殷 京,趙寶力,王紅東,于長(zhǎng)歲,白 罡,劉立永,池春麗,張新岳

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)指青少年脊柱單個(gè)或多節(jié)段在冠狀面或矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎,但無(wú)先天脊柱異常及并發(fā)癥的一種疾病[1]。該病屬于青少年臨床脊柱畸形較常見(jiàn)的原因,發(fā)病率為1%～4%,僅約10%的患兒需行外科手術(shù)矯正治療[2]。該病臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不平衡、肋骨和肩胛骨突出、胸壁畸形和腰部不對(duì)稱等[3];治法分為有創(chuàng)手術(shù)和無(wú)創(chuàng)保守治療,前者通常使用前路、后路或前后路聯(lián)合等手術(shù)方式,在保留脊柱椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段的前提下矯正側(cè)彎的脊柱節(jié)段畸形[4];保守治療通過(guò)石膏、支具外固定或中醫(yī)手法、牽引、功能鍛煉等方法阻止脊柱畸形進(jìn)展,并糾正脊柱側(cè)彎程度,避免后期手術(shù)治療。當(dāng)前多數(shù)AIS患兒未達(dá)到手術(shù)矯正標(biāo)準(zhǔn),脊柱側(cè)彎程度較輕者只能通過(guò)觀察癥狀是否加重,或佩戴較為沉重的支具進(jìn)行矯正。青少年時(shí)期佩戴沉重支具易造成患兒腰背部肌肉失用性萎縮,并對(duì)其易敏感的心理產(chǎn)生一定影響[5]。

《醫(yī)宗金鑒·幼兒雜病心法要訣》言:“龜背者,因嬰兒坐早,被客風(fēng)吹入脊膂,遂致傴僂曲折,背高如龜,往往為終身痼疾。”AIS屬中醫(yī)“小兒龜背病”范疇,病機(jī)在于患兒先天稟賦不足,肝腎虧虛,則骨失充盈,筋失濡養(yǎng),筋骨柔弱,后天失調(diào),風(fēng)、寒、濕邪侵入脊椎骨隙、筋膜,凝滯氣血,使其肌肉拘攣,發(fā)為小兒龜背病。筆者發(fā)現(xiàn),采用傳統(tǒng)中醫(yī)保守外治法在緩解AIS患兒腰背疼痛、減輕脊柱側(cè)彎程度等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[6]。由于缺乏正確理論指導(dǎo),當(dāng)前臨床所運(yùn)用脊柱保守治療偏重于手法治療,治療方案仍不系統(tǒng),會(huì)有后期療效不佳或病情復(fù)發(fā)的可能性[7]?！吨嗅t(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》指出中醫(yī)整脊療法在治療AIS 方面有顯著療效[8]。本研究基于中醫(yī)整脊學(xué)理論論述以理筋療法、正脊調(diào)曲、功能鍛煉為主治療AIS的療效機(jī)制及研究進(jìn)展,以期為臨床系統(tǒng)防治AIS提供新的思路和方法。

1 中醫(yī)整脊理論的特點(diǎn)及運(yùn)用

中醫(yī)對(duì)脊柱疾病的研究由來(lái)已久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體脊柱功能與形態(tài)特點(diǎn)已有一定描述,如《素問(wèn)·骨空論》指出“督脈生病治督脈,治在骨上,甚者在臍下?tīng)I(yíng)”,認(rèn)為督脈循行于脊柱,可通過(guò)糾正脊柱局部關(guān)節(jié)錯(cuò)位治療督脈病變。中醫(yī)整脊大師韋以宗教授根據(jù)近現(xiàn)代脊柱傷病診療理念與自身經(jīng)驗(yàn),匯總得出“理筋”“調(diào)曲”“練功”三大中醫(yī)整脊學(xué)治則。理筋療法包含手法、針灸、中藥熏蒸等治療方法,具有松解脊柱周?chē)募∪忭g帶、放松脊柱兩側(cè)失衡的肌肉筋膜、糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂錯(cuò)位等作用;牽引是臨床治療脊柱側(cè)彎的常用方法,配合矯形手術(shù)或正骨手法能有效改善AIS患兒的脊柱側(cè)彎程度[9-10]。調(diào)曲牽引可糾正患者脊柱椎曲異常,穩(wěn)定脊柱構(gòu)架,緩解脊旁肌肉痙攣。功能鍛煉可增強(qiáng)患者脊柱周?chē)∪饬α?維持脊柱整體的平衡,改善預(yù)后。傳統(tǒng)整脊療法以正骨調(diào)脊手法為基礎(chǔ),可有效治療脊柱及相關(guān)性疑難疾病。中醫(yī)整脊既富有傳統(tǒng)文化特色,也具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)的科學(xué)性,在治療脊柱及相關(guān)疾病具有顯著療效[11]。

