腫、促進(jìn)半月板修復(fù)等作用,且安全性高,不良反應(yīng)小,療效較顯著[7]。

郭會(huì)卿教授,師從朱良春、婁多峰、李振華等國(guó)醫(yī)大師,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于治療筋骨關(guān)節(jié)疾病有著獨(dú)特的見解,善于將中藥與針刺結(jié)合治療此類疾病,臨床療效顯著,現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 溯之源,責(zé)于肝腎

半月板損傷中醫(yī)多稱之為“筋傷”“痹證”“筋痿”等,《素問·痿論》記載:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！薄端貑枴の迮K生成》云:“諸筋者皆屬于節(jié)?！薄肮菑埥睢?骨對(duì)筋具有支撐作用,“筋束骨”,筋對(duì)骨起約束作用,肝主筋,腎主骨,筋骨密不可分。郭師認(rèn)為筋傷多見于肝腎不足,正氣虧虛,復(fù)感六淫邪氣,正氣不固,不御外邪,邪氣乘虛而入,流竄筋脈骨節(jié),使其閉塞不通,或跌撲損傷,久病耗傷氣血,氣血不足,運(yùn)化失常,血行不暢,使筋脈瘀阻,或勞傷日久,耗傷氣血,氣血虧虛,筋脈營(yíng)養(yǎng)來源失常,易致筋脈攣縮,發(fā)為本病。郭師云:“然青壯年多因跌撲損傷而發(fā)病,致氣血瘀阻,氣血運(yùn)行無門,瘀阻筋肉骨節(jié),不通則痛,發(fā)為本病,然肝腎不足則為其本,跌撲損傷,氣滯血瘀則為其標(biāo)?！?/p>

《靈樞·經(jīng)筋》記載:“足厥陰之筋……上循脛,上結(jié)內(nèi)輔之下……絡(luò)諸筋。”又言:“足少陰之筋……上結(jié)于內(nèi)輔之下并太陰之筋?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……以上踹內(nèi),出腘內(nèi)廉,上股內(nèi)后廉?！庇盅?“肝足厥陰之脈……上腘內(nèi)廉。”都說明肝腎之經(jīng)脈、經(jīng)筋循行穿過膝關(guān)節(jié)處,經(jīng)筋主束筋骨、利關(guān)節(jié),維持人體正常運(yùn)動(dòng),經(jīng)脈益氣活血,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“男子三八腎氣平均,筋骨勁強(qiáng)……七八肝氣衰,筋不能動(dòng)?！备文I之氣充盈,則筋骨堅(jiān)強(qiáng),反之,則筋骨弱,《素問·刺要論》曰:“刺脈無傷筋,筋傷則內(nèi)動(dòng)肝,肝動(dòng)則春病熱而筋弛,刺筋無傷骨,骨傷則內(nèi)動(dòng)腎,腎動(dòng)則冬病脹腰痛?！薄端貑枴ゐ粽摗费?“肝氣熱,則膽泄口苦筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿?！倍急砻鹘顐c肝腎有關(guān),當(dāng)機(jī)體肝腎充足,筋骨堅(jiān)則壽命長(zhǎng),《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確記載:“骨正筋柔、氣血自流,筋長(zhǎng)一寸、壽延十年?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》記載:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！备沃珰忮︷B(yǎng)于筋,精氣足則筋能伸展,精氣虛,則筋攣縮,故痿。郭師認(rèn)為,人體是密不可分的整體,應(yīng)善于運(yùn)用經(jīng)絡(luò)與臟腑關(guān)系,結(jié)合治療,可使人體氣血充盈,陰陽(yáng)平和。

