宋子林,王好杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南 250355;2.山東省濰坊市中醫(yī)院,山東濰坊 261041)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是一種繼發(fā)于糖尿病的腎功能損害,其發(fā)生與長(zhǎng)期高血糖所致的糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、脂代謝紊亂等因素有關(guān),基本病理改變?yōu)槟I小球基底膜增厚、腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增多、腎臟血管玻璃樣變性等,最終導(dǎo)致腎小球硬化,甚至腎功能衰竭。早期治療及控制血糖、血壓、血脂,可有效阻止DN 的病情進(jìn)展,防止其惡化。中醫(yī)藥可以通過多環(huán)節(jié)的干預(yù)作用提高DN 的防治水平,延緩病程,并在理論與實(shí)踐的過程中取得了一定進(jìn)展,現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 治則治法

1.1 從“本虛標(biāo)實(shí)”出發(fā) 《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”DN 病位在肺、胃、腎,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,涉及氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛,尤以氣陰兩虛為主,可分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虛4種證型[2]。余江毅認(rèn)為,該病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛是指消渴日久,耗氣傷陰而致氣陰兩虛,漸致陰陽(yáng)俱虛,亦是導(dǎo)致DN 腎小球硬化的病理基礎(chǔ);標(biāo)實(shí)是指濕、濁、痰、瘀諸邪蘊(yùn)結(jié)于腎,其中濕、濁、瘀、痰是導(dǎo)致DN 腎小球硬化的重要因素[3-4]。余江毅主張以益氣養(yǎng)陰、清利活血為總綱治療DN,提出分期論治,即早期治以滋陰清熱,方用玉女煎加減;中期治以益氣養(yǎng)陰,方用六味地黃丸合生脈散加減;晚期治以健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)利水,方用濟(jì)生腎氣丸合五苓散加減[3-4]。阮澤瓊[5]認(rèn)為,本虛是消渴日久,耗氣傷陰,引起氣陰兩虛,進(jìn)而五臟虧虛,特別是肝、脾、腎的虧虛;標(biāo)實(shí)是諸邪蘊(yùn)結(jié)于腎。其采用中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療肝腎陰虛、氣虛血瘀型早期DN,以補(bǔ)氣、通絡(luò)、活血為治法,取得了良好療效。仝小林等[6]認(rèn)為,DN 的核心病機(jī)是氣陰兩虛、腎氣虧損、腎絡(luò)瘀阻,其主要治則是益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎活血,以黃芪建中湯為主方。趙慶等[7]認(rèn)為DN 的病機(jī)核心是脾腎陽(yáng)虛、津液輸布障礙,臨床治療該病須以健運(yùn)中土、補(bǔ)坎中真陽(yáng)為主,兼活血化瘀、利水祛濕相結(jié)合。閻曉萍認(rèn)為,DN 的重要病機(jī)是脾失散精、濁毒損腎,治療該病可以運(yùn)用芪苡異功湯、補(bǔ)脾益腎湯加減等補(bǔ)脾運(yùn)精,理氣化濁[8]。

1.2 從“微型癥瘕”學(xué)說出發(fā) 呂仁和提出DN“微型癥瘕”學(xué)說,認(rèn)為DN 是由消渴遷延不愈,傷陰耗氣,痰、郁、熱、瘀互相膠結(jié),積聚于腎之絡(luò)脈,形成微小且體表難以觸及的微型癥瘕導(dǎo)致的[9]。DN 的病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、毛細(xì)血管基底膜增厚及腎小球硬化,與中醫(yī)“積聚”“癥瘕”的形成相似。DN Ⅰ～Ⅱ期,基底膜增厚,系膜增生,腎臟增大、增重,但病變輕且可逆,與“瘕者假也,假物成形”(《證治準(zhǔn)繩·女科》)相似;DN Ⅲ～Ⅴ期,彌漫性腎小球硬化,與“塊盤牢不移動(dòng)者,是癥也”(《諸病源候論》)一致。治療上,諸多學(xué)者以益氣養(yǎng)陰、散結(jié)消癥為要[9-10]。趙進(jìn)喜等基于“微型癥瘕”學(xué)說,提出“上下同治、內(nèi)外同治、前后同治”的“三維護(hù)腎”治療思路,強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,分期辨證;標(biāo)本兼治,邪正兩顧;重視臟腑氣化與調(diào)理氣機(jī)升降出入,著眼于延緩DN 病程進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量[10-11]。

