——張炳珍 馬麗平* 郭云劍 陳 曄 郝鳳蓮 王 巍

破除醫(yī)防隔閡,實現(xiàn)全方位全周期的醫(yī)防融合,是慢病綜合防控的關(guān)鍵舉措[1]。2021年,國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合財政部、國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于做好2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2021〕23號)明確指出,要繼續(xù)以高血壓、2型糖尿病等慢病患者健康服務(wù)為突破口推進基層慢病醫(yī)防融合,推動建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)的雙向協(xié)作和轉(zhuǎn)診機制。但在目前醫(yī)防融合工作中,基層服務(wù)能力不足、居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不信任、患者就醫(yī)向上級醫(yī)院集中等問題仍然比較突出[2]。因此,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同工作機制是推進基層慢病醫(yī)防融合的關(guān)鍵。

院辦院管模式是當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的典型模式之一[3]。在院辦院管模式下,上級醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓等方式,能夠有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力[4]。2020年,受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托,國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開展了“我國典型地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)慢病醫(yī)療融合工作模式評估研究項目”。在實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn),深圳市和北京市大屯社區(qū)的院辦院管模式具有一定典型性。本研究以這兩種院辦院管模式為切入點,利用SWOT分析法,對基層慢病醫(yī)防融合工作中的院辦院管模式的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)進行分析,以期為推動基層慢病醫(yī)防融合持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 院辦院管模式現(xiàn)狀

1.1 深圳市院辦院管模式

深圳市因為是新興城市,缺少街道和地段醫(yī)院基礎(chǔ),因此社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡稱“社康中心”)建設(shè)主要依托區(qū)級醫(yī)院。目前,深圳市共有740家社康中心,其中100家為獨立法人,其余均為政府主導的院辦院管模式。

1.1.1 特點 院辦院管模式為社康中心和所屬區(qū)級醫(yī)院之間的聯(lián)動帶來了天然優(yōu)勢,雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。上級醫(yī)院到社康中心坐診、會診、帶教和培訓較為主動,也會把慢病患者數(shù)據(jù)推送給社康中心,便于社康中心建檔;社康中心也會派出醫(yī)生到上級醫(yī)院學習。同時,社康中心把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作在患者端和醫(yī)生端進行流程重組,重新梳理了家庭醫(yī)生團隊成員的職責,讓患者一次就診就能解決診療、建檔、隨訪等多個問題,并充分利用信息化手段,減少了醫(yī)生端重復工作,減輕了基層醫(yī)務(wù)人員負擔。

1.1.2 不足 社康中心和上級醫(yī)院的內(nèi)在利益關(guān)系未完全融合,雙向轉(zhuǎn)診主要依靠指標考核和績效激勵。另外,區(qū)級醫(yī)院與社康中心之間互動尚可,但市級醫(yī)院向社康中心下轉(zhuǎn)患者的動力不足。

1.2 北京市大屯社區(qū)院辦院管模式

北京市朝陽區(qū)大屯街道占地面積為10.013×106m2,共有20個社區(qū)及居委會,常住人口約17.5萬人(數(shù)據(jù)來自北京市朝陽區(qū)第七次全國人口普查公報)。北京市朝陽區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院。目前,大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、安貞醫(yī)院第二門診部和安貞醫(yī)院全科醫(yī)學科之間形成了三位一體工作平臺。

1.2.1 特點 一是,對于高血壓、糖尿病指標控制始終不穩(wěn)定的患者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過上轉(zhuǎn)綠色通道方便患者就診,待治療穩(wěn)定后再回社區(qū)。二是,安貞醫(yī)院全科醫(yī)學科與大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展慢病相關(guān)培訓項目,建立了社區(qū)全科醫(yī)生慢病診療管理交流平臺,提升了基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力。

1.2.2 不足 大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責轄區(qū)面積大、人口眾多,但醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限,不能完全滿足轄區(qū)居民的健康服務(wù)需求。另外,社區(qū)中心目前可開展的檢查化驗項目有限,缺少必要的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施,患者需要多次前往上級醫(yī)院就診,給患者帶來不便。

2 院辦院管模式SWOT分析

基于深圳市社康中心和北京市大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩種院辦院管模式,采用SWOT分析法[5],分析院辦院管模式在基層慢病醫(yī)防融合工作中的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)。

2.1 優(yōu)勢分析

(1)有利于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。在院辦院管模式中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以依托主辦醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。一方面,通過主辦醫(yī)院專家的帶教和培訓、建立慢病診療交流平臺等提升基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力;另一方面,通過主辦醫(yī)院專家下社區(qū)坐診、會診和義診以及開展健康教育等形式,使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,從而帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體服務(wù)能力提升。

