——高夢婷 湯梓菲 張 璐 陳 堯 李建華

2020年12月21日,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號),2022年在保持標準主體內(nèi)容不變的基礎上,更新發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準(2022年版)》。兩版評審標準均分為前置要求、醫(yī)療能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)、現(xiàn)場檢查3個部分,其中第二部分占比分60%[1-2],是三級醫(yī)院評審的重點和難點[3-4]。從2020年版起,評審標準開始將三甲評審形式從主觀定性為主轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^定量為主[4]。同時,標準要求現(xiàn)場檢查時對第二部分數(shù)據(jù)的20%進行復核,復核時醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)評審專家的要求提供原始資料備查[1]。在此背景下,為方便醫(yī)院評審數(shù)據(jù)指標抓取,保障關(guān)鍵數(shù)據(jù)由信息系統(tǒng)自動生成、不可更改、便于追溯,武漢大學人民醫(yī)院依托醫(yī)院臨床和管理數(shù)據(jù)中心,構(gòu)建了三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺。

1 需求分析

三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺主要解決2022年版三甲評審標準第二部分154條監(jiān)測指標的抓取、展示、追溯與管理問題。該院成立數(shù)據(jù)管理組,對評審指標進行逐項解讀,明確每項指標的數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)定義、采集方式和采集路徑。三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)部分涉及到的部門有信息科、評審評價辦公室、質(zhì)控辦、醫(yī)務處、護理部、病案室、人事處、感控辦、科教處、財務處、藥學部等管理科室,以及麻醉科、急診科、病理科、檢驗科、重癥醫(yī)學科、呼吸科、腎病科、產(chǎn)科等臨床科室,涉及到醫(yī)院信息系統(tǒng)20余個。

經(jīng)解讀后,將三級醫(yī)院評審指標的數(shù)據(jù)采集方式歸為3類:目前醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建設完成的,采取信息系統(tǒng)直接抓取方式;信息系統(tǒng)建設不完善的,采取信息系統(tǒng)配合人工統(tǒng)計方式;尚無信息系統(tǒng)或主觀數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)無法抓取的,采取手工統(tǒng)計方式。三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺需綜合上述三種方式獲取的數(shù)據(jù)源,統(tǒng)一管理。

2 構(gòu)建三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺

2.1 平臺設計

評審數(shù)據(jù)平臺最底層是源數(shù)據(jù)系統(tǒng),從各類醫(yī)院業(yè)務應用中獲取數(shù)據(jù),主要分為醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)、管理業(yè)務系統(tǒng)和手工數(shù)據(jù)。在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)基礎上,進行數(shù)據(jù)抽取—轉(zhuǎn)換—加載(ETL:Extract-Transform-Load),統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準,形成MDR(Management Data Repository)管理數(shù)據(jù)中心。通過數(shù)據(jù)立方體(Cube)多維數(shù)據(jù)庫、指標體系梳理、維度梳理、數(shù)據(jù)倉分層進行邏輯建模、業(yè)務建模,形成三級評審指標集,最終通過報表、商業(yè)智能(Business Intelligence,BI)等形式應用于醫(yī)院管理過程。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

2.2 平臺功能

2.2.1 基礎配置 平臺可配置ICD-10分類維護、人力、科研、床位、檢驗等基礎信息維護,根據(jù)各省實施細則和醫(yī)院實際情況配置基礎信息。以腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的ICD-10分類維護為例,2020年版評審標準要求重點關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌,未明確指定ICD-10編碼范圍。平臺默認配置主要診斷ICD-10編碼為“C34、C16、C22、C18、C19、C20”的患者。經(jīng)院內(nèi)專家組解讀,由于醫(yī)院為省內(nèi)龍頭醫(yī)院,患者在下級醫(yī)院首診后來該院謀求惡性腫瘤術(shù)后放化療或惡性腫瘤后隨診治療,收治上轉(zhuǎn)患者較多,為規(guī)范此類患者的治療前TNM分期管理,該院另將主要診斷ICD-10為“Z08”“Z51”,其他診斷1為“C34、C16、C22、C18、C19、C20”的患者納入腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的ICD-10分類中。諸如此類情況均可在基礎配置中調(diào)整ICD-10編碼范圍,以滿足個性化需求。按照評審標準要求,疾病ICD-10編碼采用《疾病分類代碼國家臨床版 2.0》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號),手術(shù)編碼采用《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 2.0》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371 號),院內(nèi)編碼與上述編碼不一致時,組織專家進行討論。

