李 思, 劉 剛, 張彤如*

1. 郴州市第一人民醫(yī)院兒童心胸血管中心, 湖南 郴州 423000;2. 郴州市第一人民醫(yī)院超聲科, 湖南 郴州 423000

川崎病(Kawasaki disease,KD)系兒童時(shí)期常見的一種原因不明的急性自限性血管炎性疾病[1]。川崎病急性期容易損傷冠狀動(dòng)脈,目前在一些發(fā)達(dá)國家,川崎病已超越風(fēng)濕熱成為目前兒童獲得性心臟病的主要原因[2,3]。川崎病休克綜合征(Kawasa-ki disease shock syndrome,KDSS)是KD的一種危重形式[4],與KD心血管系統(tǒng)影響以冠狀動(dòng)脈損傷為主相比,KDSS對心血管系統(tǒng)的影響更多樣化,其不僅僅影響冠狀動(dòng)脈,還可能影響心功能、瓣膜及心包[5,6]。超聲心動(dòng)圖是評估川崎病心血管異常的主要手段,目前關(guān)于川崎病超聲心動(dòng)圖的研究多以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的KD為主;由于KDSS發(fā)病率低,僅占KD的7%,故目前關(guān)于KDSS超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)的研究甚少。本研究通過分析比較KDSS組患兒及同期診斷為KD但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組患兒的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),加深對KDSS心臟并發(fā)癥的了解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患兒年齡0～14歲,排除基礎(chǔ)心臟疾病及其他可引起心臟病變的原發(fā)疾病后選取2020年1月至2023年1月郴州市第一人民醫(yī)院兒童心胸血管中心住院符合KDSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的20例患兒作為實(shí)驗(yàn)組,其中男性13例,女性7例,年齡(3.75±3.09)歲;同期符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的41例患兒作為對照組,其中男性22例,女性19例,年齡(3.35±1.59)歲;兩組患兒在性別及年齡上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有家長均知情并簽署同意書。

1.2 方法

本研究對兩組患兒進(jìn)行每周2次的超聲心動(dòng)圖檢查,采用飛利浦ie33超聲心動(dòng)圖檢查儀,將S8-3探頭頻率設(shè)置為3.2～6.4 MHz行實(shí)時(shí)檢查,收集比較兩組患兒急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑值、心臟大小、左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)/左心室短軸縮短率(fractional shortening,FS)值、心包積液情況、瓣膜返流情況。并根據(jù)體表面積計(jì)算冠狀動(dòng)脈Z值,評估有無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。擴(kuò)張程度具體評分如下:a. 無受累:始終Z<2。b. 僅擴(kuò)張:2≤Z<2.5;或最初Z<2,隨訪時(shí)Z下降≥1。c. 小冠狀動(dòng)脈瘤:2.5≤Z<5。d. 中型冠狀動(dòng)脈瘤:5≤Z<10且絕對直徑(內(nèi)徑)<8 mm。e. 大型或巨型冠狀動(dòng)脈瘤:Z≥10,或絕對直徑(內(nèi)徑)≥8 mm[1,8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

KDSS組與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的KD組比較,KDSS組患兒急性期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、二尖瓣返流發(fā)生率較對照組顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。KDSS組患兒出現(xiàn)2例急性左心收縮功能下降,2例少量心包積液,1例心臟擴(kuò)大,均為一過性。見表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)比較

2.2 冠狀動(dòng)脈超聲表現(xiàn)

KDSS組冠脈擴(kuò)張發(fā)生時(shí)間為(7.4±3.04)d,對照組冠脈擴(kuò)張發(fā)生時(shí)間為(6.25±1.39)d,兩組在發(fā)生時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);KDSS組冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率較對照組高,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組急性期冠狀動(dòng)脈一過性擴(kuò)張發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。KDSS組1例于休克早期即進(jìn)展為冠狀動(dòng)脈瘤,3例于休克早期未發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,病程2周休克控制后仍進(jìn)展為冠狀動(dòng)脈瘤,3周后進(jìn)一步擴(kuò)張(典型病例超聲圖像見圖1);5例急性期發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,經(jīng)規(guī)范治療后快速恢復(fù),提示一過性擴(kuò)張(典型病例超聲圖像見圖2)。

圖1 KDSS左冠狀動(dòng)脈瘤形成超聲圖像注:(a) 病程第8天,左冠狀動(dòng)脈主干正常范圍(內(nèi)徑值:1.74 mm,Z值:0.93); (b) 病程第17天,左冠狀動(dòng)脈主干中瘤形成(內(nèi)徑值:3.80 mm,Z值6.55);(c)病程第22天,左冠狀動(dòng)脈主干中瘤進(jìn)一步擴(kuò)張(內(nèi)徑值:4.24 mm,Z值7.48)

圖2 KDSS前降支一過性擴(kuò)張超聲圖像注:(a)病程第9天,前降支輕度擴(kuò)張(內(nèi)徑值:2.76 mm,Z值:2.23);(b)病程第12天,前降支回縮,Z值恢復(fù)正常(內(nèi)徑值:2.34 mm,Z值1.30);(c)病程第16天,前降支進(jìn)一步回縮,較病程第9天Z值下降>1(內(nèi)徑值:2.19 mm,Z值0.93)

