楊 爽,郭翠萍,管遵惠,沈智蓉,李黛穎,李紅英

(1.云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南昆明 650011;2.云南省工人療養(yǎng)院,云南昆明 650014)

顱內(nèi)占位性病變和顱內(nèi)手術(shù)易損傷外展神經(jīng)。外展神經(jīng)麻痹會(huì)引起眼外肌麻痹,臨床表現(xiàn)為斜視、復(fù)視、頭暈頭痛、代償性頭位等,影響患者正常的生活和工作[1]。本文介紹采用管氏眼病六明穴針刺治療垂體瘤術(shù)后外展神經(jīng)麻痹驗(yàn)案1則。該患者垂體瘤反復(fù)發(fā)作,經(jīng)多次手術(shù)治療,術(shù)中未出現(xiàn)外展神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)損傷,而術(shù)后逐漸出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹。筆者以管氏眼病六明穴針刺為主,結(jié)合電針治療該患者,取得滿意療效,現(xiàn)將治療過程介紹如下。

1 病案舉隅

患者,女,39歲,2021年8月19日初診。主訴:頭痛10余年,復(fù)視頭暈1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭痛,未出現(xiàn)視物模糊及視野缺損等視力障礙。因產(chǎn)后兩年仍有泌乳,于2011年查顱腦磁共振成像示垂體瘤反復(fù)出血,隨即行微創(chuàng)手術(shù)治療,術(shù)式為經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)。10年來患者持續(xù)復(fù)查,其間垂體瘤復(fù)發(fā)兩次,均未出現(xiàn)視力障礙?；颊吖残?次手術(shù)治療,第3次手術(shù)于2021年7月15日在北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行,術(shù)式為“神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路侵襲性復(fù)發(fā)無功能性垂體腺瘤切除+鞍底重建術(shù)”。術(shù)中取出腫瘤物,填充止血。術(shù)后當(dāng)天患者清醒,眼球各方向活動(dòng)正常,視力無影響,視物無異常。第2日后逐漸出現(xiàn)右眼復(fù)視,右眼球外展活動(dòng)受限,右側(cè)眼瞼腫脹下垂?？紤]患者為術(shù)區(qū)吸收性明膠海綿吸收膨脹致神經(jīng)受壓,予以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,后患者出院。出院1個(gè)月后,患者右眼瞼腫脹、下垂改善,但仍有右眼球外展活動(dòng)受限,右眼復(fù)視。為求進(jìn)一步康復(fù)治療,遂至昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科就診。入院癥見:頭暈,偶有頭痛,視物有重影,睜雙眼時(shí)頭暈不能行走,閉眼時(shí)頭暈可緩解,需使用遮蓋物遮蓋右眼后,方能步行及進(jìn)行日?；顒?dòng);右眼球僅能進(jìn)行向上、向下及內(nèi)收活動(dòng),無法外展;睡眠欠佳,飲食正常,大小便正常;唇暗,舌質(zhì)暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。查體:神志清楚,語言流暢,體形肥胖,無眼瞼下垂,雙瞳孔等大同圓,對(duì)光反射存在。右眼球向上、向下、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)正常,但無法外展;瞳孔中心位于眼眶中心,不能向外側(cè)移動(dòng);眼底、眼壓檢查均正常。左眼以上檢查均正常,余顱神經(jīng)檢查(-)。西醫(yī)診斷:外展神經(jīng)麻痹(侵襲性復(fù)發(fā)性垂體瘤手術(shù)后)。中醫(yī)診斷:風(fēng)牽偏視。證型:痰瘀阻絡(luò)。治法:化痰祛瘀,疏經(jīng)通絡(luò)。治療以管氏眼病六明穴(上睛明、下睛明、魚腰、球后、內(nèi)明、外明穴)針刺為主,輔以電針治療。管氏眼病六明穴針刺方法:患者取仰臥位,患側(cè)取穴,采用0.16mm×25mm 毫針(蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司)針刺。①上睛明。定位:目內(nèi)眥向上0.3寸。刺法:進(jìn)針前醫(yī)者囑患者閉目,用左手向外推患者眼球,將眼球推向最外側(cè)后用手固定,避免針刺傷眼球。進(jìn)針時(shí),針尖沿眼眶外緣刺入,刺入速度宜緩慢,深度為13～20 mm。眼部穴位進(jìn)行針刺時(shí),不宜做大幅度提插捻轉(zhuǎn)。②下睛明。定位:上睛明下約0.6 寸,目內(nèi)眥向外下0.3 寸。刺法:同上睛明。③魚腰。定位:位于額部,瞳孔直上,眉毛中。刺法:針尖向外平刺10～13mm。④球后。定位:位于面部,眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處。刺法:進(jìn)針前醫(yī)者囑患者輕輕閉目,用左手向上推患者眼球,并固定眼球。右手進(jìn)針,針尖方向朝向視神經(jīng)孔,沿眶下緣從外下向內(nèi)上,避免針尖劃傷眼球,進(jìn)針深度13～25mm。⑤內(nèi)明。定位:眶上緣內(nèi)上角凹陷處,內(nèi)上角向內(nèi)上約0.6寸。刺法:囑患者盡量向下看,同時(shí)針尖沿眶上緣進(jìn)針,針刺方向朝眶尖方向刺入,深度20～30mm。⑥外明。定位:眶上緣內(nèi)側(cè),目外眥角向上約0.3寸。刺法:囑患者眼睛盡量向下看并閉眼,醫(yī)者用左手向內(nèi)下推眼球至內(nèi)下方并固定,針尖向眶尖方向沿眶上緣緩緩刺入,深度20～30 mm。另外,在太陽、翳明等穴位行電針治療。上睛明與外明(外直肌位置)、太陽與翳明分別連接G6805-Ⅱ型電針,連續(xù)波55Hz,留針30min,其間囑患者放松平躺。出針后,無論穴位出血與否均按壓1～2min。每日1次,每周5次,兩周為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后,患者訴無頭暈,無復(fù)視,視物無異常,日常工作生活無任何受限。查體:右眼球活動(dòng)恢復(fù)正常,右眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)最大距離約16mm。囑患者盡力看向右側(cè),右眼瞳孔中心距目外眥最小距離約2mm。分別于出院后1、2 個(gè)月進(jìn)行隨訪,患者訴未復(fù)發(fā)。

