謝曉琴　劉玉潔　肖美華　熊美娥　陳清

【摘要】 目的：研究超聲衰減參數(shù)（UAP）評(píng)估慢性乙型肝炎（CHB）合并脂肪肝患者肝纖維化程度的臨床價(jià)值。方法：選取2021年1月—2023年1月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的100例存在肝纖維化的CHB合并脂肪肝患者作為研究對(duì)象，全部患者均接受肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查，根據(jù)檢查診斷的肝纖維化程度，將其分為輕度組、中度組、重度組。收集患者臨床資料，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），檢測(cè)患者低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯水平，分析上述指標(biāo)與CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度的關(guān)系，并采用受試者操作特征（ROC）曲線分析UAP與BMI對(duì)CHB合并脂肪肝患者肝纖維化的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果：根據(jù)肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查結(jié)果，100例CHB合并脂肪肝患者的肝纖維化程度分期：31例S1期、29例S2期、25例S3期、15例S4期，分為輕度組（n=31）、中度組（n=54）、重度組（n=15）。輕度組BMI、UAP均明顯低于中度組和重度組（P<0.05），中度組BMI、UAP均明顯低于重度組（P<0.05）。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，UAP與CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度呈正相關(guān)（rs=0.546，P<0.001），經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，UAP與BMI呈正相關(guān)（r=0.228，P=0.022）。ROC曲線分析顯示，UAP評(píng)估中、重度肝纖維化截?cái)嘀捣謩e為251.19 dB/m、278.56 dB/m，AUC分別為0.747、0.865，敏感度分別為0.889、0.867，特異度分別為0.613、0.548。UAP聯(lián)合BMI診斷評(píng)估中、重度肝纖維化AUC分別為0.756、0.888，敏感度分別為0.907、0.933，特異度分別為0.581、0.613。結(jié)論：在CHB合并脂肪肝患者的肝纖維化程度診斷中，UAP具有重要的臨床價(jià)值，UAP聯(lián)合BMI評(píng)估CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度可能會(huì)有更高的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎 脂肪肝 肝纖維化 超聲衰減參數(shù)

Study on Evaluation of Hepatic Fibrosis Degree in Patients with Chronic Hepatitis B Complicated with Fatty Liver by Ultrasonic Attenuation Parameter/XIE Xiaoqin， LIU Yujie， XIAO Meihua， XIONG Meie， CHEN Qing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： -152

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of evaluation of hepatic fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B （CHB） complicated with fatty liver by ultrasonic attenuation parameter （UAP）. Method： A total of 100 patients with CHB complicated with fatty liver admitted to Pingxiang NO.2 People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the study objects. All patients underwent trasient elastography examination of liver， and were divided into mild group， moderate group and severe group according to the degree of hepatic fibrosis diagnosed by examination. Clinical data were collected， body mass index （BMI） were calculated， low density lipoprotein， total cholesterol and triglyceride levels were detected， and the relationship between the above indexes and the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver were analyzed. The value of UAP and BMI in evaluating hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver were analyzed by receiver operator characteristic （ROC） curve. Result： According to the results of trasient elastography examination of liver， the stage of hepatic fibrosis degree of 100 patients with CHB complicated with fatty liver： 31 cases in S1 stage， 29 cases in S2 stage， 25 cases in S3 stage and 15 cases in S4 stage， which are divided into mild group （n=31）， moderate group （n=54） and severe group （n=15）. BMI and UAP in mild group were significantly lower than those in moderate group and severe group （P<0.05）， and BMI and UAP in moderate group were significantly lower than those in severe group （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that UAP was positively correlated with hepatic fibrosis degree in patients with CHB complicated with fatty liver （rs=0.546， P<0.001）， and Pearson correlation analysis showed that UAP was positively correlated with BMI （r=0.228， P=0.022）. ROC curve analysis showed that the truncation values respectively was 251.19 dB/m and 278.56 dB/m， AUC was 0.747 and 0.865 respectively， sensitivity was 0.889 and 0.867 respectively， specificity was 0.613 and 0.548 respectively of moderate and severe hepatic fibrosis in UAP assessment. The AUC of moderate and severe hepatic fibrosis assessed by UAP combined with BMI respectively was 0.756 and 0.888， the sensitivity was 0.907 and 0.933 respectively， and the specificity was 0.581 and 0.613 respectively. Conclusion： UAP has important clinical value in diagnosing the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver. UAP combined with BMI may have higher diagnostic efficacy in evaluating the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver.

