——陳旻潔 沈 璐 樊翊凌 鄭 濤 陳 敏 張 紅 余 嵐 鄭軍華

隨著人口老齡化程度的不斷加深,以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務體系將無法滿足老齡化社會的需求[1-2]。上門醫(yī)療將成為滿足老年弱勢群體或失能人群衛(wèi)生服務需求的良策[3-4]。2015年3月,“互聯(lián)網(wǎng)+”被列入國家戰(zhàn)略,這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來了新的發(fā)展機遇。近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷升級,出現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式。該模式基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,依托醫(yī)護上門服務平臺,通過線上申請、線下服務,實現(xiàn)醫(yī)務人員到患者家中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務[5-6]。其中,家庭病床和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是較為常見的形式[7]。“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式可以促進醫(yī)生和護士的存量價值轉(zhuǎn)化,有助于實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[8]。

作為一種新型的醫(yī)療服務模式,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式具有比其他互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)更強的不可試錯性。因此,不能簡單套用傳統(tǒng)的醫(yī)療法律和監(jiān)管體系。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域,我國已經(jīng)發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》等文件。這些文件雖然在一定程度上對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進行了規(guī)范,但在實際操作層面仍存在一些法律空缺和監(jiān)管盲區(qū)。近年來,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務風險逐漸被社會所認知[9]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式中,醫(yī)務人員是不可或缺的參與主體,其風險感知和建設性意見對于相關法律法規(guī)的完善和監(jiān)管體系的建立具有重要的參考價值。本研究從醫(yī)務人員視角出發(fā),采用文獻研究法、關鍵知情人訪談法和比較分析法探討了“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務中的風險和應對措施,旨在為完善政策法規(guī)和監(jiān)管體系提供參考,以促進“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式發(fā)展,更好地為公眾健康服務。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

首先,在PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)進行文獻檢索。檢索時間截至2023年2月,檢索策略采用“篇名/題名”“關鍵詞”“摘要”與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“internet -based”“online platform”“hospital in the home”“home health visits”“home health care”“home-based clinical care”“home-based medical care”“hospital at home”“home care services”“out-of-hospital medical care”“door-to-door medical service”“home nursing care”“home health nursing”“visiting medical care”“safety”“security”“risk”“strategies”等及其組合。中文檢索詞包括“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“上門醫(yī)療”“居家醫(yī)療”“醫(yī)護上門”“互聯(lián)網(wǎng)+護理”“家庭醫(yī)生上門”“網(wǎng)約護士”“共享護士”“安全”“風險”等及其組合。其次,訪問政府官網(wǎng)、中國裁判文書網(wǎng)、無訟案例官網(wǎng)、梅奧診所官網(wǎng)、約翰霍普金斯醫(yī)院官網(wǎng)等網(wǎng)站,收集“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務相關資料。最后,對所得文獻和材料進行系統(tǒng)梳理、歸納和總結(jié),內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、風險及其控制措施。

1.2 關鍵知情人訪談法

對25位關鍵知情人進行訪談。訪談對象來自上海市和浙江省,包括高年資主治醫(yī)生、高年資護士和護理管理人員、高年資醫(yī)務管理人員、信息中心高級工程師、高校智庫互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域研究員、高校衛(wèi)生法學教授以及衛(wèi)生行政主管部門管理人員。訪談內(nèi)容主要為“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務存在風險,并提出建設性意見。針對不同訪談對象,調(diào)整訪談問題和方向,以確保訪談質(zhì)量。

1.3 比較分析法

在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式中,北美、歐盟、澳大利亞等地區(qū)或國家擁有較成熟的醫(yī)療體系,并具備豐富的上門醫(yī)療服務經(jīng)驗[10]。本研究比較分析了這些地區(qū)或國家的醫(yī)療實踐和風險控制措施,同時考慮不同國情和文化因素,提出本土化和可操作性的建議。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務風險感知分析