2 論證治,重在針?biāo)?/h2>

2.1 針?biāo)幉⒂谩夺樉拇蟪伞吩?“針刺治其外,湯液治其內(nèi),病既屬內(nèi),非湯液又不能濟(jì)也?！惫湃艘褜⑨?biāo)幗Y(jié)合治療疾病應(yīng)用于臨床,其療效顯著。郭師認(rèn)為針灸在外可起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、通絡(luò)止痛的作用,中藥在內(nèi)可起到補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、續(xù)筋療傷的作用,內(nèi)外同治,補(bǔ)益正氣,正氣存內(nèi),邪不可干?！端貑枴ご桃摗酚涊d:“病有浮沉,刺有淺深?！币虼斯鶐熢谂R床常常教導(dǎo)我們,針灸看似操作簡(jiǎn)單,但需明白其中機(jī)理,針刺的深淺、手法、選穴不同,都會(huì)直接影響疾病的痊愈。正如《素問·刺禁論》所云:“無刺大醉,令人氣亂。無刺大怒,令人氣逆。無刺大勞人,無刺新飽人,無刺大饑人,無刺大渴人,無刺大驚人?！毙⌒〉囊桓?決定著患者的生死,在施針之前,定要熟悉機(jī)理,嚴(yán)格消毒,中藥須辨證準(zhǔn)確,切忌出現(xiàn)“十八反”“十九畏”等藥物,針?biāo)幒嫌?內(nèi)外同治,正氣恢復(fù),病勢(shì)所去,療效顯著。

2.2 選穴巧妙針灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎等方面有著一定療效,雖機(jī)制尚未明確[9],但針灸具有益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、固護(hù)正氣、陰陽(yáng)平和、止痛抗炎的作用,且操作簡(jiǎn)單、療效顯著,不良反應(yīng)小[10]。郭師臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐,根據(jù)針刺的近治與遠(yuǎn)治作用,依托原穴、郄穴、合穴等針灸理論體系,選擇八會(huì)穴的陽(yáng)陵泉、足厥陰肝經(jīng)的原穴太沖、足陽(yáng)明胃經(jīng)的郄穴梁丘穴與合穴足三里、足少陰腎經(jīng)的合穴陰谷穴以及局部阿是穴、內(nèi)外犢鼻穴,使氣血通、病痛去;陽(yáng)陵泉五行屬土,屬八會(huì)穴之筋會(huì),足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴,以及膽腑的下合穴,具有和解少陽(yáng)、疏肝利膽、清瀉濕熱、祛除風(fēng)邪、舒筋活絡(luò)、緩急止痛之功,臨床常治療膝痛、痹證等[11]。有學(xué)者研究顯示,針刺陽(yáng)陵泉穴可減輕關(guān)節(jié)充血水腫,使軟骨細(xì)胞增殖,抑制軟骨細(xì)胞凋亡及骨化,參與軟骨修復(fù)[12];太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之原穴,肝主藏血,精血不足,無法濡養(yǎng)筋脈骨節(jié),故針刺太沖補(bǔ)益氣血,氣血足,則肌肉筋骨堅(jiān)固,病痛則除[13];梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)之郄穴,郄穴可用于治療急性病及痛證[14],在梁丘穴施針,可治療下肢疼痛,膝關(guān)節(jié)腫痛等[15];足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,《四總穴歌》云:“肚腹三里留。”針刺足三里穴可以行氣止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理胃腸功能紊亂等[16],是保健要穴,有研究表明,針刺足三里可以起到鎮(zhèn)痛抗炎的作用[17];陰谷穴為腎經(jīng)合穴,在半腱肌與半膜肌之間[18],更接近于半月板的位置,根據(jù)“腧穴所在,主治所在”,故其具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用;阿是穴是臨床病癥反應(yīng)點(diǎn),能反映病候、輔助診斷疾病[19];胃經(jīng)之犢鼻穴,可疏通經(jīng)絡(luò)、止痛,經(jīng)外奇穴之內(nèi)犢鼻,內(nèi)外合用,增強(qiáng)其活血通絡(luò)、疏通關(guān)節(jié)之效[20]。針刺之法,效果明顯,郭師應(yīng)用此法,彰顯中醫(yī)特色。