2 中醫(yī)整脊理筋療法——正脊松筋

2.1 腰大肌理論 《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“腰脊者,身之大關(guān)節(jié)也”,指出腰椎為脊柱整體運(yùn)動(dòng)的核心。脊柱輪廓平行四邊形理論是中醫(yī)整脊學(xué)“一圓一說(shuō)兩論”的重要組成部分,該理論指出脊柱依靠以平行四邊形組合的四維結(jié)構(gòu)作為輪廓應(yīng)力,以彈性脊柱為中軸按平行四邊形數(shù)學(xué)法則和阻尼振動(dòng)規(guī)律,維持脊柱正常生理結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng),而腰大肌等附著于脊柱兩側(cè)的肌肉對(duì)于維持腰椎及脊柱整體的穩(wěn)定性十分重要[12]。附著在腰椎的腰大肌等肌群韌帶損傷導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定而造成脊柱側(cè)彎加重情況較多。因此,理筋作為與調(diào)曲原則相輔治療腰大肌病變與調(diào)節(jié)腰椎曲度的方法,體現(xiàn)了中醫(yī)整脊學(xué)“上病下治”的理念。腰大肌理論認(rèn)為,腰大肌等脊柱旁兩側(cè)肌肉是維持腰椎運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度的主要力量來(lái)源,故中醫(yī)整脊手法治療AIS脊柱側(cè)彎癥狀以調(diào)節(jié)腰大肌病變?yōu)槭滓繕?biāo)[13]。王秀光等[14]采用腰大肌康復(fù)療法治療AIS患兒56例,治療后所有患者Cobb 角度均減小,有效率達(dá)100%;李知行等[15]將80例AIS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,每組40例,治療組給予六維空間整脊法(重點(diǎn)調(diào)理脊旁病變兩側(cè)肌肉部位)治療,對(duì)照組給予佩戴支具治療,結(jié)果表明六維空間整脊法治療AIS有確切療效,能恢復(fù)兩側(cè)肌力平衡狀態(tài)以糾正脊柱側(cè)彎。

2.2 理筋手法 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“若脊筋隆起,骨縫必錯(cuò),則成佝僂之形。當(dāng)先揉筋,令其和軟;再按其骨,徐徐合縫,背膂始直。”臨床應(yīng)用理筋手法,如同運(yùn)用方劑一般,既要辨證施法,也要隨證加減,不宜拘泥于某一種手法。理筋手法是AIS治療中較為重要的正脊松筋方法,分為放松手法與正脊手法。其中,放松手法以按法、揉法、拿法、?法等為主,初始操作時(shí)配合放松脊旁肌肉,著重于放松雙側(cè)腰大肌及側(cè)彎凹側(cè)肌肉。治療AIS患兒可使用捏脊療法,操作時(shí)以拇指與食指沿脊柱兩旁自腰骶開(kāi)始輕輕捏拿皮膚和肌肉,捏脊、松筋,遇側(cè)彎角度較明顯之處可輕提脊旁肌肉,可偶見(jiàn)脊間小關(guān)節(jié)彈響。放松手法能初步恢復(fù)脊旁兩側(cè)肌肉力量平衡,松解粘連,整復(fù)錯(cuò)位,為后續(xù)手法準(zhǔn)備。正脊手法以脊柱旋轉(zhuǎn)手法為主,由于青少年骨質(zhì)嬌嫩,施術(shù)時(shí)不推薦采用胸腰旋轉(zhuǎn)法及提胸過(guò)伸法,而是以腰椎旋轉(zhuǎn)法、腰骶側(cè)扳法為主,以復(fù)位、糾正椎體和骨盆的旋轉(zhuǎn)、改善側(cè)彎為目的,注意手法輕柔,避免強(qiáng)扳造成不良后果。林建南[16]以中醫(yī)整脊手法配合牽引及功能鍛煉治療AIS 患者約1個(gè)月后發(fā)現(xiàn),該法可改善患者前后側(cè)彎角度,降低疼痛評(píng)分,療效明顯優(yōu)于單純牽引聯(lián)合功能鍛煉。