按語:垂體瘤發(fā)病率較高,常見于青壯年,是常見的鞍區(qū)良性腫瘤。該病病變后出現(xiàn)垂體激素分泌過量,繼而引發(fā)一系列代謝紊亂表現(xiàn),如肥胖、異常泌乳等[2]。垂體瘤增大會(huì)壓迫視交叉,引發(fā)視野缺損及視力減退;亦會(huì)壓迫側(cè)方,影響海綿竇,壓迫上方,影響下丘腦等蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙[3]。本案患者術(shù)前無異常眼球運(yùn)動(dòng)、視力無減退及視野無缺損,甚至手術(shù)完成當(dāng)天眼球各方向活動(dòng)正常,視物無異常,可排除因腫瘤侵襲進(jìn)入海綿竇引起的外展神經(jīng)損傷。本案患者垂體瘤反復(fù)發(fā)作,腫瘤較大,此次為第3次手術(shù),術(shù)中采用吸收性明膠海綿填充止血,術(shù)后第2日才出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹,多考慮為患者鞍區(qū)反復(fù)手術(shù)、創(chuàng)面較大、出血量較多、吸收性明膠海綿膨脹導(dǎo)致海綿竇被壓迫,進(jìn)而引起位于海綿竇底的外展神經(jīng)受壓且麻痹,出現(xiàn)相關(guān)的外展神經(jīng)麻痹癥狀。外展神經(jīng)起于位于腦橋的展神經(jīng)核,為第6對(duì)顱神經(jīng),其纖維行于腦橋腹側(cè),從腦橋延髓溝內(nèi)側(cè)部出顱,向前越過顳骨巖尖及鞍旁,穿過海綿竇外側(cè)壁,沿眶上裂進(jìn)入眼眶后,在視神經(jīng)外側(cè)支配外直肌。該神經(jīng)是在顱底走行最長的顱神經(jīng),最易出現(xiàn)損傷[3]。西醫(yī)治療神經(jīng)損傷的方法,以營養(yǎng)神經(jīng)為主,藥用甲鈷胺等,但尚無促進(jìn)神經(jīng)再生藥物,且手術(shù)治療損傷大,有再次損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外,外展神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng),支配外直肌,控制眼球向外側(cè)運(yùn)動(dòng),故外展神經(jīng)麻痹常引起眼外肌麻痹,臨床表現(xiàn)為斜視、復(fù)視、頭暈頭痛、代償性頭位等。大部分患者因復(fù)視、頭暈而影響正常的生活和工作,甚至必須蒙上患側(cè)眼,方能進(jìn)行日?；顒?dòng)[4]。研究表明,針刺有效促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù),改善神經(jīng)功能[5-8]。近年來,亦有研究證明針刺對(duì)外展神經(jīng)麻痹治療有效,聯(lián)合西醫(yī)療法可提高療效[9-11]。

