梁 俊,豐 芬,陳瑞雪,陳 欣,羅 睿,吳 節(jié)

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川成都 611137;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川成都 610072)

腦卒中屬于我國常見且易引起較多嚴重并發(fā)癥及后遺癥的腦血管意外,是因腦血管結(jié)構(gòu)突然破裂或阻塞導致大腦局部暫時性的血液循環(huán)障礙,進而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病,可分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中,臨床癥狀主要為意識障礙、肢體偏癱、昏迷失語等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。本病特點為高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率及高死亡率,據(jù)《中國卒中報告2019(中文版)(1)》顯示,2018年中國腦血管病的死亡率為149.49/10萬,腦血管病是我國居民的第3位死亡原因[1]。腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中后出現(xiàn)并且持續(xù)6個月仍存在的認知功能損害,多表現(xiàn)為定向力、感物知覺、記憶力、注意力和執(zhí)行力的損傷[2]。一項關(guān)于缺血性腦卒中患者認知功能損害與發(fā)病率的多中心研究發(fā)現(xiàn),在急性卒中事件發(fā)生后2～6個月,有將近44%的患者會出現(xiàn)整體認知功能受損,30%～35%的患者有各種不同功能的單個認知領(lǐng)域受損表現(xiàn),包括注意力、記憶、語言、知覺運動、執(zhí)行推理能力等[3]。PSCI不僅嚴重影響患者的生活自理能力,而且會導致腦卒中后病死率升高[4]。研究表明,在腦卒中引起的所有損害中,認知障礙對患者整體的康復進度起到非常重要的作用[5]。

PSCI的發(fā)病機制目前仍在探索中,西醫(yī)認為可能與大腦血管損害、腦神經(jīng)退化、腦部炎性反應(yīng)及遺傳相關(guān)。研究認為,腦卒中后血壓升高,導致腦血流灌注調(diào)節(jié)能力受損、血流量下降,引起腦組織缺血、缺氧,而與認知、智力、記憶有關(guān)的神經(jīng)細胞對缺血比較敏感,從而引發(fā)了認知障礙等一系列癥狀[6-7]。中醫(yī)認為,腦為“元神之府”“精髓之?！?腎主骨、生髓,PSCI病位在腦,病性多以腎虛為本,痰濁、瘀血痹阻腦絡(luò)為標。針刺療法為臨床治療腦卒中后腦認知功能障礙的有效傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一,臨床療效確切。該文就近年來針刺療法治療腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)臨床及病理機制研究進行綜述。

1 針刺療法治療PSCI的研究進展

腦卒中是世界衛(wèi)生組織(WHO)向全球推薦適合采用針灸療法治療的43個病種之一。針灸療法具有簡便、經(jīng)濟、易操作、無不良反應(yīng)等綜合優(yōu)勢,其治療方法多樣,包括毫針針刺法、電針療法、艾灸療法、針灸結(jié)合法、針藥結(jié)合法、穴位埋線療法、穴位貼敷療法、耳穴壓丸療法等。針刺療法作為中醫(yī)特色療法,現(xiàn)已成為中醫(yī)康復系統(tǒng)的重要治療手段。針刺治療PSCI以標本兼顧、扶正祛邪為原則,選穴以頭部穴為主,通常選用督脈穴及特定穴中的交會穴,多選用百會、四神聰、神庭、太溪等,可通過改善腦膽堿能系統(tǒng)損傷、調(diào)節(jié)單胺類腦神經(jīng)遞質(zhì)含量、調(diào)節(jié)腦自由基平衡、調(diào)節(jié)炎癥因子釋放水平等途徑改善PSCI患者的認知功能。

1.1 單純針刺療法

(1)頭針療法 頭針療法是依據(jù)大腦皮層不同區(qū)域功能定位在頭皮的投影,選取相應(yīng)的頭部腧穴進行治療的一種方法。此療法有利于促進腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,改善大腦皮層的血液循環(huán),同時可增加病灶局部腦血流量,建立腦側(cè)支循環(huán),從而促進認知功能的恢復[8]。李蘭辰等[9]采用頭穴針刺療法結(jié)合尼莫地平治療PSCI,結(jié)果顯示該療法能有效緩解患者臨床癥狀,改善認知障礙,提高臨床療效。宋晶[10]觀察針刺四神聰對腦梗死患者睡眠及認知功能的影響,發(fā)現(xiàn)針刺四神聰對改善患者視空間、執(zhí)行能力、記憶力、注意力和計算力療效顯著,其機制可能是通過調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu),縮短N1期睡眠時間,延長N3期睡眠時間,從而改善患者記憶力、注意力和計算力的。