[Key words] Chronic hepatitis B Fatty liver Hepatic fibrosis Ultrasonic attenuation parameter

First-author's address： Pingxiang NO.2 People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.034

慢性乙型肝炎（CHB）在全球范圍內(nèi)流行，我國是乙肝的高發(fā)區(qū)[1]?，F(xiàn)階段，脂肪性肝病已成為我國第一大慢性肝病，可誘發(fā)糖尿病、冠心病，若干預(yù)不及時(shí)可進(jìn)展為肝纖維化、脂肪性肝炎、肝硬化及肝癌，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至危及生命[2]。肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展到肝硬化的必經(jīng)之路，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與分級(jí)，有助于及時(shí)、有效地控制病情發(fā)展[3]。肝活組織檢查是當(dāng)前臨床診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是衡量炎癥活動(dòng)度、判定藥物治療效果的一種有效手段。但因這一檢查方式為有創(chuàng)操作，而且存在著采樣誤差和短時(shí)間內(nèi)無法重復(fù)穿刺的缺點(diǎn)[4]，在臨床上無法成為定期復(fù)查和常規(guī)檢查的手段，致使臨床應(yīng)用受限。目前臨床上多采用肝臟瞬時(shí)彈性成像診斷肝纖維化，但肝臟瞬時(shí)彈性成像可能受各種因素影響而導(dǎo)致失敗，如肥胖、肋間隙過窄、腹腔積液等[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)中的超聲衰減參數(shù)（UAP）能夠?qū)Ω沃咀冃赃M(jìn)行反應(yīng)并分級(jí)，它具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在慢性肝病患者肝脂肪變性程度的診斷評(píng)估中具有顯著的臨床價(jià)值[6]。故推測(cè)UAP可評(píng)估CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度。基于此，本研究以2021年1月—2023年1月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的100例存在脂肪肝的CHB患者作為研究對(duì)象，分析UAP評(píng)估CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月本院收治的100例CHB合并脂肪肝患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）脂肪性肝?。唬?）經(jīng)肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查確診肝纖維化；（4）未接受過任何抗肝纖維化及抗病毒藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；（2）伴有認(rèn)知障礙和精神異常；（3）處于哺乳期、妊娠期。男65例，女35例；年齡18～74歲，平均（43.30±10.64）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚧颊呒覍僦橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

1.2.1 肝臟生物化學(xué)檢查 所有患者均于入院第2天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL外周靜脈血液樣本，3 000 r/min、離心半徑15 cm、離心10 min后分離血清血漿，于-70 ℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存待測(cè)。選取日立7600-020型生化分析儀與上海榮盛生物公司提供的試劑盒檢測(cè)低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血清總膽紅素水平，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.2.2 肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查 所有患者均于入院第2天應(yīng)用iLivTouch無創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)儀（無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司），與腹部超聲檢查同步進(jìn)行UAP檢測(cè)。患者仰臥位，指導(dǎo)其右手抱住頭部，擴(kuò)展肋間隙，肋間隙皮膚表面與探頭保持垂直狀態(tài)，檢測(cè)肝右葉，至少獲得10次及以上有效檢測(cè)值，取中位數(shù)為UAP值。

1.2.3 肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn) （1）S0期：未見肝纖維化；（2）S1期：匯管區(qū)纖維增生，表現(xiàn)為竇周和小葉的纖維化；（3）S2期：在匯管區(qū)附近可見纖維化，并有纖維間隙的形成，可見小葉的形態(tài)；（4）S3期：無肝硬化，有纖維間隔，有小葉形態(tài)改變；（5）S4期：出現(xiàn)了較早的肝硬化[8]。本研究中將S1期患者納入輕度組，S2期和S3期患者納入中度組，S4期納入重度組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)；采用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用字²檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)分析及Pearson相關(guān)分析法分析變量間相關(guān)性；繪制接受者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)UAP評(píng)估肝中、重度纖維化的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟瞬時(shí)彈性成像結(jié)果分析

100例CHB合并脂肪肝患者的肝纖維化程度分期如下：31例S1期，29例S2期，25例S3期，15例S4期，根據(jù)1.2.3劃分標(biāo)準(zhǔn)得出：輕度組31例、中度組54例、重度組15例。

2.2 三組一般資料比較

輕度組體重指數(shù)（BMI）、UAP明顯低于中度組和重度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中度組BMI、UAP明顯低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 UAP與CHB合并脂肪肝患者臨床資料的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，UAP與CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度呈正相關(guān)（rs=0.546，P<0.001），經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，UAP與BMI呈正相關(guān)（r=0.228，P=0.022）。

2.4 UAP評(píng)估不同肝纖維化程度的效能分析

將肝纖維化程度作為應(yīng)變量（“0”=輕度，“1”=中度；“2”=重度，均以輕度作為參照），UAP作為檢驗(yàn)變量。經(jīng)ROC曲線分析顯示，UAP評(píng)估中、重度肝纖維化截?cái)嘀捣謩e為251.19 dB/m、278.56 dB/m，AUC分別為0.747、0.865，敏感度分別為0.889、0.867，特異度分別為0.613、0.548。見圖1、2，表2。