外展神經(jīng)麻痹可歸屬中醫(yī)“風(fēng)牽偏視”“目偏視”“神珠將反”等范疇?！鹅`樞·大惑論》記載該病表現(xiàn)為“目眩睛斜”“視歧見兩物”,認(rèn)為該病病機(jī)是正氣虛損,外邪入襲眼部經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致筋肉廢而不用,出現(xiàn)視物重影。此邪可為外感邪氣,外邪之風(fēng)中經(jīng)絡(luò),使眼部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻,出現(xiàn)眼局部肌肉痿廢而不用;亦可為內(nèi)邪,常為痰濕之邪,脾虛生痰,痰濕上擾,阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而眼絡(luò)失養(yǎng),眼肌不用。《醫(yī)學(xué)心悟》記載“一目斜視……此皆肝氣不和之證”,指出斜視病機(jī)為肝氣不和,內(nèi)風(fēng)牽動(dòng)眼周經(jīng)絡(luò)。除上述內(nèi)外邪氣外,氣滯血瘀、經(jīng)氣壅滯也可導(dǎo)致眼部肌肉失養(yǎng)而廢用。痰濕之邪久滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,形成瘀血,阻滯經(jīng)脈,痰濕與瘀血結(jié)于眼周經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致眼球運(yùn)轉(zhuǎn)不靈、目珠偏斜、視物重影[12]。經(jīng)絡(luò)辨證是針灸治療的核心基礎(chǔ),該病的發(fā)病部位在手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)的循行之處[13]。本案患者素體肥胖,素有痰濕,不能排除因垂體瘤引起的激素代謝紊亂,同時(shí)患者垂體瘤反復(fù)出血、復(fù)發(fā),經(jīng)過多次手術(shù),血溢脈外形成瘀血,瘀與痰互結(jié)阻于腦絡(luò)及眼絡(luò),故出現(xiàn)偏視、復(fù)視。因此,針刺治療該病應(yīng)以健脾化痰、化瘀通絡(luò)、疏通眼部經(jīng)絡(luò)為要。

管氏針灸6代相傳,累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),形成了特色鮮明的管氏針灸學(xué)術(shù)流派[14]。管遵惠行醫(yī)50余載,在4代針灸家傳淵源的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立多個(gè)經(jīng)驗(yàn)穴,并在臨床治療中反復(fù)驗(yàn)證其療效,屢起沉疴。管氏眼病六明穴屬于管氏集合穴的一種,包括上睛明、下睛明、魚腰、球后、內(nèi)明、外明穴,其中魚腰和球后為經(jīng)外奇穴,上睛明、下睛明、內(nèi)明、外明穴為經(jīng)驗(yàn)穴。這6個(gè)穴位分布在眼眶的內(nèi)外上下,聯(lián)合治療能加強(qiáng)對(duì)眼部疾病的治療作用,加之采用電針療法能直接作用于目筋、目絡(luò),興奮麻痹的外展神經(jīng),提高眼外直肌肌力,增強(qiáng)目系約束之力,使眼球外展運(yùn)動(dòng)得以恢復(fù)。眼球運(yùn)動(dòng)自如后,復(fù)視癥狀消失。

3 小結(jié)

管氏集合穴是由管氏針灸臨床實(shí)踐而來,專門針對(duì)某一部位或某一種病證施治的方法,如管氏九宮穴治療腰痛,管氏飛翅三穴治療背肌筋膜炎,管氏益腦十六穴治療腦病,管氏耳病六聰穴治療神經(jīng)性耳鳴,管氏眼病六明穴治療眼部疾患等。管氏集合穴取主治作用近似但又穴性各異的特效腧穴,諸穴相輔相成,既可擴(kuò)大治療范圍,又能增強(qiáng)療效。管氏眼病六明穴分布于眼部上下內(nèi)外,共同圍繞病所,促進(jìn)外展神經(jīng)興奮,提高眼外直肌肌力,增強(qiáng)目系約束之力等,同時(shí)體現(xiàn)了穴位的近治作用。手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)均循行于眼部,管氏六明穴分布在眼周,刺之能起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。本案例患者經(jīng)多次手術(shù)治療,垂體瘤仍復(fù)發(fā),并且術(shù)中未出現(xiàn)外展神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)損傷,而術(shù)后逐漸出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹,實(shí)屬罕見。患者在我院康復(fù)科行管氏眼病六明穴針刺治療1個(gè)療程后病愈,持續(xù)隨訪未復(fù)發(fā)。由此可見,管氏眼病六明穴對(duì)外展神經(jīng)麻痹的治療確有良效。