2.2.2 數(shù)據(jù)標記 有些專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標多且復雜,無法完全從信息系統(tǒng)中抓取。例如,神經(jīng)專業(yè)癲癇與驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)涉及20項指標,因存在院外檢查或帶藥,病因?qū)W檢查完成率、藥物規(guī)范服用率、出院繼續(xù)抗癲癇藥物治療率等指標從系統(tǒng)直接抓取不準確;有些信息保存在非結(jié)構(gòu)化的病歷文檔中,信息手段無法抓取,例如,初始治療標準方案應用率、病因明確率。在系統(tǒng)數(shù)據(jù)不支持的情況下,三級醫(yī)院等級評審系統(tǒng)采用信息與人工相結(jié)合方式,通過信息化手段提取患者列表和相關(guān)信息,鏈接至電子病歷查看患者詳細信息。同時,將指標分子、分母列在標記項,主管醫(yī)師查看患者詳細信息后在標記項標注結(jié)果,最終將標記結(jié)果保存至三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺。

2.2.3 指標填報 部分主觀指標或定性指標采取直接網(wǎng)絡填報結(jié)果的方式,例如,血液凈化技術(shù)中治療室消毒合格率、透析用水生物污染檢驗合格率以及檢驗專業(yè)室內(nèi)質(zhì)控項目開展率、室間質(zhì)評項目參加率、室間質(zhì)評項目不合格率等指標。數(shù)據(jù)管理部門可選擇按月填報或按年填報。

2.2.4 數(shù)據(jù)分析與應用 管理部門可查看分管指標的具體數(shù)值及分子、分母的患者明細,并可查看本評審周期內(nèi)的數(shù)值變化趨勢,為管理決策提供參考。部分指標存在內(nèi)部邏輯關(guān)聯(lián),系統(tǒng)支持設置指標內(nèi)部關(guān)聯(lián)規(guī)則,數(shù)據(jù)不符合邏輯時可彈框提示。

2.2.5 指標安全管理 平臺提供數(shù)據(jù)指標安全管理體系,采用基于角色的權(quán)限管理,支持按照責任部門分配指標管理權(quán)限。

3 應用成效

3.1 發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢,提升統(tǒng)計工作效率

三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺建立在全院臨床和管理數(shù)據(jù)中心上,全院共用一套數(shù)據(jù)庫,解決不同院區(qū)、不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)同源問題。運用Cube技術(shù),集合了強大的數(shù)據(jù)計算能力和便捷性為一體,可以進行大數(shù)據(jù)的多維分析、交互分析、鉆取分析。以出院患者明細為例,平臺也可實現(xiàn)4年數(shù)據(jù)秒級查詢,使用傳統(tǒng)的病案管理系統(tǒng)查詢則需數(shù)分鐘。平臺也可實現(xiàn)不同維度的靈活鉆取,為數(shù)據(jù)核查提供支撐材料。三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺應用后,大幅度提高了統(tǒng)計人員的工作效率,將統(tǒng)計人員從繁瑣的數(shù)據(jù)整理、匯總工作中解脫出來,將精力集中于統(tǒng)一指標定義和數(shù)據(jù)分析應用。

3.2 靠數(shù)據(jù)說話,提升醫(yī)院精細化管理水平

三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺可作為管理部門進行質(zhì)量安全管理的抓手。以醫(yī)療安全指標為例,在平臺上線前,管理人員需從分散在各個部門的不同系統(tǒng)收集數(shù)據(jù),手工匯總、分析,再將質(zhì)控結(jié)果發(fā)送至臨床科室,整個流程需耗費一周。平臺上線后,管理人員和臨床科室均可一站式查看并分析指標結(jié)果,追溯醫(yī)療安全事件詳情,并可對負性事件進行預警。提升質(zhì)控管理時效的同時,實現(xiàn)了靠數(shù)據(jù)說話、用數(shù)據(jù)管理,管理過程更加精細、科學。

