李楠　郭永梅　張上仕　蔡雄　鄒金榮

【摘要】 目的：探討生長分化因子-15（GDF-15）對穩(wěn)定期非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者預(yù)后的預(yù)測價值，并分析影響穩(wěn)定期NSTEMI患者預(yù)后的危險因素。方法：選擇2020年7月—2022年4月在上饒市人民醫(yī)院接受擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的穩(wěn)定期NSTEMI患者100例，根據(jù)隨訪過程中是否出現(xiàn)心血管不良事件（MACE）分為MACE組和對照組。對兩組預(yù)后情況使用單因素及l(fā)ogistic多因素回歸分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清GDF-15對穩(wěn)定期NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果：隨訪過程中2例脫落。MACE組與對照組年齡、體重指數(shù)（BMI）、梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組GDF-15水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05）；梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史和GDF-15是影響NSTEMI患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。GDF-15預(yù)測NSTEMI患者M(jìn)ACE曲線下面積為0.825（P<0.05）。結(jié)論：GDF-15與穩(wěn)定期NSTEMI患者PCI后MACE有關(guān)，對預(yù)測預(yù)后有重要價值。梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史和GDF-15也是影響NSTEMI預(yù)后的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 生長分化因子-15 非ST段抬高型心肌梗死 預(yù)后 預(yù)測價值

Prognostic Influencing Factors of Stable NSTEMI Patients and the Predictive Value of GDF-15 for Prognosis/LI Nan， GUO Yongmei， ZHANG Shangshi， CAI Xiong， ZOU Jinrong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： 143-147

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of growth differentiation factor 15 （GDF-15） for prognosis in stable non-ST-segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） patients， and to analyze the risk factors affecting the prognosis of stable NSTEMI patients. Method： A total of one hundred patients with stable NSTEMI who underwent elective percutaneous coronary intervention （PCI） in Shangrao People's Hospital from July 2020 to April 2022 were selected， they were divided into the MACE group and the control group according to the presence or absence of adverse cardiovascular events （MACE） during the follow-up. The prognostic factors were used univariate analysis and multivariate logistic regression analysis， the predictive value of serum GDF-15 for stable NSTEMI patients was analyzed using the receiver operating characteristic （ROC） curve. Result： 2 cases dropped out during follow-up. The age， body mass index （BMI）， infarct area， onset to treatment time， smoking history， diabetes history and hyperlipidemia history were compared between the MACE group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. GDF-15 levels in the two groups were significantly different （P<0.05）. The infarct area， onset to treatment time， smoking history， diabetes history， hyperlipidemia history and GDF-15 were risk factors affecting the prognosis of NSTEMI （P<0.05）. The area under the curve of GDF-15 for predicting MACE in patients with NSTEMI was 0.825 （P<0.05）. Conclusion： GDF-15 is associated with MACE in patients with stable NSTEMI after PCI， and it is of high prognostic value. Infarct area， onset to treatment time， smoking history， diabetes history， hyperlipidemia history and GDF-15 are risk factors influencing the prognosis of NSTEMI.

[Key words] Growth differentiation factor-15 Non-ST-segment elevation myocardial infarction Prognosis Predictive value

First-author's address： Shangrao People's Hospital， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.033

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）相較于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病情更輕，其冠狀動脈并未完全堵死，堵塞血栓種類不同，梗死面積不一，病理學(xué)上稱其為非透壁性梗死，雖然NSTEMI病情較輕但對于高危患者仍需在2、3 h內(nèi)完成手術(shù)[1-2]。有研究表明，生長分化因子-15（GDF-15）與心室重構(gòu)、心力衰竭等顯著相關(guān)[3-4]。GDF-15是一種應(yīng)激反應(yīng)的細(xì)胞因子，也可稱其為巨噬細(xì)胞抑制因子，其屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β中的一種[5]。有多項研究表明，GDF-15在多種疾病發(fā)生于進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，如腫瘤、心臟病、糖尿病等，同時其在組織損傷中炎癥與凋亡途徑中也發(fā)揮著作用[6-8]。還有研究顯示，GDF-15水平在心肌缺血、缺血再灌注等病理過程中出現(xiàn)明顯升高的現(xiàn)象，表明其對心臟損傷有著密切關(guān)系[9-12]。同時GDF-15水平與NSTEMI患者心室重構(gòu)也有著聯(lián)系，因此有研究提出，GDF-15能預(yù)測NSTEMI患者的預(yù)后[13-14]。同時目前NSTEMI手術(shù)雖然較為成熟，可以明顯提高患者生存率，但其預(yù)后較差，且影響患者預(yù)后的相關(guān)因素尚不清晰，缺乏具體干預(yù)手段。故本研究在探討GDF-15對穩(wěn)定期NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值的同時分析影響穩(wěn)定期NSTEMI患者預(yù)后危險因素，以期豐富其臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月—2022年4月在上饒市人民醫(yī)院接受擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的穩(wěn)定期NTEMI患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸悶胸痛等癥狀，伴或不伴有心電圖缺血性改變；（2）發(fā)病72 h以內(nèi)接受PCI治療；（3）年齡55～75歲；（4）為首次接受PCI手術(shù)治療，且成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已接受心臟外科手術(shù)治療或6個月之內(nèi)已接受PCI治療；（2）有明顯出血的風(fēng)險；（3）有腫瘤、感染及重度肺通氣功能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者在隨訪期間出現(xiàn)如下情況：（1）接受冠狀動脈搭橋（CABG）；（2）因心力衰竭或腎功能衰竭[即腎小球濾過率（GFR）<30 mL/min]住院治療；（3）無法取得聯(lián)系，失訪。研究對象中男59例，女41例；年齡55～75歲，平均（61.27±3.95）歲；發(fā)病至治療時間2～15 h，平均（6.59±1.93）h。研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)檢測 所有受試者均在行血管造影及PCI手術(shù)前采集檢測所需血液，時間不得超過72 h，且采集的血液應(yīng)冷凍保存。GDF-15運用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定（檢測試劑盒由上海研生實業(yè)有限公司提供），由同一名有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)師測定，且檢測時醫(yī)師不知曉本研究及患者病情。