(2)有利于建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診機制。院辦院管模式為社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診提供了天然的優(yōu)勢,能夠?qū)崿F(xiàn)慢病基本醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)、疑難大病通過綠色通道上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院、康復后回社區(qū)的閉環(huán)管理,從而節(jié)省了患者就醫(yī)的經(jīng)濟成本和時間成本?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人、財、物統(tǒng)一由主辦醫(yī)院管理,雙方經(jīng)濟利益趨于一致,為雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)提供了基本保障。另外,雙方信息系統(tǒng)的互通互聯(lián)為雙向轉(zhuǎn)診提供了技術(shù)保障。

(3)有利于整合信息系統(tǒng)。通過充分利用信息化手段,深圳市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)把公共衛(wèi)生工作和基本醫(yī)療服務(wù)在患者端和醫(yī)生端進行流程重組,減少了醫(yī)生端的重復性工作,減輕了基層醫(yī)務(wù)人員的工作負擔。同時,深圳市在部分社康中心采用智能檢測設(shè)備進行高血壓數(shù)據(jù)的自動收集與上傳,不僅擴大了血壓篩查范圍,而且避免了醫(yī)務(wù)人員的重復性勞動。

2.2 劣勢分析

(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員短缺,職業(yè)發(fā)展路徑受限。院辦院管模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員招聘指標少但要求高,人員考核和晉升標準與主辦醫(yī)院標準基本一致,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才引進和職業(yè)發(fā)展存在一定困難。隨著慢病患者人數(shù)的不斷增加,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護人員缺口越來越大,社區(qū)居民的健康服務(wù)需求得不到充分滿足。

(2)主辦醫(yī)院負擔重,影響院辦院管模式的持續(xù)發(fā)展。院辦院管模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行的是政府購買醫(yī)療服務(wù)的形式。主辦醫(yī)院承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員薪酬支出,因政府投入有限,主辦醫(yī)院負擔過重,難以解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“純公益性”與醫(yī)院“準公益性”之間的矛盾[6]。例如,北京市大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要安貞醫(yī)院每年投入1 500余萬元來維持運營,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的持續(xù)性和穩(wěn)定性發(fā)展堪憂。

(3)基層慢病醫(yī)防融合工作的績效激勵融合機制有待完善。深圳市作為國家基層高血壓醫(yī)防融合試點城市,2019年制定《深圳市基層高血壓醫(yī)防融合試點工作方案》,搭建了由市衛(wèi)生健康行政部門牽頭,慢病防治機構(gòu)、市醫(yī)學信息中心、社康中心和其他醫(yī)療機構(gòu)共同參與的組織架構(gòu),并明確了各部門職責,共同推進項目進展。深圳市充分發(fā)揮區(qū)域院辦院管的社康中心管理體制優(yōu)勢,從培訓支持、必備藥物配備等多方面建立機制,將高血壓建檔、隨訪與門診結(jié)合,實現(xiàn)“醫(yī)防融合”的新型高血壓管理模式。但在項目實施過程中發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與主辦醫(yī)院的內(nèi)在利益關(guān)系未融合,缺少長效激勵機制,市級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者動力不足。北京市大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過豐富健康教育方式、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等形式開展醫(yī)防融合工作。但因為基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面廣、任務(wù)繁重、醫(yī)務(wù)人員短缺,缺少針對慢病管理的專項激勵等,整體績效由安貞醫(yī)院統(tǒng)籌分配,醫(yī)院運營成本負荷過重[7]。因此,績效激勵機制的融合直接影響基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量,是基層慢病醫(yī)防融合工作中亟需解決的問題。

2.3 機遇分析

(1)借助雙向轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,加快分級診療體系建設(shè)?！笆奈濉币?guī)劃明確指出,要全面推進健康中國建設(shè),加快建設(shè)分級診療體系。構(gòu)建分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措,也是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提升服務(wù)效率的根本策略。分級診療制度內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動,院辦院管模式借助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與主辦醫(yī)院之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,為分級診療制度的落地提供了有效載體和技術(shù)保障。

(2)發(fā)揮品牌效應(yīng),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和競爭力。在院辦院管模式下,主辦醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源(包括設(shè)備、藥品、技術(shù)和人才以及成熟的管理模式)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)延伸和滲透,為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。借助主辦醫(yī)院的品牌優(yōu)勢,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠迅速取得社區(qū)居民的信任,有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和主辦醫(yī)院的良性發(fā)展。