表2 兩組冠狀動(dòng)脈超聲表現(xiàn)比較

3 討論

川崎病(KD)冠狀動(dòng)脈損傷由于嚴(yán)重影響KD預(yù)后,目前仍是全世界研究的熱點(diǎn),發(fā)生率與炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度有關(guān)。KDSS由于炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重,具有更高的冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率,Gámez-González等[9]發(fā)現(xiàn)KDSS患者約38%出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤,國內(nèi)有研究[10]發(fā)現(xiàn)KDSS急性期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率達(dá)50%,遠(yuǎn)超KD冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)病率,但由于KDSS發(fā)病率較低,數(shù)據(jù)少且冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,導(dǎo)致目前不同中心關(guān)于KDSS冠脈損傷發(fā)生率的研究結(jié)果差異較大。本研究發(fā)現(xiàn)KDSS冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率高達(dá)75%,遠(yuǎn)超文獻(xiàn)報(bào)道,分析原因除KDSS急性期炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈及丙種球蛋白抵抗外,還與檢查頻次較密及診斷標(biāo)準(zhǔn)更新導(dǎo)致漏診減少有關(guān)。本研究對兩組患兒進(jìn)行每周2次的超聲心動(dòng)圖檢查,同時(shí)根據(jù)2017年AHA提出的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)[8],發(fā)現(xiàn)KDSS組約33.3%患兒出現(xiàn)急性期冠狀動(dòng)脈一過性擴(kuò)張,其中部分患兒病程中Z值<2,動(dòng)態(tài)監(jiān)測超聲心動(dòng)圖,前后比較發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈回縮(Z值下降幅度≥1),最后確診冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。針對KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張遠(yuǎn)期預(yù)后研究,有研究[11]發(fā)現(xiàn)部分KD患兒的冠狀動(dòng)脈損傷經(jīng)規(guī)范治療后雖可快速恢復(fù),但這種血管腔回縮是血管中膜增生的結(jié)果而非正常的管腔回縮,冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生改變,遠(yuǎn)期仍有硬化、狹窄及急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[8,12]。故本研究認(rèn)為,KDSS急性期冠狀動(dòng)脈一過性擴(kuò)張的患兒同樣需引起臨床工作者的重視,而針對本研究中冠狀動(dòng)脈Z值正常的一過性擴(kuò)張患兒,則更需要引起重視。由于該部分病例冠狀動(dòng)脈Z值一直正常,若以常規(guī)頻率行超聲心動(dòng)圖檢測,以冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑值或Z值是否超過正常范圍為診斷標(biāo)準(zhǔn),此部分病例極易漏診,更高的檢測頻率及新的診斷標(biāo)準(zhǔn)能減少KDSS冠狀動(dòng)脈損傷的漏診,從而指導(dǎo)臨床工作者早期干預(yù),減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。KDSS除一過性冠狀動(dòng)脈脈損傷發(fā)生率更高外,冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率亦更高,更容易出現(xiàn)巨大冠狀動(dòng)脈瘤,恢復(fù)更慢。分析原因,除了KDSS患兒炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈及更容易發(fā)生丙種球蛋白抵抗之外,還與KDSS患兒起病隱匿,診斷延遲導(dǎo)致治療延誤及炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間更長有關(guān)。本研究冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率約26.67%,較KD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組明顯升高;且經(jīng)規(guī)范治療后冠狀動(dòng)脈瘤仍進(jìn)一步擴(kuò)張,亦提示KDSS患兒冠狀動(dòng)脈損傷更嚴(yán)重、更持久,需引起臨床工作者重視,需密切監(jiān)測超聲心動(dòng)圖,及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)改變,以早期干預(yù),減少急性期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

KDSS引起心血管系統(tǒng)病變除外冠狀動(dòng)脈損傷外,還可引起一過性左室收縮功能下降、心包積液,與KDSS炎癥累及心肌細(xì)胞有關(guān)[6,12]。本研究KDSS組出現(xiàn)2例急性左心收縮功能下降,2例少量心包積液,1例全心擴(kuò)大,規(guī)范治療后均快速恢復(fù),符合文獻(xiàn)報(bào)道。此外KDSS還可引起二尖瓣瓣膜返流,與KDSS累及乳頭肌有關(guān)。本研究KDSS組二尖瓣返流發(fā)生率較對照組顯著增加,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由于二尖瓣返流多見于合并基礎(chǔ)心臟疾病的患兒,例如,瓣環(huán)、瓣膜、腱索、乳頭肌發(fā)育異常、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、擴(kuò)張性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生征等所致二尖瓣返流,正常兒童少見,KD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者亦少見,故本研究者認(rèn)為二尖瓣返流可作為KDSS急性期特征性表現(xiàn)之一,為KDSS識別提供依據(jù)。

綜上所述,KDSS更易引發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,其中冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率遠(yuǎn)超KD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患兒,且擴(kuò)張程度更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長,故需增加超聲心動(dòng)圖檢查頻次,以便及早發(fā)現(xiàn)KDSS冠狀動(dòng)脈損傷,及時(shí)干預(yù),改善預(yù)后;二尖瓣返流為KDSS急性期特征性表現(xiàn),有助于KDSS的識別。但由于本研究樣本量少,KDSS超聲心動(dòng)圖檢查是否具有其他特征性影像學(xué)表現(xiàn),仍需多中心合作增加樣本量,以便做進(jìn)一步研究。