黃云忠　俞海明

【摘要】 目的：探究早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用效果及對患肢功能的影響。方法：將2018年1月—2022年5月南安市南僑醫(yī)院收治的80例跟腱斷裂患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組40例。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組則進(jìn)行手術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組的總優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、美國足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評分（AOFAS-AH評分）、跟腱完全斷裂評分（ATRS）及患肢功能（Holden步行功能分級(jí)及患肢提踵高度、提踵時(shí)間）。結(jié)果：觀察組的總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組的AOFAS-AH評分、ATRS及患肢功能項(xiàng)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及1年，觀察組的AOFAS-AH評分、患肢提踵高度及提踵時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，ATRS情況及Holden步行能力分級(jí)構(gòu)成均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用效果較好，且可顯著改善患者的患肢功能，因此在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練 跟腱斷裂 患肢功能

Application Effect of Early Weight Rehabilitation Training in Patients with Rupture of Achilles Tendon and Influence on Affected Limb Function/HUANG Yunzhong， YU Haiming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon and influence on affected limb function. Method： A total of 80 patients with rupture of achilles tendon admitted to Nanqiao Hospital of Nanan City from January 2018 to May 2022 were divided into control group 40 cases and observation group 40 cases by random number table method. The control group was treated with routine rehabilitation training， the observation group was treated with early weight rehabilitation training. The total excellent and good rates， the incidence of postoperative complication， American orthopedic foot and ankle society ankle-hindfoot score （AOFAS-AH score）， achilles tendon total rupture score （ATRS） and affected limb function （Holden walking function grades， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb） of two groups were compared. Result： The total excellent and good rate of observation group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complication of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before treatment， the AOFAS-AH score， ATRS and affected limb function items of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; at third month and first year after the operation， the AOFAS-AH score， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb of observation group were significantly better than those of control group， the composition of ATRS and Holden walking ability grades were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon is better， and it can significantly improve the affected limb function of patients， so its application value in the patients with rupture of achilles tendon is higher.

[Key words] Early weight rehabilitation training Rupture of achilles tendon Affected limb function

First-author's address： Nanqiao Hospital of Nanan City， Fujian Province， Nanan 362311， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.007

跟腱作為人體上容易斷裂的肌腱之一，與跟腱損傷，包括跟腱斷裂相關(guān)的研究相對多見。體育鍛煉作為跟腱斷裂的重要原因，其在中青年男性中的發(fā)生率相對更高 [1]。目前對于跟腱斷裂的治療方式仍有許多爭議，其中跟腱術(shù)后的康復(fù)治療，仍以傳統(tǒng)石膏外固定方法為主，而此類治療干預(yù)方式，可導(dǎo)致患者患肢功能狀態(tài)相對較差，可表現(xiàn)為提踵無力和雙下肢運(yùn)動(dòng)力量不對稱等問題，嚴(yán)重者更會(huì)因步態(tài)異常導(dǎo)致其他骨科疾 [1-2]，因此對跟腱鍛煉患者進(jìn)行后期康復(fù)方面的研究意義與需求較高。近年來關(guān)于跟腱斷裂患者早期康復(fù)的研究不斷增多，且較多研究認(rèn)為其具有更好的康復(fù)效果，但是本方面的研究爭議仍較大[3-4]。因此本研究現(xiàn)探究早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用效果及對患肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年5月南安市南僑醫(yī)院的80例跟腱斷裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷導(dǎo)致的急性閉合性跟腱斷裂；（2）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性跟腱斷裂；（2）陳舊性跟腱斷裂（>3周）；（3）既往跟腱斷裂病史；（4）既往局部封閉治療史；（5）無法配合康復(fù)計(jì)劃。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組40例?；颊呒凹覍偻饨邮芟嚓P(guān)康復(fù)計(jì)劃。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組病例均由同一組醫(yī)師按同一方法完成，概括如下：硬膜外麻醉成功后，俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，止血帶充氣計(jì)時(shí)。以跟腱內(nèi)側(cè)緣做一約4 cm長小切口，暴露跟腱斷端，適當(dāng)梳理跟腱馬尾樣撕脫斷端，保持踝關(guān)節(jié)跖屈30°位，2號(hào)愛惜邦非吸收縫線采用改良Kessler法2道縫合跟腱，2-0可吸收線修復(fù)腱周膜，術(shù)中活動(dòng)踝關(guān)節(jié)檢查斷端修復(fù)可靠，關(guān)閉手術(shù)切口。