(2)體針療法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐?！比梭w精神、情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)為五臟精氣,體針能全面調(diào)節(jié)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能,使患者五臟精氣充沛,神清意明,從而認知能力得到改善。張任等[11]選用醒腦開竅針法治療非癡呆性血管認知障礙,發(fā)現(xiàn)治療后患者蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及日常生活能力量表(ADL)評分較治療前得到明顯改善,血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)及其mRNA 均升高,淀粉蛋白前β位分解酶1(BACE1)及其 mRNA 均降低,提示 CGRP、BACE1是參與醒腦開竅針法作用的有效因子。沈志強等[12]采用通督調(diào)神針刺法治療血管性輕度認知障礙(VMCI)患者,發(fā)現(xiàn)該療法可改善患者認知能力,其作用機制可能與降低胱抑素C(CysC)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平有關(guān)。劉爽等[13]采用“益智開竅”針法治療PSCI患者,發(fā)現(xiàn)治療后患者簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、MoCA 評分和日常生活活動能力指數(shù)(BI)、腦動脈血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)較治療前升高,血管阻力指數(shù)(RI)較治療前降低,提示該療法可明顯提高患者認知功能及日常生活活動能力,同時可改善患者腦血流動力學指標。

(3)眼針療法 眼針治療PSCI多選用腎區(qū)、肝區(qū)、心區(qū)及脾區(qū),該療法能夠下調(diào)腦組織AQP4蛋白,降低局部炎性反應(yīng),促進神經(jīng)元修復,減少神經(jīng)細胞凋亡,發(fā)揮腦保護而減輕腦損傷的作用[14]。滕新等[15]在常規(guī)治療和認知康復訓練基礎(chǔ)上加用眼針治療,經(jīng)過4周治療后,患者的認知功能、注意力、視運動組織、思維運作等均得到改善。侯燕等[16]采用眼針結(jié)合益智湯的綜合方案治療PSCI患者,發(fā)現(xiàn)該方案可以改善急性缺血性腦卒中患者的機體狀態(tài)、認知功能,提高其生活質(zhì)量。

1.2 電針療法 電針療法是指醫(yī)生通過在針柄上連續(xù)施加不同頻率及波型的微小脈沖電流來刺激穴位,從而達到治療疾病的目的。電針療法治療PSCI可選百會、神庭、四神聰?shù)?波形選用連續(xù)波,刺激強度以患者耐受為度,該療法具有刺激性強、刺激持久、數(shù)據(jù)客觀量化、參數(shù)可調(diào)、重復性強等特點。姜媛媛[17]采用電針四神聰觀察PSCI患者的夜間睡眠情況、日間嗜睡嚴重程度及認知功能,發(fā)現(xiàn)電針四神聰治療腦卒中后頑固性失眠療效顯著,能提高患者睡眠質(zhì)量,縮短患者睡眠潛伏期、延長總睡眠時間,提高睡眠效率,且能明顯改善患者命名能力、注意力和計算力、延遲回憶和定向力。周俊英等[18]采用常規(guī)西藥+認知功能訓練+電針百會、神庭治療PSCI,患者MoCA、MMSE、功能獨立性評定量表(FIM)評分均較治療前提高,且優(yōu)于常規(guī)西藥+認知功能訓練組,同時發(fā)現(xiàn)患者血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均明顯降低,表明電針百會、神庭可以明顯改善PSCI患者的認知功能,抑制炎性反應(yīng)。電針療法能夠促進突觸的結(jié)構(gòu)與功能的修復與重建,從而保護損傷神經(jīng)元,促進神經(jīng)細胞的恢復,這一發(fā)現(xiàn)為電針療法治療卒中后認知功能障礙提供了理論依據(jù)[19]。

1.3 針刺療法聯(lián)合其他療法

(1)針藥結(jié)合法 針藥結(jié)合是臨床常用的綜合治療方案,能發(fā)揮針刺和中藥的雙重治療作用,起到“一加一大于二”的效果。向憲文[20]采用地黃飲子聯(lián)合補腎祛痰開竅針刺法治療腦梗死后輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)患者,發(fā)現(xiàn)該法可降低血脂、血液黏稠度,改善血液循環(huán)及認知功能。蔡雁飛等[21]在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上增用黃連溫膽湯加減及針刺療法治療痰熱腑實型腦卒中恢復期患者,觀察發(fā)現(xiàn)該法能顯著改善患者睡眠質(zhì)量及認知功能。