2.3 用方精明郭會(huì)卿教授從醫(yī)數(shù)載,查閱古籍、借鑒前人經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)診治思想,創(chuàng)立補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、療傷續(xù)折之經(jīng)驗(yàn)方——膝痹病合劑,藥物組成:當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,炒川芎15 g,赤芍15 g,雞血藤15 g,川牛膝15 g,鹽杜仲15 g,炙甘草6 g,透骨草10 g,威靈仙10 g,生薏苡仁50 g,炒薏苡仁50 g,茯苓15 g,續(xù)斷15 g,徐長(zhǎng)卿15 g。方中川牛膝、熟地黃、鹽杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨;生薏苡仁、炒薏苡仁、茯苓合用,加強(qiáng)利水滲濕、健脾之功效,減輕膝關(guān)節(jié)水腫,降低炎癥反應(yīng)[21-22];當(dāng)歸、赤芍、雞血藤合用加強(qiáng)活血通經(jīng)之功效;威靈仙通絡(luò)止痛;川芎活血行氣、止痛,對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷引起的疼痛與炎癥反應(yīng),均有治療作用[23];徐長(zhǎng)卿活血通絡(luò),可以起到止痛、抗炎的作用[24];續(xù)斷具有強(qiáng)筋骨、療傷續(xù)折的作用,能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞起到增殖作用,可以對(duì)局部組織的腫脹起到抑制作用[25];透骨草可活血散瘀、通絡(luò)止痛,對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍炎癥起到抑制作用[26];甘草調(diào)諸藥、緩藥性。全方共用,加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、療傷續(xù)折的作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,26歲,初診:2022年10月3日。主訴:右膝關(guān)節(jié)刺痛伴活動(dòng)受限半年,加重1周?，F(xiàn)病史:患者半年前踢球時(shí)不慎扭傷右膝關(guān)節(jié),未予以重視,其間自行使用云南白藥氣霧劑噴于患處(具體用量不詳),癥狀稍減輕,但輕微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)會(huì)感到疼痛難忍,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為右膝關(guān)節(jié)半月板Ⅱ度損傷,建議住院手術(shù)治療,患者拒絕。1周前無明顯誘因右膝關(guān)節(jié)刺痛加重,無法行走。遂來我院就診,現(xiàn)癥見:神志清,精神差,右膝關(guān)節(jié)刺痛、腫脹,伴活動(dòng)受限,行走不便,納一般,眠差,二便調(diào),舌質(zhì)暗,苔白厚,脈弦澀。?？茩z查:右膝關(guān)節(jié)有明顯腫脹,右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛(+)、抽屜試驗(yàn)(-)浮髕試驗(yàn)(+)、回旋擠壓試驗(yàn)(+)、擠壓研磨試驗(yàn)(+)。輔助檢查:MRI:右膝關(guān)節(jié)積液;半月板Ⅱ度損傷。西醫(yī)診斷:右膝關(guān)節(jié)半月板Ⅱ度損傷。中醫(yī)診斷:筋傷;證型:肝腎虧虛、氣滯血瘀;治則:補(bǔ)益肝腎、活血化瘀。方用膝痹病合劑:當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,炒川芎15 g,赤芍15 g,雞血藤15 g,川牛膝 15 g,鹽杜仲15 g,炙甘草6 g,透骨草10 g,威靈仙 10 g,生薏苡仁50 g,炒薏苡仁50 g,茯苓15 g,續(xù)斷 15 g,徐長(zhǎng)卿15 g。7劑水煎服,每日1劑,早晚分服。針刺選穴:陽(yáng)陵泉、太沖、梁丘穴、足三里、陰谷穴、阿是穴、內(nèi)外犢鼻穴,操作方法:患者仰臥位,充分暴露下肢。術(shù)者常規(guī)消毒,采取0.30 mm×40.00 mm 針型,進(jìn)針2/3,出現(xiàn)得氣現(xiàn)象停針(留針20 min),連接電針(20 min),并調(diào)節(jié)波段為連續(xù)波,加以紅外線探照烤燈(20 min),每日1次,5次為1個(gè)療程。治療完畢后,采用護(hù)膝器具保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