2.4 挑戰(zhàn)分析

(1)政府對院辦院管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持力度不夠。深圳市院辦院管模式是通過政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展,深圳市政府已投資完成全市社康中心的基本設(shè)備標準化配置,但目前仍存在較大的財政缺口和人力配置不足等問題[8]。北京市大屯社區(qū)院辦院管模式中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作也是以政府購買方式開展,但人員配置和設(shè)備購置都由安貞醫(yī)院承擔。財政保障不足使得基層工作人員的平均收入較低,導致基層人才隊伍的穩(wěn)定性和服務(wù)的連續(xù)性較差。

(2)醫(yī)療市場競爭激烈。目前,國家政策鼓勵多元辦醫(yī),隨著外資醫(yī)院和民辦醫(yī)院的迅速發(fā)展,醫(yī)療逐漸市場化,而且競爭愈演愈烈,醫(yī)療資源兩極分化進一步加劇。由于社康中心服務(wù)傾向于政府的公益屬性,導致在市場化程度較高的醫(yī)療領(lǐng)域中謀求發(fā)展面臨較大困難。因此,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進一步以人為本,突出特色服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,才能在競爭中立于不敗之地[7]。

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是醫(yī)防融合的落腳點和著力點[9]。目前,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)防融合尚處于起步階段,距離實現(xiàn)以健康為導向,為居民提供全方位全生命周期健康服務(wù)的目標還有較大差距。本研究列舉了院辦院管模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢病醫(yī)防融合中的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn),為將“醫(yī)”“防”貫穿于服務(wù)全過程,根據(jù)政策環(huán)境和實際運營情況提出以下建議:

3.1 重視信息化建設(shè),促使基層慢病醫(yī)防融合工作提質(zhì)增效

基層慢病醫(yī)防融合需通過統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療衛(wèi)生資源,充分發(fā)揮公共衛(wèi)生機構(gòu)在預(yù)防保健和健康管理方面的指導作用,各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分給予技術(shù)和人力支持,將“醫(yī)防融合”理念與日常醫(yī)療工作有效銜接,以期實現(xiàn)以基層為重點、預(yù)防為主、為居民提供全方位全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。由此可見,基層慢病醫(yī)防融合工作需要公共衛(wèi)生機構(gòu)和各級醫(yī)療機構(gòu)通力合作,而信息化的快速發(fā)展對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,解決各醫(yī)療機構(gòu)間的數(shù)據(jù)孤島問題,提供了重要的技術(shù)支撐。院辦院管模式中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與主辦醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)互通互聯(lián),為實現(xiàn)醫(yī)防融合奠定了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。

3.2 為院辦院管基層醫(yī)務(wù)人員引進和職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造條件

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員短缺、素質(zhì)水平參差不齊和隊伍不穩(wěn)定等是影響基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。院辦院管模式下,基層醫(yī)務(wù)人員在主辦醫(yī)院的技術(shù)支持和帶教下,成長速度快但發(fā)展路徑受限。因此,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立適合社區(qū)自身情況、與主辦醫(yī)院不同的人才引進標準,完善相應(yīng)聘用晉升渠道,并加強全科醫(yī)學隊伍和家庭醫(yī)生團隊建設(shè),還應(yīng)考慮將公共衛(wèi)生人員也加入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)防融合工作中來。如深圳羅湖醫(yī)療集團的公共衛(wèi)生醫(yī)師都要參與到社康中心家庭醫(yī)生簽約工作中,疾控部門和慢性病院的公共衛(wèi)生人員也要參與到社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)中,這極大地推動了醫(yī)防融合工作開展。

3.3 加大對院辦院管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力和設(shè)備的配置力度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的籌資是決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的決定性因素之一。院辦院管模式下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作大多以政府購買方式開展,而人員和設(shè)備配置不足嚴重影響了基層人才隊伍的穩(wěn)定和服務(wù)的連續(xù)。政府應(yīng)承擔起公共衛(wèi)生領(lǐng)域責任,加大對院辦院管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補貼和人力、設(shè)備配置力度,改進和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員特別是公共衛(wèi)生人員引進機制,加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢查化驗設(shè)備的財政投入,使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求的公平性和可及性得到保障。

3.4 建立長效醫(yī)防融合績效激勵機制

正向的激勵機制是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在動力的關(guān)鍵舉措,因此,醫(yī)防績效激勵融合是促進醫(yī)防融合工作長效發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。在重慶市開展的醫(yī)防“五融合”的“績效融”中,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的團(組)核心成員的績效均由醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分構(gòu)成[11],將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)考核結(jié)果與績效工資總量、公共衛(wèi)生項目資金分配以及評先評優(yōu)掛鉤,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的一體化,從而促進基層全科醫(yī)生“健康守門人”角色和執(zhí)業(yè)定位的轉(zhuǎn)變,積極踐行“防治結(jié)合、預(yù)防為先”策略。