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)固定治療，術(shù)后行短腿石膏于跖屈30°位固定6周，6周后更換為跟腱靴逐漸開始部分負(fù)重，8周后開始完全負(fù)重。觀察組則進(jìn)行手術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，本組患者的康復(fù)方案分為早、中、晚三個(gè)階段。早期（術(shù)后1周）：支具固定，可以拄拐杖走路但是患足禁止負(fù)重；此階段踝關(guān)節(jié)應(yīng)固定，同時(shí)配合腳趾活動(dòng)鍛煉和直腿抬高鍛煉；中期（術(shù)后2～5周）：術(shù)后第2周開始，每天定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)3～5次，每次5 min，增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但不可主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。此階段可以穿跟腱靴部分負(fù)重，每次10～30 min，練習(xí)負(fù)重時(shí)仍需要腋杖輔助，術(shù)后2～5周可被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)至背伸0°以上。晚期（術(shù)后6周～3個(gè)月）：術(shù)后6周開始在矯形鞋墊輔助下完全負(fù)重，從3 cm高度開始逐漸降低，可以穿運(yùn)動(dòng)鞋開始鍛煉走路。到術(shù)后第3個(gè)月可以去除矯形鞋墊。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組的總優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后的美國足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評分系統(tǒng)（AOFAS-AH評分）、跟腱完全斷裂評分（ATRS）及患肢功能（Holden步行能力分級(jí)及患肢提踵高度、提踵時(shí)間）。（1）治療總優(yōu)良率：采用Arner-Lindholm評分評估兩組的治療效果，以患者無不適感，提踵及肌力均正常，小腿周徑的減少幅度在1 cm及以下，背伸或跖屈角度減小不足5°為優(yōu)；以患者輕微不適，提踵及肌力均輕微減弱，小腿周徑減少在3 cm及以下，背伸與跖屈角度分別減小在5°～10°與5°～15°為良；以上述方面均未達(dá)到良的程度為差[5]?？們?yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)及比較兩組的術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、跟腱斷裂復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）AOFAS-AH評分：于治療前及術(shù)后3個(gè)月、1年分別采用AOFAS-AH評分評估兩組的跟腱功能進(jìn)行評估，其包括疼痛（0～40分）、后踝功能（0～50分）及足部對線（0～10分）等方面的評估，均以得分越高表示狀態(tài)越好[6]。（4）ATRS于治療前及術(shù)后3個(gè)月、1年分別采用ATRS評估兩組的跟腱、足活動(dòng)及小腿受限情況，每個(gè)方面得分范圍換算為0～10分，得分≤3分、4～6分、7～9分及10分分別表示重度、中度、輕度及無受限[7]。（5）Holden步行能力分級(jí)：于治療前及術(shù)后3個(gè)月、1年分別采用Holden步行能力評估標(biāo)準(zhǔn)評估兩組的步行能力，其評級(jí)范圍為0～Ⅴ級(jí)，表示有差到好，其中0～Ⅰ級(jí)為不能行走或需要大量輔助；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為可在一人輔助下行走，但不安全；Ⅳ～Ⅴ級(jí)為可在平地或完全獨(dú)立行走[8]。（6）患肢提踵高度及提踵時(shí)間：于治療前及術(shù)后3個(gè)月、1年分別對兩組的患肢單足提踵高度及提踵時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男30例，女10例；年齡20～55歲，平均（41.63±7.32）歲；左側(cè)22例，右側(cè)18例。觀察組男31例，女9例；年齡19～53歲，平均（41.75±7.26）歲；左側(cè)21例，右側(cè)19例。兩組跟腱斷裂患者的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的總優(yōu)良率比較