1.3 從“以風(fēng)論治”出發(fā) 《素問·風(fēng)論》曰:“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面痝然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在頤上,其色黑。”《素問·奇病論》曰:“有病痝然如有水狀,切其脈大緊,身無(wú)痛者,形不瘦,不能食,食少,名為何病? 岐伯曰,病生在腎,名為腎風(fēng)?！壁w進(jìn)喜團(tuán)隊(duì)在呂仁和“微型癥瘕”學(xué)說的基礎(chǔ)上提出“風(fēng)邪伏絡(luò)”,認(rèn)為DN 的病機(jī)關(guān)鍵是久病入絡(luò),風(fēng)邪伏絡(luò),絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng),并與熱、痰、濕、濁、毒、瘀等互相膠結(jié),使腎體受損,腎用失司[12]。治療時(shí)要重視針對(duì)腎絡(luò)“微型癥瘕”治療的基礎(chǔ)上,重視針對(duì)“腎絡(luò)伏風(fēng)”的治療,以疏風(fēng)通絡(luò)為治法,加用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥[12-13]。張建平治療早期DN 善從風(fēng)竄腎絡(luò)、氣虛失攝入手,巧用蟲類藥,方以自擬搜風(fēng)攝白湯加減,取效良好[14]。葉景華認(rèn)為,該病遷延日久,勢(shì)必耗傷腎氣,氣虛不能固攝,故臨床可見患者出現(xiàn)蛋白尿等,繼而傷及腎陰、腎陽(yáng);其病情變化較快,符合“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn),以益腎清利、活血祛風(fēng)為法,可取得較好療效,尤其適用于具有長(zhǎng)期蛋白尿情況的患者[15]。

1.4 從“以絡(luò)論治”出發(fā) 清·葉天士最早提出“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案》)。吳以嶺等[16-17]在此基礎(chǔ)上提出“脈絡(luò)學(xué)說”理論體系,其核心理論為“營(yíng)衛(wèi)承制調(diào)平”,核心病機(jī)為微血管損傷,故根據(jù)DN 及其微血管并發(fā)癥分類給予流氣暢絡(luò)、化瘀通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、榮養(yǎng)脈絡(luò)、解毒通絡(luò)藥。曹式麗認(rèn)為,DN 的病機(jī)是邪氣犯絡(luò)或絡(luò)脈虧虛導(dǎo)致腎絡(luò)氣機(jī)瘀滯、血行不暢,絡(luò)脈不通,進(jìn)而腎失其能,在治療時(shí),可采用辛通暢絡(luò)、化痰散瘀通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)及補(bǔ)虛通絡(luò)法等通絡(luò)治法[18]。黃一珊等[19]總結(jié)DN 的“絡(luò)脹”“絡(luò)痹”“絡(luò)積”病機(jī),提出從“腎絡(luò)三態(tài)”治療DN,即早期為絡(luò)脹,予以滋陰泄熱;中期為絡(luò)痹,予以益氣養(yǎng)陰,通絡(luò)開痹;晚期為絡(luò)積,予以補(bǔ)腎化積,佐以化痰逐瘀,解毒散結(jié)。范增慧等[20]從絡(luò)脈學(xué)說分析DN 的病機(jī)為腎虛絡(luò)瘀、毒損腎絡(luò),以活血通絡(luò)、解毒益腎為基本治法,應(yīng)用通絡(luò)益腎方治療,可以減少患者尿蛋白排出量,改善其腎功能。趙玉庸認(rèn)為,“腎絡(luò)瘀阻”是DN 的基本病機(jī),提倡以疏通腎絡(luò)為治則,以益氣活血通絡(luò)為主要治法[21-22]。李建民提出,DN 的核心病機(jī)為腎絡(luò)瘀痹,并以此創(chuàng)立通絡(luò)保腎復(fù)方,臨床收效良好,可減少尿蛋白、尿中紅細(xì)胞排出量,改善腎功能,減緩疾病進(jìn)程[23]。

