高志友, 高 源, 方同漫

安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院 淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院影像科, 安徽 淮南 232001

闌尾穿孔是急性闌尾炎的主要并發(fā)癥;老年患者(≥60歲)在病理生理變化方面較為復(fù)雜,發(fā)病時(shí)臨床癥狀及體征往往不典型,容易造成漏診或誤診,致使病情進(jìn)展,不僅增加了治療的難度,也增加了闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性[1]。多層螺旋CT掃描速度快,檢查過程無痛苦,能很好地顯示闌尾的位置、直徑大小、闌尾腔內(nèi)糞石、闌尾腔內(nèi)外積氣等表現(xiàn),可為診斷急性闌尾炎提供可靠數(shù)據(jù)支持,在急性闌尾炎診斷中多螺旋CT診斷成為首選方案之一[2]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例老年急性闌尾炎穿孔的CT征象,并與同期收治的102例老年急性闌尾炎未穿孔的CT影像資料進(jìn)行對比,旨在探討老年急性闌尾炎穿孔的CT圖像特征,提高對老年急性闌尾炎穿孔的CT診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取并匯總2020年1月至2023年4月在淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院行CT檢查、并接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療、經(jīng)病理證實(shí)的138例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;均完成腹盆部多層螺旋CT檢查;接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療及病理診斷明確的;CT檢查與手術(shù)時(shí)間間隔<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):CT檢查圖像達(dá)不到診斷者;闌尾膿腫及腫瘤;有慢性闌尾炎病史;中斷治療者。按腹腔鏡下所見和病理報(bào)告結(jié)果將其分為2組,其中穿孔組36例,男21例,女15例,年齡60～82歲,平均年齡(68.44±6.44)歲;其中糖尿病21例、冠心病23例、高血壓17例;未穿孔組102例,男48例,女54例,年齡60～90歲,平均年齡(69.19±6.36)歲,其中糖尿病17例、冠心病13例、高血壓21例;臨床表現(xiàn)主要有右下腹痛或闌尾點(diǎn)壓痛及反跳痛,嘔吐、發(fā)熱等癥狀。兩組研究對象顯示患者有糖尿病、冠心病及高血壓病史闌尾穿孔率高。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 多層螺旋CT掃描方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行全腹部掃描,患者采用仰臥位掃描,掃描范圍由膈肌頂至恥骨聯(lián)合,使用機(jī)型為東軟Neuviz 128層螺旋CT掃描儀、Emotion16 CT層螺旋CT掃描儀、Somatom Definition AS+128層螺旋CT掃描儀、Somatom Definition Flash螺旋CT掃描儀,掃描條件東軟機(jī)型120 kV、自動毫安,層厚、間隔均為5 mm,螺距0.8,重建層面 2 mm;西門子機(jī)型均用130 kV、自動毫安,層厚、間隔均為5 mm,螺距0.8,重建層面2 mm。由于患者癥狀急,不要求患者做腸道準(zhǔn)備,只做平掃,掃描結(jié)束后,對薄層圖像進(jìn)行多平面(MPR)、曲面重建(CPR),觀察闌尾及其周圍結(jié)構(gòu)情況。

1.3 圖像分析

所有圖像由3名豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師回顧性分析患者的CT征象,包括:闌尾直徑增粗、直徑>8 mm;闌尾腔內(nèi)糞石及腔外糞石;闌尾周圍間隙脂肪密度增高;腹膜增厚;闌尾腔內(nèi)積氣及腔外積氣;腹盆腔積液等征象,有分歧時(shí)協(xié)商取得一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年急性闌尾炎穿孔與急性闌尾炎未穿孔CT征象比較

闌尾直徑增粗、闌尾糞石、闌尾腔內(nèi)積氣、闌尾腔外積氣、闌尾周圍脂肪組織密度增高、腹膜增厚、腹盆腔積液等CT征象(圖1)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件單因素分析可以看出,闌尾直徑、闌尾糞石、闌尾腔內(nèi)積氣、闌尾腔外積氣、腹膜增厚、腹盆腔積液在老年急性闌尾炎穿孔與急性闌尾炎未穿孔CT征象中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);闌尾周圍脂肪密度增高在老年急性闌尾炎穿孔與未穿孔的CT征象中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其中闌尾腔外積氣特異性100%,是闌尾炎穿孔定性診斷最直接征象(表1)。