(2)針刺療法聯(lián)合認知康復訓練 目前,認知功能障礙患者更適合且更被推崇的療法為非藥物治療法,如適當?shù)捏w育鍛煉、生活方式與行為干預、認知訓練等。研究表明,認知康復訓練可以提高PSCI患者MMSE量表、MoCA 量表評分等,改善其認知和運動功能[22]。姚娟娟等[23]采用針刺法結(jié)合認知康復訓練對PSCI患者進行治療,結(jié)果顯示該法較單純認知康復訓練更有助于改善患者的認知功能。

2 針刺療法治療PSCI的機制探討

2.1 針刺療法對中樞的作用機制

(1)改善腦膽堿能系統(tǒng)損傷 認知障礙與大腦膽堿能系統(tǒng)受損傷情況密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),針刺血管性癡呆(vascular dementia,VD)大鼠的百會、大椎、人中,可直接改善VD 大鼠認知行為的測試表現(xiàn),降低大鼠血清和海馬中的海馬內(nèi)乙酰膽堿酯酶(AchE)含量,從而提高VD 大鼠的學習與記憶能力[24]。

(2)調(diào)節(jié)單胺類腦神經(jīng)遞質(zhì)含量 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少會影響神經(jīng)信息的正常傳遞,從而破壞學習記憶過程,導致智力障礙。研究表明,去甲腎上腺素(NE)可能與受損記憶系統(tǒng)的修復和鞏固功能直接相關(guān),多巴胺(DA)則可有效提高神經(jīng)元突觸的可塑性,并間接地影響記憶能力,5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)可使學習能力處于簡單易化的狀態(tài)[25-26]。電針VD 小鼠“百會”“大椎”及雙側(cè)“足三里”“膈俞”,可促使小鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量升高,改善其學習及記憶能力,表明電針療法能在短期內(nèi)有效促進腦缺血后體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì),恢復正常代謝紊亂,進而改善腦缺血再灌注所致的認知障礙[27]。

2.2 針刺療法的外周作用機制

(1)調(diào)節(jié)腦自由基平衡 研究發(fā)現(xiàn),在腦缺血嚴重及出現(xiàn)再灌注時,患者腦內(nèi)的自由基濃度平衡被破壞,導致其體內(nèi)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物含量急劇升高,清除這種有害自由基的特異性酶——超氧化物歧化酶(SOD)會大幅減少,過量的自由基會損害大腦皮層神經(jīng)細胞,導致學習記憶障礙[28]。孫彥輝等[29]發(fā)現(xiàn)針刺足三里(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、百會、大椎,可以明顯改善VD 小鼠行為能力水平,提高其海馬組織中SOD 活性,降低丙二醛(MDA)、一氧化氮合酶(NOS)含量,且造模第3日的治療效果較治療當天的效果更加明顯,表明針刺療法可明顯改善VD 小鼠的學習記憶能力。

(2)調(diào)節(jié)炎癥因子釋放水平 研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生腦缺血性損傷后,腦內(nèi)細胞的炎性反應(yīng)會導致腦神經(jīng)發(fā)生慢性損傷,腦缺血時釋放的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β等還可以進一步損傷腦神經(jīng)元,導致學習記憶障礙[30]。馮琪等[31]發(fā)現(xiàn)電針血管性認知障礙大鼠“百會”“足三里”,可降低其大腦皮層中TNF-α、IL-6和IL-1β的含量,提高其學習記憶能力。

3 討論

與其他因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的認知功能障礙相比,PSCI的最大特點在于其可防可治。針刺治療PSCI有一定療效,可改善患者認知功能,延緩病情進一步惡化,提高患者生活質(zhì)量,值得在臨床大范圍推廣。針刺療法也存在一定不足:①針刺療法種類較為復雜而繁多,取穴配伍及針刺操作方法多樣,缺乏全面及統(tǒng)一的療效量化標準,導致對患者治療效果的可比性和重復性差,難以橫向比較。在今后的研究中,應(yīng)該探討并制訂出統(tǒng)一且可行的治療方案,明確療效量化標準。②多數(shù)研究未設(shè)置臨床隨訪期,或隨訪期時間較短,因此難以系統(tǒng)評估針刺療法的遠期療效,也無法證實針刺療法是否能起到延緩PSCI患者病情進展的作用。今后研究應(yīng)合理設(shè)置隨訪期,由此來評價針刺療法的遠期療效。③認知功能評定缺乏全面性及客觀性。目前,常用的MMSE、MoCA 等量表評分法容易受患者主觀因素的影響,使結(jié)果缺少客觀性。因此,在今后的臨床研究中,建議使用更為先進的方式,如采用事件相關(guān)電位中的P300作為臨床診斷治療、評估預測指標等。④所納入的臨床研究對象僅為單中心、小樣本資料。在今后進行大樣本、多中心的隨機對照試驗,將有助于針刺療法的推廣及應(yīng)用。