2.1 人身安全風險

訪談對象認為,上門醫(yī)療服務醫(yī)護人員存在人身安全風險,如交通事故、暴力威脅等。國內(nèi)研究表明,部分患者和家屬由于治療效果未達到預期,可能會對醫(yī)護人員做出身體和心理上的傷害[11],特別是女性護理人員[12]。此外,有研究[13]指出,醫(yī)務人員在上門醫(yī)療服務中面臨搬運重物爬樓梯、遇到狗咬等困難和風險。澳大利亞一項研究[14]顯示,61.4%的護理人員提供上門醫(yī)療服務時曾遭受語言暴力,10.8%曾遭遇患者或家屬的人身攻擊,4.6%曾遭遇武器襲擊。因此,為確保服務提供者人身安全,不同類型的上門醫(yī)療服務需要有特定的政策和措施。

2.2 特殊醫(yī)療風險

訪談對象認為,開展上門醫(yī)療服務存在特殊醫(yī)療風險(如感染、醫(yī)療突發(fā)事件、醫(yī)療糾紛等),且相比醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè),風險系數(shù)會增加。美國一項研究[15]顯示,接受上門醫(yī)療服務后,患者發(fā)生住院的主要原因之一是感染,其中有18%的意外住院與4種感染(呼吸道感染、傷口感染、尿路感染和靜脈導管相關感染)有關。國外的一些應對策略包括:在美國,醫(yī)生、護士、物理治療師和職業(yè)治療師是上門醫(yī)療服務的主要提供者,但要求護士必須是高級實踐注冊護士(Advanced Practice Registered Nurses,APRN),且美國對APRN具有較嚴格的監(jiān)管限制,醫(yī)生必須簽署居家醫(yī)療許可,并評估患者的臨床狀況[16];由個案經(jīng)理或社會工作者評估家庭環(huán)境,確保居家醫(yī)療環(huán)境合適;同時,家庭醫(yī)療服務機構(gòu)還通過儀器設備監(jiān)測患者生命體征,并提供應急預案,以備在發(fā)生醫(yī)療糾紛時提供證據(jù),或發(fā)生突發(fā)醫(yī)療事件時能夠及時處理[17-18];澳大利亞建立了全國統(tǒng)一的、以患者為中心的上門醫(yī)療服務體系,醫(yī)院、社區(qū)診所以及家庭醫(yī)生相互銜接,通過完善的居家醫(yī)療服務標準和相關法規(guī)降低服務過程中的醫(yī)療風險,醫(yī)療機構(gòu)還設立了“Hospital at Home”部門,用于評估家庭護理環(huán)境和風險因素[19-21]。

2.3 信息安全風險

訪談對象認為,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務中,患者的隱私信息通過互聯(lián)網(wǎng)平臺交流,容易遭受黑客攻擊、病毒入侵等外部安全威脅。同時,醫(yī)患雙方的交流依賴于移動設備等智能終端,這也增加了信息泄露風險。德國一項研究[22]表明,在全球最受歡迎的600個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用App中,只有183個(30.5%)設計了隱私保護功能。加拿大一項研究[23]也發(fā)現(xiàn),超過50%的用戶為保護個人信息安全而選擇卸載或拒絕安裝醫(yī)療應用程序。因此,需對醫(yī)療App的安全性進行嚴格審查,以確?；颊邆€人信息安全。

3 對策建議

3.1 開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務的醫(yī)療意外險和交通意外險

為提高“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務機構(gòu)的安全保障能力,建議開發(fā)醫(yī)療意外險和交通意外險產(chǎn)品。醫(yī)療意外險可為服務對象提供居家醫(yī)療意外事故保障,但應考慮服務對象所需的居家醫(yī)學服務特點和風險等級,制訂有針對性的賠付標準和費用金額。交通意外險應著重考慮服務提供者的服務距離和出行方式,提高保障程度。這兩類險種可以增強服務的可持續(xù)性和安全性,為“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務的健康發(fā)展提供更好的保障。