1.2.2 預(yù)后評估 患者手術(shù)完成后進(jìn)行12個月隨訪，統(tǒng)計所有患者術(shù)后多久主要心臟不良事件（MACE），包括復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心率失常、急性心肌梗死等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所用數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件分析。其中GDF-15等數(shù)據(jù)以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗；MACE發(fā)生的多因素分析采用logistic回歸分析，使用受試者操作特征曲線（ROC）分析GDF-15對NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

入組100例患者中，有2例脫落（男女各1例）。余98例患者中，發(fā)生MACE 16例（16.33%），包括復(fù)發(fā)心絞痛6例、嚴(yán)重心律失常4例、急性心肌梗死3例、非致命性再次心肌梗死2例、心源性死亡1例，將發(fā)生MACE患者設(shè)為MACE組，其余為對照組。單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、體重指數(shù)（BMI）、梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別、梗死部位對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。同時MACE組與對照組GDF-15值分別為（1 344.63±245.72）ng/L與（985.77±200.48）ng/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.157，P<0.05）。

2.2 影響NSTEMI患者預(yù)后不良的多因素分析

以是否發(fā)生MACE為應(yīng)變量（發(fā)生MACE為1，未發(fā)生MACE為0），以單因素分析中對差異有統(tǒng)計學(xué)意義納入logistic，以相關(guān)因素為自變量，并對其中計數(shù)資料進(jìn)行賦值，包括年齡（≤60歲=0，>60歲=1）、BMI（<24 kg/m2=0，>24 kg/m2=1）、梗死面積（小=0，大=1）、吸煙史（無=0，有=1）、糖尿病史（無=0，有=1）、高血脂史（無=0，有=1）；其中發(fā)病至治療時間、GDF-15為計量資料不賦值，按照實際值分析，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史和GDF-15是影響NSTEMI患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3 GDF-15對患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，GDF-15預(yù)測NSTEMI患者M(jìn)ACE的曲線下面積為0.825，95%CI為0.719～0.930（P<0.05），確定臨界值為1 219.65 ng/L，此時預(yù)測MACE的敏感度和特異度分別為75.00%、86.59%。見圖1。

3 討論

NSTEMI屬于冠心病一類，其治療方案復(fù)雜，預(yù)后不良，雖相較于STEMI病情較輕，但從遠(yuǎn)期預(yù)后來看，NSTEMI的病死率約為STEMI的兩倍，因此臨床中預(yù)測NSTEMI患者預(yù)后顯得十分重要[15-17]。GDF-15最早是從激活的巨噬細(xì)胞中來，是一種應(yīng)激蛋白，早期研究中多用來探討其與腫瘤進(jìn)展的相關(guān)性，近些年來逐漸有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其可在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮保護(hù)作用，如衛(wèi)兵艷等[18]的研究表明GDF-15可通過抑制核因子k輕鏈增強子通路及蛋白激酶通路等來保護(hù)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞及心臟，故而有學(xué)者提出GDF-15與NSTEMI預(yù)后存在相關(guān)性，故本研究主要分析GDF-15預(yù)測NSTEMI預(yù)后的價值。

本研究結(jié)果顯示，梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史是影響NSTEMI患者預(yù)后的危險因素，提示臨床中要改進(jìn)醫(yī)院急救系統(tǒng)，縮短發(fā)病至治療時間，針對梗死面積偏大的患者要予以更多關(guān)注，對患者日常生活中的不良習(xí)慣進(jìn)行糾正，同時針對患有基礎(chǔ)性疾病的患者要予以針對性措施，一次來改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示兩組GDF-15差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因在于GDF-15是一種新型心血管功能障礙標(biāo)志物，其在普通成年人胎盤及前列腺中有著較高的表達(dá)水平，在胰臟、腎臟等臟器中也有表達(dá)，但在心臟中含量較低甚至幾乎不表達(dá)，而在心肌細(xì)胞受損時其表達(dá)水平會發(fā)生顯著變化，因此GDF-15可以作為心臟功能缺損的標(biāo)志，故而發(fā)生MACE的患者與未發(fā)生MACE的患者的GDF-15水平存在明顯差異[19-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，在心臟缺損的情況下GDF-15在心肌細(xì)胞中的表達(dá)會異常升高，進(jìn)一步佐證了GDF-15可作為影響NSTEMI患者預(yù)后的主要因素的原因[21-23]。本研究進(jìn)一步使用ROC曲線分析GDF-15對NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示GDF-15預(yù)測NSTEMI患者預(yù)后的曲線下面積為0.825，預(yù)測價值較高，分析原因可能為，心肌細(xì)胞受損時會促進(jìn)GDF-15的表達(dá)，同時白細(xì)胞介素等炎癥因子也會誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)GDF-15，進(jìn)而抑制巨噬細(xì)胞激活，來達(dá)到減少機體炎癥因子的目的[24-26]。因此，建議臨床對患者進(jìn)行追蹤隨訪是密切監(jiān)測GDF-15水平變化。

綜上，GDF-15對穩(wěn)定期NSTEMI患者預(yù)后預(yù)測價值高，同時梗死面積、發(fā)病至治療時間、吸煙史、糖尿病史、高血脂史和GDF-15也是影響NSTEMI預(yù)后的危險因素，建議臨床予以密切監(jiān)測。

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