1.5 從“以玄府論治”出發(fā) “玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·水熱穴論》言:“所謂玄府者,汗空也?！薄靶庇袕V義和狹義之分,狹義者是指“汗空”(即汗孔),廣義者多指廣泛分布于人體組織器官中的微細(xì)結(jié)構(gòu)或網(wǎng)絡(luò)通道。玄府與血脈、三焦、腠理相通相連,使機(jī)體臟腑組織相互貫通,為氣、血、津液流通的道路。腎小球?yàn)V過膜在結(jié)構(gòu)和功能上與玄府有較高的相似性,故臨床有“腎玄府”之說。玄府理論為DN 的臨床治療提供新的突破口,治療時(shí)可以辛散開通、宣氣行液為原則。張茂平指出DN 的臨床表現(xiàn)如血瘀、水腫等皆屬陰邪,當(dāng)以溫藥治之,辛溫助陽(yáng),化氣行水,推動(dòng)陰精的輸布,并提出“開玄通絡(luò)不離溫與辛”的創(chuàng)新治法[24]。楊辰華[25]認(rèn)為DN 病程演變過程與“腎玄府”的郁滯、瘀阻、損傷、衰竭的病理變化相符,在臨床上用蟲類及藤類風(fēng)藥治療DN,以通玄府、祛濕、活血、升陽(yáng)為要。

1.6 從“三焦辨證”出發(fā) 《難經(jīng)》曰:“三焦者……氣之所終始也?！泵鳌ぺw獻(xiàn)可率先提出“三焦氣化”學(xué)說。薛伯壽以溫病學(xué)家吳鞠通的“三焦辨證”為基礎(chǔ),提出參照三焦辨證分期治療DN,早期參照上焦辨證,病位在肺,治以宣肺解表、祛風(fēng)除濕;中期參照中焦辨證,病位在脾胃,治以清熱利濕;晚期參照下焦辨證,病位在腎,治以健脾滋腎、化濕泄?jié)峤舛綶26]。趙文景提出“腎-命門-三焦氣化”學(xué)說,認(rèn)為治療DN 的重點(diǎn)為培補(bǔ)真陰、溫陽(yáng)化氣、祛邪以通利三焦,注重祛邪以通利三焦,主張“辛潤(rùn)溫陽(yáng)以助化氣”[27]。金麗霞等[28]認(rèn)為,三焦氣機(jī)壅塞不通是DN 發(fā)生的關(guān)鍵,“三焦通,則左右、內(nèi)外、上下皆通也”(《中藏經(jīng)》),故治療以通調(diào)三焦氣機(jī)為原則,以開上、化中、導(dǎo)下為主要治法,可取效。

1.7 從“毒損腎絡(luò)”出發(fā) 根據(jù)邪氣侵犯的途徑,可將毒邪分為外毒和內(nèi)毒。外毒是指可直接侵犯機(jī)體并造成毒害的物質(zhì),如疫癘之氣等多具有傳染性和流行性;內(nèi)毒是因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常,使氣、痰、瘀、血、濕、水等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,在體內(nèi)蘊(yùn)積過多而形成熱毒、濕毒、瘀毒、濁毒等。南征對(duì)DN 的治療主張從“毒”論治,認(rèn)為“毒邪”應(yīng)該至少具備下面3個(gè)性質(zhì)和特征:①能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生毒害或損害;②損害致病的程度較重;③應(yīng)與人體相互作用[29-30]。南征將DN 歸納為消渴腎衰,認(rèn)為本病核心病機(jī)是毒損腎絡(luò),治療時(shí)以解毒通絡(luò)保腎為治療大法,應(yīng)重視內(nèi)外同治,自擬消渴腎衰安湯加減,臨床取效顯著[29-30]。戴恩來(lái)在“毒損腎絡(luò)”理論基礎(chǔ)上辨證論治,分列濕熱血瘀、水阻血瘀、濕濁血瘀、氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒瘀、陰虛熱瘀及氣陰兩虛瘀阻等證型,并詳述臨床表現(xiàn)、治療用藥[31]。趙宗江[32]認(rèn)為,DN 的病機(jī)核心是毒損腎絡(luò),發(fā)病之初為氣陰兩傷,漸致瘀血阻絡(luò),內(nèi)生毒邪損傷腎絡(luò),臨床多用葛根芩連湯配以化濁散瘀之品,在降低空腹血糖、改善胰島素抵抗、升高胰島素敏感指數(shù)、改善胰島組織和腎組織形態(tài)等方面有多種作用。