3.2 建立“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務準入和監(jiān)管體系

在試點階段,不同的醫(yī)療機構(gòu)通過發(fā)揮自身學科優(yōu)勢,并根據(jù)醫(yī)護人員服務意向,開展不同的上門醫(yī)療服務項目。然而,如果這些服務項目存在服務能力、不良事件防范和處理方案等方面的問題或風險點,一旦突發(fā)安全事件,醫(yī)療機構(gòu)管理層只能被動應對,這將影響醫(yī)療機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的信任度。因此,建議針對“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務項目實施風險分級準入和監(jiān)管。監(jiān)管部門可根據(jù)不同的風險等級,評估和監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、風險管理能力和信息平臺技術(shù)建設狀況,以及服務方案、服務流程和應急預案的科學合理性。對于低風險服務項目(如健康評估、體格檢查),監(jiān)管部門可以采取備案制,有效節(jié)約行政資源;對于中風險項目,監(jiān)管部門可適當加大監(jiān)管力度;對于高風險項目,監(jiān)管部門除必要的服務能力審核外,還應組織行業(yè)專家評估其不良事件防范和處理方案的科學性。通過不同風險級別的監(jiān)管,可以有效提高監(jiān)管效能,節(jié)約監(jiān)管成本,促進“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務規(guī)范化發(fā)展,進而保障患者的權(quán)益和安全。

另外,由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務具有一定新穎性和專業(yè)性,過于嚴苛的監(jiān)管措施或難以落實的規(guī)定可能會影響服務方的積極性。對此,建議行業(yè)協(xié)會/學會、監(jiān)管部門、醫(yī)療機構(gòu)共同治理。通過建立“黨的領導、行政部門負責、行業(yè)協(xié)會/學會參與”的新型監(jiān)管體系,充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會/學會的專業(yè)指導作用,如由專業(yè)人士對“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務項目風險評級進行調(diào)整。通過行業(yè)協(xié)會/學會支持,監(jiān)管部門監(jiān)管,醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行,共同推動“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范有序發(fā)展。

3.3 推廣大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的應用

在醫(yī)療安全監(jiān)管中,應用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)已成為趨勢。例如,可以采用大數(shù)據(jù)技術(shù),對“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務對象進行大數(shù)據(jù)身份核驗,從而避免醫(yī)護人員單獨入戶的人身意外風險。結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),可以為醫(yī)務人員配備含有定位系統(tǒng)、可實時錄像和錄音的工作記錄儀,可穿戴連續(xù)生命體征監(jiān)測設備,實現(xiàn)對服務對象的血壓、脈搏、呼吸、體溫等的實時監(jiān)測,全程監(jiān)護和緊急呼叫等功能。區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、安全分享、不可篡改以及高隱私度等特點,能夠為動態(tài)實時精細化監(jiān)管提供技術(shù)支持,同時能夠助力監(jiān)管平臺形成來源可查、去向可追、責任可究的監(jiān)管鏈條。利用區(qū)塊鏈技術(shù),可以建立地區(qū)醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺,要求醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)平臺提供數(shù)據(jù)接口。這些新技術(shù)的應用,有助于進一步提升“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務監(jiān)管的精度和效率,從而確?；颊甙踩头召|(zhì)量。

3.4 搭建線上糾紛處理和信息公示平臺

在衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管下,建議搭建“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務線上糾紛處理平臺和信息公示平臺。糾紛處理平臺持中立態(tài)度,通過協(xié)調(diào)糾紛,以降低法律公共權(quán)力資源的使用和社會時間、資金成本。信息公示平臺定期公示各醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務項目情況,包括服務內(nèi)容、風險等級、家庭環(huán)境要求、服務數(shù)量、服務速度、收費標準、醫(yī)療糾紛等。這些信息能夠滿足個人及保險公司選擇就醫(yī)和合作保險項目的需求,促進醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。通過搭建這兩個平臺,將更好地保障服務對象的合法權(quán)益,優(yōu)化醫(yī)療服務質(zhì)量,推進“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務行業(yè)的健康發(fā)展。

3.5 針對性開展醫(yī)務人員法制知識和信息安全培訓教育

在健全的監(jiān)管制度下,仍有可能出現(xiàn)嚴重的侵權(quán)事件(如發(fā)布微博、在直播平臺或微信朋友圈中侵犯患者隱私等),造成法律風險。因此,提供上門醫(yī)療服務的醫(yī)務人員除了具備相關醫(yī)療服務能力外,還應具備法律意識和自我保護意識?？紤]到醫(yī)務人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務模式中承擔著服務平臺管理者和服務提供方等職能,建議有針對性的將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及上門醫(yī)療相關的法制和信息安全教育列入“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務崗前培訓、日常業(yè)務培訓以及繼續(xù)教育培訓中,以提升醫(yī)務人員法律風險和信息安全意識,讓醫(yī)務人員明晰自身責任和權(quán)利,更好地維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。