2.5 UAP聯(lián)合BMI評(píng)估不同肝纖維化程度的效能分析

UAP聯(lián)合BMI診斷評(píng)估中、重度肝纖維化AUC分別為0.756、0.888，敏感度分別為0.907、0.933，特異度分別為0.581、0.613。見圖3、4，表3。

3 討論

肝纖維化屬于一種病理變化過程，是在各種慢性肝病的進(jìn)展中，因?yàn)楦蝺?nèi)纖維生成與分解出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致過量的膠原在肝內(nèi)沉積，這種情況經(jīng)常伴隨有炎癥，并可進(jìn)一步發(fā)展成為肝硬化[9-10]。而積極進(jìn)行抗肝纖維化治療，對(duì)于提升患者的生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后，都具有重要意義。因此，在臨床上急需一種能夠?qū)Ω卫w維化進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)的方法，而瞬時(shí)彈性成像方法具有快速、簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，且與肝纖維化程度有良好的相關(guān)性[11]。近年來，國內(nèi)外多個(gè)研究推薦瞬時(shí)彈性成像技術(shù)用于肝纖維化、肝硬化的診斷，使其在臨床得到了廣泛的應(yīng)用和推廣[12-13]。

瞬時(shí)彈性成像是利用超聲波發(fā)射及跟蹤測(cè)定受檢者肝臟硬度值（LSM）及受控衰減參數(shù)（CAP）來判斷肝纖維化程度的一種無創(chuàng)檢測(cè)方法[14]。超聲彈性成像被稱為“影像觸診”，是一種利用超聲波在組織內(nèi)實(shí)施激勵(lì)，使其產(chǎn)生橫向剪切波的方法，根據(jù)剪切波的速度可以獲得組織的彈性值，隨著組織硬度的增加，剪切波的速度和彈性值也會(huì)隨之增加，從而分析得出肝纖維化或硬化程度[15-17]。本研究選取了100例經(jīng)肝臟瞬時(shí)彈性成像證實(shí)存在肝纖維化的CHB合并脂肪肝患者，結(jié)果顯示，重度組UAP明顯高于輕度組和中度組，中度組UAP明顯高于輕度組，說明UAP會(huì)隨著肝纖維化的加重而不斷上升。侯萌萌等[18]利用UAP對(duì)260例確診的脂肪性肝病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)脂肪性肝病患者的UAP會(huì)隨著肝脂肪變性程度加重呈遞增趨勢(shì)。本研究進(jìn)一步經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，UAP與CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度呈正相關(guān)，說明UAP會(huì)隨著CHB合并脂肪肝患者從輕微的肝纖維化，到中度的肝纖維化，再到重度的肝纖維化的變化而逐漸增加，提示UAP對(duì)肝纖維化程度有良好的評(píng)估價(jià)值。

通過對(duì)不同程度肝纖維化CHB合并脂肪肝患者的臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，CHB合并脂肪肝患者的肝纖維化程度與BMI有關(guān)。進(jìn)一步經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，UAP與CHB合并脂肪肝患者BMI呈正相關(guān)，說明CHB合并脂肪肝患者BMI越高，UAP越高，可能是因?yàn)閁AP的測(cè)量是以肝臟硬度有效為基礎(chǔ)的，而肥胖會(huì)對(duì)肝臟硬度測(cè)定產(chǎn)生影響，從而影響UAP的數(shù)值變化[19]。喬杰等[19]、葛肖艷等[20]發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)水平的變化對(duì)UAP的測(cè)定不會(huì)產(chǎn)生影響，慢性肝病患者血脂水平異常時(shí)，UAP的檢測(cè)同樣對(duì)肝纖維化有較好的評(píng)估價(jià)值。本研究結(jié)果中，不同肝纖維化程度患者的平均血脂水平均較高，但UAP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也在一定程度上體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

此外，本研究經(jīng)ROC曲線處理發(fā)現(xiàn)，UAP、BMI對(duì)CHB合并脂肪肝患者的肝纖維化程度均有一定評(píng)估價(jià)值，UAP評(píng)估中、重度肝纖維化的AUC分別為0.747、0.865，截?cái)嘀捣謩e為251.19 dB/m、278.56 dB/m，說明隨著CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度的加重，UAP評(píng)估截?cái)嘀狄搽S之增加，意味著UAP可有效評(píng)估CHB合并脂肪肝患者不同程度的肝纖維化。同時(shí)，UAP聯(lián)合BMI評(píng)估中、重度肝纖維化的AUC分別為0.756、0.888，其聯(lián)合評(píng)估的敏感度、特異度相較UAP稍高，提示聯(lián)合評(píng)估效能可能會(huì)高于單一評(píng)估效能，但因未將兩者進(jìn)一步比較，此為本研究的不足，后續(xù)可從此方向進(jìn)一步探討。

綜上所述，在CHB合并脂肪肝患者肝纖維化程度診斷中，UAP具有重要的臨床價(jià)值。

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