2022年10月10日二診:患者訴其膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕,且刺痛感較前好轉(zhuǎn),郭師言,患者膝關(guān)節(jié)積液逐漸減少,疼痛緩解,故方藥去茯苓、生薏苡仁、炒薏苡仁,川牛膝、續(xù)斷加至20 g,加強(qiáng)其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、療傷續(xù)折之功,再服7劑,針刺加用1個(gè)療程。

2022年10月17日三診:患者訴膝關(guān)節(jié)基本活動(dòng)如常,繼服上方7劑,鞏固療效,囑其生活避免劇烈運(yùn)動(dòng),盡量避免上下樓梯,可采取游泳等無負(fù)重運(yùn)動(dòng),隨訪3個(gè)月,未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者青年男性,劇烈運(yùn)動(dòng)后致膝關(guān)節(jié)半月板損傷,乃跌撲損傷導(dǎo)致,據(jù)舌脈辨析,為肝腎虧虛、氣滯血瘀之象,故采取補(bǔ)益肝腎、行氣活血之法。又因患者青年男性,體質(zhì)較好,恢復(fù)較快,故加用補(bǔ)肝腎、療傷續(xù)折之藥,結(jié)合針刺,內(nèi)外同治,使其局部血流加快,促進(jìn)炎癥吸收,加速病情恢復(fù)?；颊叨\時(shí),刺痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度都有所改善,但還未完全恢復(fù),故將補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)之藥加量,提高強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)之功,患者三診時(shí),癥狀基本好轉(zhuǎn),但尚有余邪未除,殘留筋骨,故繼服中藥,將頑邪祛除,恢復(fù)人體正氣,并囑患者生活中避免劇烈運(yùn)動(dòng),如有不適,遂來就診。

4 結(jié)語(yǔ)

半月板損傷是骨病中較常見的疾病,中年人由于年齡、工作性質(zhì)等會(huì)導(dǎo)致半月板損傷,而青年人多由于劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生損傷,老年人半月板損傷多與機(jī)體退行性改變有關(guān)[27]?，F(xiàn)代研究表明,膝關(guān)節(jié)在跳躍或跑步時(shí),其所受到的壓力為正常的11倍,極易損傷半月板[28]。當(dāng)前西醫(yī)治療半月板損傷多采取口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與腔內(nèi)注射藥物等[29],但西醫(yī)治療病情易反復(fù),且手術(shù)創(chuàng)傷較大。郭師從醫(yī)數(shù)載,結(jié)合自身診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,半月板損傷多因肝腎不足為本,跌撲損傷,氣滯血瘀則為標(biāo),半月板損傷,究其原因?yàn)榻顐?肝主筋,腎主骨,筋骨密不可分,故治療本病應(yīng)從肝腎入手,采用川牛膝、熟地黃、鹽杜仲之品,兼以活血化瘀、療傷續(xù)折,選用當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、續(xù)斷之藥?；颊呦リP(guān)節(jié)水腫較嚴(yán)重,還需采取利水滲濕之藥,如茯苓、薏苡仁等,故諸藥合用創(chuàng)立膝痹病合劑。湯藥治其內(nèi),針刺治其外,結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論,選用梁丘、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位,加強(qiáng)補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)之功,針?biāo)幉⒂谩?nèi)外同治、藥效所達(dá)、疾病所去。然郭師又囑患者,半月板損傷前期要多制動(dòng),多休息,躺臥時(shí),膝部抬高,減少炎癥與水腫;中期行走借助拐杖,減輕對(duì)患處的刺激,防止疾病加重與復(fù)發(fā);后期行走要緩慢,循序漸進(jìn),待疾病痊愈后,切不可激烈運(yùn)動(dòng),減少爬山、上下樓梯等運(yùn)動(dòng),多采取游泳等無負(fù)重運(yùn)動(dòng)。郭師針?biāo)幉⒂?從肝腎論治半月板損傷,是其臨床數(shù)年診治本病核心之所在,選穴巧妙、用藥精明。