2.3 針灸療法 中醫(yī)整脊理筋療法除應(yīng)用理筋手法外,可配合使用針刺及艾灸等外治法。針刺可通過(guò)刺激穴位,激發(fā)體內(nèi)的經(jīng)脈和臟腑系統(tǒng),加快臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。針刺配合艾灸能促使大腦皮層對(duì)病變脊柱產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)。研究表明,采用電針聯(lián)合整脊療法治療AIS患者,可調(diào)節(jié)血流灌注,改善缺血缺氧,解除肌肉痙攣和疲勞,提高凸側(cè)椎旁肌的收縮力,增強(qiáng)凹側(cè)椎旁肌伸展性[17]。采用正脊調(diào)曲法聯(lián)合針灸治療AIS患者,于雙側(cè)腎俞、脾俞及足三里穴行灸法,以補(bǔ)益脾腎、增強(qiáng)原動(dòng)力,于脊柱側(cè)彎較明顯凹側(cè)處腧穴行捻轉(zhuǎn)針刺補(bǔ)法,凸側(cè)處腧穴行捻轉(zhuǎn)瀉法,以調(diào)理臟腑正氣,輔助恢復(fù)脊柱兩側(cè)肌力平衡狀態(tài),收效良好[18]。

2.4 內(nèi)外用藥 中醫(yī)整脊學(xué)對(duì)脊柱勞損疾病的辨證論治從整體觀念出發(fā),認(rèn)為全身氣血臟腑的寒熱虛實(shí)均可導(dǎo)致脊柱病變。中醫(yī)整脊理筋療法推薦使用對(duì)證方藥內(nèi)服或外用治療疾病。明·張介賓言:“久腰痛者,腎必虛?！盇IS 多因青少年先天肝腎不足,氣血虧虛,加之后天失調(diào),外寒侵襲傷及陽(yáng)氣,導(dǎo)致筋骨失和錯(cuò)位,脊柱發(fā)生側(cè)彎、畸形。中醫(yī)治以補(bǔ)腎強(qiáng)筋、溫腎助陽(yáng)、溫補(bǔ)脾腎為主。腎氣不足者,平素神疲乏力,氣短易累,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱,治以補(bǔ)骨脂丸加減;腎陽(yáng)虧虛者,久坐后腰隱痛,腰部肌肉酸軟無(wú)力,四肢畏冷喜暖,舌淡,脈沉,治以右歸丸加減;脾腎陽(yáng)虛者,久坐后腰部隱隱作痛,酸軟無(wú)力,肢冷喜暖,納差,倦怠懶言,大便稀溏,舌淡紅、胖大,脈沉細(xì),治以右歸丸合附子理中丸加減[7,12]。外治法采用膏摩藥?kù)佟⒅兴幯吹?重在改善側(cè)彎脊柱凹側(cè)皮膚肌肉萎縮,加快藥物滲透,并促進(jìn)肌肉恢復(fù),減輕腰背部不適癥狀。中草藥口服或外用相配合的方法也屬于中醫(yī)整脊理筋療法的重要組成部分,以整體觀念、辨證論治為治則,可以調(diào)整全身氣血及臟腑功能,改善筋骨、脊柱病變。