3.3 增加數(shù)據(jù)標記,減輕臨床數(shù)據(jù)收集負擔

神經(jīng)、腎病和一部分限制類重點技術(shù)質(zhì)控指標無法從信息系統(tǒng)中直接抓取數(shù)據(jù),重點技術(shù)信息監(jiān)管平臺對每一例國家限制類技術(shù)均需手工輸入病歷相關(guān)信息,既往需要臨床醫(yī)務人員逐個查閱病歷收集所需信息再錄入監(jiān)管平臺,該方式耗費大量精力,存在信息輸入不準確的問題。經(jīng)過調(diào)研和需求分析,在平臺中增加數(shù)據(jù)標記功能,采用系統(tǒng)與手工相結(jié)合方式,醫(yī)務人員只需根據(jù)臨床專業(yè)知識做出標記,數(shù)據(jù)提取、計算和展現(xiàn)均由系統(tǒng)完成,減輕了臨床人員數(shù)據(jù)收集工作量。該院已開展的重點醫(yī)療技術(shù)共304項分子、分母指標,其中大部分指標在三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺中完成數(shù)據(jù)的提取、標記或填報,有效減輕了評審準備過程中繁重的手工工作,信息化全自動的過程也使得評審數(shù)據(jù)更加準確可靠。

4 討論

《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)實施細則》指出,伴隨著醫(yī)療管理精細化程度的提高,傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要,利用信息化手段快速準確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件[5]。從三級醫(yī)院評審角度看,傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法存在指標不可及、不及時、不準確等問題。除了四年一次的三級醫(yī)院等級評審外,醫(yī)院高效運營和管理、以患者為中心建立新型醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學研究與發(fā)展等各方面,都對醫(yī)院管理提出了更為精細化的要求[6-7]。信息化是醫(yī)院精細化管理的關(guān)鍵[8],然而目前院內(nèi)的業(yè)務系統(tǒng)無法滿足上述管理決策的需求,因此強化信息化對醫(yī)療服務、醫(yī)療管理的支撐作用,形成一套科學的醫(yī)院決策支持體系,成為現(xiàn)代醫(yī)院管理重要的一環(huán)。三甲評審完成后,該院三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺可繼續(xù)作為醫(yī)院決策支持體系的重要工具,將等級醫(yī)院評審指標融入醫(yī)院日常管理過程,避免下次評審前的“兵荒馬亂”,也同時體現(xiàn)了評審評價工作堅持“以評促建,以評促改,評建并舉,重在內(nèi)涵”的宗旨。

三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺具有如下特點:一是具有獨立性,基于醫(yī)院管理和臨床數(shù)據(jù)中心,從物理上與業(yè)務系統(tǒng)徹底分離,數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計分析、決策支持等將不再對醫(yī)院業(yè)務流程產(chǎn)生負面影響;二是統(tǒng)一性,統(tǒng)一定義指標數(shù)據(jù)來源,解決不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)打架、不同指標邏輯不符的問題;三是可擴展性,針對數(shù)據(jù)流向進行周期劃分,針對不同周期拆分了不同功能,為后期因技術(shù)、業(yè)務等原因的升級奠定基礎。另外,評審數(shù)據(jù)平臺支持從系統(tǒng)生成各類質(zhì)量管理指標,是電子病歷評級四級至六級中信息利用角色醫(yī)療質(zhì)量控制項目的重要評價內(nèi)容。該院在等級醫(yī)院評審期間同步準備五級電子病歷評級,該平臺對五級電子病歷評級醫(yī)療質(zhì)量控制的材料準備與現(xiàn)場迎評發(fā)揮了重要作用。

該院三級醫(yī)院評審數(shù)據(jù)平臺也存在一些不足,因醫(yī)院數(shù)據(jù)中心尚未建設完善,少數(shù)系統(tǒng)未接入,該院采用將業(yè)務系統(tǒng)直接接入評審數(shù)據(jù)平臺,或者從相關(guān)業(yè)務系統(tǒng)查詢數(shù)據(jù)進行指標填報的方式。第二種方式無法在評審數(shù)據(jù)平臺中追溯指標明細,后續(xù)建設中需進一步完善。