觀察組的總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.507，P=0.037），見表1。

2.3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組AOFAS-AH評分比較

治療前，兩組的AOFAS-AH評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及1年觀察組的AOFAS-AH評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組ATRS比較

治療前，兩組的ATRS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及1年觀察組的ATRS構(gòu)成均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組Holden步行能力分級(jí)比較

治療前，兩組的Holden步行能力分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及1年觀察組的Holden步行能力分級(jí)構(gòu)成均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組患肢提踵高度、提踵時(shí)間比較

術(shù)后3個(gè)月及1年觀察組的患肢提踵高度均顯著高于對照組，提踵時(shí)間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

跟腱斷裂是臨床并不少見的一類損傷，其可導(dǎo)致腳后跟部疼痛及功能障礙等多類不良情況，嚴(yán)重影響到患者的生存狀態(tài)。臨床中與跟腱斷裂相關(guān)的眾多研究中，除早期的手術(shù)治療等措施外，術(shù)后康復(fù)相關(guān)的研究占比較高，但是關(guān)于術(shù)后康復(fù)措施的研究爭議也較為突出。既往臨床對于跟腱斷裂手術(shù)患者多采用傳統(tǒng)的石膏固定法進(jìn)行治療干預(yù)，而這可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬等不良情況發(fā)生，甚至需采用松解手術(shù)再次進(jìn)行治療，因此找到更為有效的術(shù)后康復(fù)治療方式是臨床研究重點(diǎn)[9-11]。近年來臨床采用早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練的方式對本類患者進(jìn)行術(shù)后干預(yù)管理，取得較好的效果，但也有研究認(rèn)為，早期的負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練因可吸收線強(qiáng)度不斷降低，而存在斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采用非可吸收縫線處理，即有助于患者早期康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，但是其效果的進(jìn)一步全面研究仍極為必要[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)固定治療，表現(xiàn)為總優(yōu)良率相對更高（P<0.05），同時(shí)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)治療后觀察組的AOFAS-AH評分、ATRS及患肢功能項(xiàng)目改善幅度均相對更大（P<0.05），因此肯定了術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在本類患者中的應(yīng)用效果更為值得肯定。分析原因，在正常的跟腱組織中，主要表達(dá)Ⅰ型膠原蛋白，而在跟腱斷裂后，損傷處Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)增加，Ⅲ型膠原蛋白的主要功能與修復(fù)相關(guān)，然而與Ⅰ型膠原蛋白比Ⅲ型膠原蛋白抗拉力能力較差[14-16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過應(yīng)力刺激可以有效地增加Ⅰ型膠原蛋白的占比，促進(jìn)肌腱的修復(fù)，這是跟腱斷裂術(shù)后應(yīng)早期康復(fù)鍛煉的理論基礎(chǔ)，故認(rèn)為術(shù)后早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練更有助于患者損傷的修復(fù)[17-18]。有國外文獻(xiàn)報(bào)道從術(shù)后2周就可以從部分負(fù)重向完全負(fù)重過度和進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)鍛煉，不過這需要患者與康復(fù)師之間密切合作，這提示對于依從性好，條件允許的患者可以適當(dāng)提前負(fù)重的時(shí)間[19]。同時(shí)本類早期干預(yù)的方式，更有助于改善局部血液循環(huán)，因此對于降低深靜脈血栓等不良情況也有積極的作用[20-22]。

綜上所述，本研究認(rèn)為早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用效果較好，且可顯著改善患者的患肢功能，因此在跟腱斷裂患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

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