3 中醫(yī)整脊調(diào)曲牽引——調(diào)脊穩(wěn)筋

3.1 椎曲論 新生兒脊椎沒(méi)有明顯曲度,幼兒在抬頭時(shí)頸部韌帶及肌肉為維持身體的平衡,牽拉頸椎逐漸前凸形成頸椎曲度;在直立行走時(shí),受脊柱輪廓平行四邊形應(yīng)力的影響,腰椎在腰大肌等軟組織牽拉狀態(tài)下形成腰椎曲度[19]。正常脊柱冠狀面呈直線形,矢狀面示頸椎曲度與腰椎曲度向前、胸椎曲度和骶椎曲度向后,組成脊柱4個(gè)正常生理曲度。脊柱正常曲度是維持脊旁肌肉軟組織力量平衡的關(guān)鍵,也是維持脊柱相關(guān)組織正常功能運(yùn)動(dòng)的需要[12]。中醫(yī)整脊學(xué)椎曲論認(rèn)為,雙側(cè)腰大肌與豎脊肌的失衡狀態(tài)易引發(fā)腰椎曲度紊亂,具體表現(xiàn)為當(dāng)腰椎某節(jié)段脊柱曲度縮小,附著于腰椎椎體間的肌肉應(yīng)力相應(yīng)減小,而相鄰脊柱節(jié)段會(huì)因?yàn)榇鷥敹棺刁w間曲度增大,以該脊柱節(jié)段為附著點(diǎn)的肌肉受力也會(huì)增大,脊柱可向受力較大的一側(cè)傾斜,且在肌肉牽拉狀態(tài)下易出現(xiàn)酸痛不適感[20]。脊柱椎曲紊亂導(dǎo)致整體動(dòng)靜狀態(tài)下的力學(xué)平衡失調(diào),受力小的肌肉可發(fā)生失用性攣縮,發(fā)生局部粘連,受力大的肌肉可發(fā)生痙攣或局部撕裂,引發(fā)脊柱周?chē)浗M織疼痛[21]。脊椎曲度改變與脊柱側(cè)彎程度互相影響,AIS患兒在幼兒時(shí)期坐姿不良或久坐,導(dǎo)致腰椎曲度變直或加大,易引起側(cè)彎脊旁兩側(cè)肌肉失衡程度進(jìn)一步加重。因此,中醫(yī)整脊治療AIS主要以調(diào)整椎曲、糾正脊柱力學(xué)平衡為主。韋以宗教授在充分借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科特色牽引療法基礎(chǔ)上,首創(chuàng)中醫(yī)整脊科正脊調(diào)曲法,包含一維至四維調(diào)曲系統(tǒng)牽引治療,即在患者特殊體位下行脊柱牽引治療,通過(guò)牽引調(diào)節(jié)腰椎曲度以恢復(fù)脊柱整體對(duì)線及對(duì)軸狀態(tài)[22]。研究表明,以椎曲論為指導(dǎo),采用水針配合中醫(yī)整脊療法治療腰椎間盤(pán)突出癥,可有效減輕患者局部疼痛,恢復(fù)日常肢體功能[23]。

3.2 腰椎四維牽引 腰椎四維牽引體現(xiàn)中醫(yī)整脊學(xué)“上病下治”的理念,目的是調(diào)動(dòng)腰大肌等附著于腰椎部位的肌肉調(diào)整腰椎曲度,進(jìn)而穩(wěn)定并恢復(fù)頸胸椎曲度。根據(jù)脊柱運(yùn)動(dòng)力學(xué)的生理解剖結(jié)構(gòu),腰椎四維牽引既能充分調(diào)動(dòng)腰背部?jī)蓚?cè)豎脊肌,也能加強(qiáng)椎體前緣的腰大肌力量,進(jìn)而有效糾正椎曲異常改變。研究表明,四維牽引法能夠調(diào)整椎曲及側(cè)凸,調(diào)動(dòng)腰大肌對(duì)腰曲的作用力[24]。臨床使用“四維整脊治療儀”行四維調(diào)曲牽引法治療AIS,既能充分松解腰背部緊張豎脊肌,也能調(diào)動(dòng)椎體前緣的腰大肌軸心作用力,先調(diào)腰曲,再調(diào)胸椎曲度,最后調(diào)整頸曲,通過(guò)糾正變異椎曲以改善脊柱側(cè)彎癥狀,這體現(xiàn)了上病下治的治療原則[25]。王旭等[26]采用四維牽引法配合理筋整脊手法治療AIS患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),該法可減小脊柱側(cè)彎Cobb角,提高臨床有效率,且療效優(yōu)于傳統(tǒng)床邊牽引。