1.8 從“以熱論治”出發(fā) 《丹溪心法》曰:“熱伏于下,腎虛受之,腿膝枯細(xì),骨節(jié)酸疼,精走髓空,飲水自救,此渴水飲不多,隨即溺下,小便多而濁,病屬下焦,謂之消腎。”諸多醫(yī)家認(rèn)為,熱邪為DN 的重要病機(jī)。周仲瑛提出“瘀熱致消”學(xué)說,認(rèn)為在發(fā)展過程中,DN 的病機(jī)在瘀熱的基礎(chǔ)上有夾濕、夾痰、夾燥之不同,在治療上要有所區(qū)別,其善用清熱通絡(luò)、涼血化瘀之法,臨床常用增液湯合桃核承氣湯、血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯加減,以達(dá)到養(yǎng)陰清熱、通絡(luò)化瘀之效[33]。王耀獻(xiàn)認(rèn)為,DN 的關(guān)鍵病機(jī)是熱邪,提出以熱論治、分期施治思路,即早期熱盛傷陰,以清泄里熱為主,選用葛根芩連湯,使熱清津復(fù);中期熱邪與痰瘀互結(jié),治以清熱化痰散結(jié),選用仙方活命飲和消瘰丸,以收熱、痰、瘀分消之效;晚期濁熱相兼為病,治以清熱利濕、解毒降濁,選用蠶矢湯,以收清熱利濕、升清降濁之效[34]。高亞斌等[35]、呂杰等[36]師承王耀獻(xiàn),認(rèn)為DN 的核心病機(jī)為“內(nèi)熱致癥”,治以清熱消癥?！鹅`樞·五變》曰:“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！蓖醣┛J(rèn)為,血熱是DN 的基本病因病機(jī),臨證以清熱涼血為首選治法,善用黃連、葛根、天花粉、青風(fēng)藤、炒白術(shù)、枸杞子、蒼術(shù)、生蒲黃、黃芩、生地黃[37]。

1.9 從“以瘀論治”出發(fā) 糖尿病遷延不愈,患者血液處于高凝、高黏狀態(tài),形成微循環(huán)障礙,導(dǎo)致腎臟血流灌注不足,濕濁、溺毒內(nèi)停,因此瘀血是DN 的重要病理基礎(chǔ)。祝諶予以活血化瘀之法貫穿DN 治療全程,可有效延緩DN 的進(jìn)展[38]。馬艷春等[39]以“血不利則為水”理論闡釋DN 病理機(jī)制與瘀血的關(guān)系,以活血化瘀為治療關(guān)鍵。王世榮基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“去宛陳莝”的理解,認(rèn)為瘀血貫穿DN 病程始終,治以活血化瘀利水為主[40]。徐遠(yuǎn)認(rèn)為“瘀”包括“血瘀”和“瘀血”,前者是指血行不暢,后者是指由血行不暢、局部不通所致的病理產(chǎn)物,兩者互為因果,貫穿DN 病程,臨床用益腎利水湯理血、利水、解毒,能有效改善水腫、肢體麻木等癥狀[41]。

2 小結(jié)

DN 的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程。在不同分期,DN 的癥狀、體征、病理學(xué)改變不同,故臨證時(shí)要辨清不同階段的主證與兼夾證,綜百家之長(zhǎng),靈活用藥。中醫(yī)藥治療DN 安全可靠、方式多樣,在保護(hù)腎臟、延緩DN 進(jìn)展、降低白蛋白指標(biāo)、改善臨床癥狀等方面有顯著作用,要積極發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì),為臨床治療DN 提供更多選擇。