表1 不同闌尾炎結(jié)局下的社會人口學(xué)特征及CT影像征象比較

圖1 不同類型的老年急性闌尾炎CT樣本示例(a)闌尾直徑明顯增粗,腔內(nèi)散在小氣泡,闌尾腔內(nèi)糞石,周圍脂肪密度增高;(b)闌尾腔外積氣,闌尾增粗、腔內(nèi)積氣、闌尾糞石,周圍脂肪密度增高;(c)闌尾增粗,回盲部腹膜肥厚;(d)右結(jié)腸旁溝少量積液

2.2 老年急性闌尾炎穿孔與急性闌尾炎未穿孔CT征象多因素分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件多因素分析顯示,闌尾直徑、腹膜增厚、闌尾類型及腹盆腔積液在老年急性闌尾炎穿孔與未穿孔CT征象中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),闌尾糞石、闌尾腔內(nèi)積氣及闌尾周圍脂肪密度增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 不同闌尾炎結(jié)局下的社會人口學(xué)特征及CT影像征象多因素Logistic分析

2.3 闌尾直徑與腹膜增厚及腹盆腔積液ROC曲線

闌尾直徑、腹膜增厚、腹盆腔積液及3個指標(biāo)不同組合預(yù)測老年急性闌尾炎穿孔診斷效能顯示,闌尾直徑+腹膜增厚+腹盆腔積液預(yù)測敏感性最高,ROC曲線分析顯示其曲線下面積最大,為0.840(95%CI 0.768～0.897);闌尾直徑在單一征象中預(yù)測效能最高,其曲線下面積為0.769(95%CI 0.690～0.837),截?cái)嘀禐?2.35 mm(表3、圖2)。

表3 闌尾直徑、腹膜增厚、積液征象預(yù)測闌尾穿孔的效能比較

2.4 手術(shù)后病理分型及術(shù)中所見

穿孔組壞疽性闌尾炎伴穿孔17例,化膿性闌尾炎伴穿孔19例;未穿孔組單純性闌尾炎9例,化膿性闌尾炎79例,壞疽性闌尾炎14例;闌尾穿孔位于根部22例,闌尾中段14例。

3 討論

闌尾一般長約5～7 cm,直徑約為4～7 mm,少數(shù)有長達(dá)20 cm和短至1 cm[3],闌尾壁極薄。急性闌尾炎各年齡段及妊娠期的婦女均可發(fā)病,男性多于女性,其發(fā)病率約1∶1000[4]。急性闌尾炎病因復(fù)雜,目前普遍認(rèn)為與淋巴濾泡增生、闌尾管腔阻塞等有關(guān),同時(shí),細(xì)菌入侵或腸道功能紊亂也可增加闌尾炎發(fā)生率。臨床上,急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎;其中化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎均存在進(jìn)展性,進(jìn)一步出現(xiàn)闌尾穿孔或膿腫形成等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡[5];如果闌尾炎發(fā)生穿孔,死亡率會上升5%[6]。文獻(xiàn)報(bào)道闌尾炎穿孔多見于壞疽性闌尾炎[7,8],本研究與文獻(xiàn)相符。闌尾炎穿孔的主要原因是闌尾腔內(nèi)高壓,導(dǎo)致闌尾動脈的灌注壓降低而導(dǎo)致闌尾壁缺血、致穿孔,闌尾動脈為細(xì)小的終動脈,老年患者常合并動脈硬化,故更容易發(fā)生缺血、壞死、穿孔[9];本研究老年急性闌尾炎穿孔率為26%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的老年急性闌尾炎穿孔率(32%～72%)[10,11],認(rèn)為本組老年急性闌尾炎穿孔率低,可能是現(xiàn)在交通便利、縮短了患者到醫(yī)院就診時(shí)間,也可能是CT的廣泛應(yīng)用,使得老年急性闌尾炎患者得到了準(zhǔn)確的、及時(shí)的診斷與治療,降低了穿孔的發(fā)生。