3.3 腰椎三維牽引 腰椎三維牽引是以仰臥位下肢懸吊牽引為主的治療方式,區(qū)別于腰椎四維牽引的俯臥位下肢懸吊牽引[27]。腰椎三維牽引是通過(guò)對(duì)患者腰骶關(guān)節(jié)部位進(jìn)行被動(dòng)屈曲,增加椎間隙之間負(fù)壓值,擴(kuò)大椎間隙,并通過(guò)自身重力與牽拉力的作用糾正腰骶與骨盆位置異常等病理性改變的,主要用于治療存在腰骶關(guān)節(jié)紊亂腰骶角加大、腰椎曲度加大等癥狀的AIS患者。有學(xué)者提出“先松筋、后整脊”理念,治療AIS時(shí)先用理筋手法放松患者脊柱兩側(cè)軟組織,再采用腰椎三維牽引法對(duì)椎體兩側(cè)縱向牽拉,以增寬椎間隙,松解部分粘連的軟組織,減輕軟組織無(wú)菌性炎癥及神經(jīng)卡壓,復(fù)位紊亂椎體及錯(cuò)位小關(guān)節(jié),糾正脊柱側(cè)彎形態(tài)[28]。

4 中醫(yī)整脊功能鍛煉——強(qiáng)脊固筋

功能鍛煉屬于中醫(yī)導(dǎo)引療法的范疇,據(jù)馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》顯示,傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉著重于頸、腰、背的訓(xùn)練,以脊柱屈曲、過(guò)伸、側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等為主要運(yùn)動(dòng)方式。功能鍛煉是防治脊柱疾病的主要方法,也是中醫(yī)整脊理筋、調(diào)曲、練功三大治法的重要組成部分,具有穩(wěn)定并加強(qiáng)AIS 患者脊柱兩側(cè)肌肉力量、減輕脊柱側(cè)彎程度的作用。AIS康復(fù)功能鍛煉分為單一動(dòng)作及系統(tǒng)功能鍛煉,其中單一動(dòng)作包括抱膝滾床、平板支撐、單杠懸吊等常見(jiàn)腰背部肌肉力量鍛煉方法,系統(tǒng)功能鍛煉分為頸、胸、腰椎3個(gè)部分的鍛煉。基于《韋以宗健脊強(qiáng)身十八式》指導(dǎo)AIS患兒行功能鍛煉,采用腰椎的剪步轉(zhuǎn)盆式、前弓后箭式鍛煉,可加強(qiáng)內(nèi)收肌、腰大肌的功能,同時(shí)有助于恢復(fù)腰部屈伸肌力平衡,糾正側(cè)彎脊柱,增強(qiáng)腰大肌力量,避免脊柱側(cè)彎癥狀復(fù)發(fā)或加重[11,28]。

5 小結(jié)

中醫(yī)整脊學(xué)從脊柱功能解剖學(xué)進(jìn)化論、整體觀出發(fā),認(rèn)為人體矢狀面脊柱椎曲力線是依據(jù)牛頓第三定律,并按照脊柱輪廓應(yīng)力平行四邊形定律規(guī)劃分布力線[29]。人體脊柱的生理曲度變化與側(cè)彎程度互為影響,符合中醫(yī)整脊學(xué)脊柱輪廓應(yīng)力平行四邊形原理與椎曲論規(guī)律。以中醫(yī)整脊學(xué)理論為指導(dǎo),遵循調(diào)脊理筋、調(diào)曲牽引、功能鍛煉的原則,聯(lián)合運(yùn)用正脊調(diào)曲、針灸推拿、內(nèi)外用藥、功能鍛煉等治法,可為保守治療AIS提供新的思路。