闌尾腔外積氣,CT顯示為闌尾周圍局部腹腔內(nèi)包裹性積氣,Gao等[12]認(rèn)為該征象在預(yù)測闌尾穿孔方面具有高度特異性,本研究其特異性為100%,敏感性僅為19.44%,認(rèn)為其敏感性低可能與部分老年人身體偏瘦或脂肪組織偏少不容易發(fā)現(xiàn)有關(guān),也可能因?yàn)檠装Y處于早期階段,微小穿孔氣體不易逸出或逸出氣體過少,CT無法檢出,該征象容易與腸管內(nèi)氣體相混淆。

闌尾直徑增粗是急性闌尾炎CT特征性表現(xiàn)之一,闌尾直徑越粗、穿孔概率可能越大,其可以成為闌尾穿孔獨(dú)立預(yù)測因素,本研究闌尾直徑測量,是指CT檢查時(shí)所測量的數(shù)據(jù)。炎癥刺激了腹膜、腹膜增厚,增厚的腹膜位于回盲部,炎性滲出所致的腹盆腔積液、常出現(xiàn)在右側(cè)結(jié)腸旁溝。通過繪制ROC曲線可見,闌尾直徑增粗、腹膜增厚及腹盆腔積液三者征象聯(lián)合時(shí),預(yù)測闌尾穿孔準(zhǔn)確性最高。

闌尾腔內(nèi)積氣主要表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)見散在氣體,有學(xué)者稱為“小氣泡征”[13];正常闌尾腔內(nèi)見到的氣體主要呈條帶狀;闌尾腔內(nèi)的小氣泡征,對診斷老年急性闌尾炎有敏感性;闌尾腔內(nèi)糞石,表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)結(jié)節(jié)、條狀高密度影,單發(fā)多見,正常人的闌尾腔內(nèi)也可見到糞石,但無任何臨床癥狀。闌尾腔內(nèi)積氣和闌尾糞石在老年急性闌尾炎穿孔與未穿孔單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。闌尾周圍脂肪密度增高,主要表現(xiàn)為闌尾周圍的脂肪低密度區(qū)出現(xiàn)條片狀高密度影,在腹部病變具有較高的敏感性,但其特異性相對較差,可見于炎性病變患者、腫瘤性病變患者甚至部分正常人。本研究中,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲檢查便捷、方便、無電離輻射,重復(fù)性高,在老年急性闌尾炎早期篩查中適應(yīng)性高,對于不能明確診斷的患者可進(jìn)一步行CT檢查[14]。磁共振成像(MRI)軟組織分辨率高,在急性闌尾炎滲出及闌尾定位方面具有一定的優(yōu)勢[15],但磁共振成像掃描時(shí)間較長,不適用于老年急性患者,故不作為急性闌尾炎檢查的首選;多層螺旋CT具有快速的掃描速度、高時(shí)間分辨率、高空間分辨率、薄層重建、后處理技術(shù)功能強(qiáng)大,可以讓圖像變得更加直觀,定位和定性診斷更加明確[16,17]。多層螺旋CT應(yīng)作為急性闌尾炎首選影像學(xué)檢查方法。

綜上所述,本研究認(rèn)為闌尾腔外積氣是闌尾炎穿孔最直接征象,可以作為闌尾炎穿孔的金標(biāo)準(zhǔn);無闌尾腔外積氣時(shí),闌尾直徑增粗≥12.35 mm,伴有腹膜增厚及腹盆腔積液在老年急性闌尾炎穿孔CT征象中預(yù)測價(jià)值高,這有助于提高老年急性闌尾炎穿孔診斷的準(zhǔn)確率,有利于臨床醫(yī)師做出最佳決策;不足之處在于本文為單中心研究,樣本量相對較小,可能存在主觀偏差。