朱 桐, 吳艷云, 陳宇鮮

淮安市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 淮安 223300

腦梗死是目前神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病,具有高致殘、高死亡率的特點,是由大腦血液供應突然中斷導致的腦組織軟化、壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計,隨著人們生活習慣和人群年齡結(jié)構(gòu)趨向老年化的改變,國內(nèi)腦梗死患者的發(fā)病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年均顯著增加,疾病負擔加重,尤其是老年患者增加的趨勢更明顯[2]。腦梗死的常見病因是顱內(nèi)血管粥樣硬化,我國有33%～50%的腦梗死患者存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化,而粥樣硬化形成的血管斑塊影響腦梗死的發(fā)生發(fā)展[3,4]。因此,及早觀察腦梗死患者的顱內(nèi)血管斑塊特征,對于評估腦梗死的發(fā)生、再發(fā)風險以及改善預后具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)影像診斷技術(shù)可運用于評估腦梗死患者顱內(nèi)血管狹窄程度,但對于顱內(nèi)血管斑塊特征的評估均在一定局限[5]。高分辨率磁共振成像(HR-MRI)是檢查顱內(nèi)和頸動脈粥樣硬化斑塊的方法,該技術(shù)不僅能顯示管腔異常,更可以全面觀察血管壁及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài),對粥樣硬化斑塊的評價具有獨特優(yōu)勢[6]。目前少有報道初發(fā)和再發(fā)腦梗死患者顱內(nèi)血管斑塊特征差異,且缺少研究基于HR-MRI顱內(nèi)血管斑塊特征與腦梗死患者預后的關(guān)系。故本研究旨在比較老年初發(fā)和再發(fā)腦梗死患者HR-MRI的顱內(nèi)血管斑塊參數(shù)差異,并探討相關(guān)顱內(nèi)血管斑塊特征參數(shù)與患者預后的關(guān)系,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年7月至2021年6月于淮安市第五人民醫(yī)院(淮安市淮陰人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科收治的179例老年腦梗死患者為研究對象。診斷標準:參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]中的急性腦梗死的診斷標準,經(jīng)頭顱影像學確診。納入標準:年齡≥60歲;臨床、影像資料完整;患者發(fā)病至入院時間≤4.5 h,并接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療;入院后接受腦梗死一般處理和特異性治療,依從性好;治療3個月后復診;患者均經(jīng)過HR-MRI檢查。排除標準:合并顱腦腫瘤;嚴重顱腦外傷史;HR-MRI成像不佳;心源性栓塞患者。本研究經(jīng)淮安市第五人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 影像方法和測量指標

所有患者均接受常規(guī)MRI檢查以及HR-MRI檢查,采用3.0-T MRI掃描儀(Magnetom Skyra;德國西門子),掃描選擇8通道頭頸部線圈。首先患者仰臥位行常規(guī)MRI頭顱檢查,結(jié)合彌散加權(quán)成像(DWI)、三維時間飛躍法(3D-TOF)的檢查定位病變血管,明確HR-MRI的頭部掃描范圍,在磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)最大密度投影圖像上進行重建,垂直于血管長軸方向進行掃描,包括:T1加強、T2加強序列采用精準頻率反轉(zhuǎn)方式恢復和黑血技術(shù)抑制脂肪、血流信號。掃描序列及主要參數(shù)設(shè)置:3D-TOF:TR 25 ms,TE 3.5 ms,翻轉(zhuǎn)角20°,矩陣376×256,FOV 180 mm×180 mm,層間距5 mm,層厚0.7 mm,層數(shù)150,掃描時間為4 min 55 s。DWI:TR 2321 ms,TE 88 ms,矩陣152×121,FOV 230 mm×230 mm,層間距5 mm,層厚6 mm,層數(shù)20,掃描時間為28 s。T1加權(quán):TR 250 ms,TE 23 ms,矩陣256×163,FOV 230 mm×183 mm,層間距2 mm,層厚6 mm,層數(shù)8,掃描時間為43 s。T2加權(quán):TR 2224 ms,TE 80 ms,矩陣352×222,FOV 230 mm×183 mm,層間距2 mm,層厚6 mm,層數(shù)8,掃描時間為1 min 3 s。掃描獲得的所有圖像均上傳至工作站,由兩位經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)生在工作站后處理軟件進行勾畫狹窄血管、斑塊、梗死灶邊界,軟件自動計算出梗死灶面積、血管最狹窄處的血管壁成像定量參數(shù),通過計算獲得斑塊特征參數(shù)。

梗死面積根據(jù)Adams法分類:小面積腦梗死:梗死病灶面積≤1.5 cm2;中面積腦梗死:1.5 cm2<梗死病灶面積≤5.0 cm2;大面積腦梗死:梗死病灶面積>5.0 cm2。

斑塊特征包括:(1)斑塊強化程度0級,低于或等于無斑塊管壁的強化程度,即無強化;1級:強化程度高于鄰近正常管壁,但低于垂體組織;2級:等于或高于垂體組織的強化程度。(2)斑塊內(nèi)出血:在脂肪抑制的T1無增強圖像上存在T1WI高信號,信號強度大于鄰近肌肉信號的150%,提示斑塊內(nèi)出血。(3)斑塊負荷=(斑塊面積/最窄層面血管面積)×100%。(4)斑塊重構(gòu)方式:根據(jù)重構(gòu)指數(shù)(RI)分類,RI=最狹窄處血管面積/相鄰參考血管面積,RI>1.05為正性重構(gòu),0.95≤RI≤1.05為無重構(gòu),RI<0.95為負性重構(gòu)[8]。(5)偏心指數(shù)=(最大管壁厚度-最小管壁厚度)/最大管壁厚度。

1.3 資料收集

根據(jù)閱讀相關(guān)文獻,收集患者的相關(guān)資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分、梗死部位。

1.4 相關(guān)評估及分組

預后評估及分組:患者治療3個月后復診,根據(jù)患者的臨床結(jié)局,分為預后良好組[無復發(fā)腦梗死、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分<3分]和預后不良組(復發(fā)腦梗死、mRS≥3分)。NIHSS評估患者的神經(jīng)功能:一共由11項測試組成,評分范圍0～42分,評分越高,提示神經(jīng)功能損害越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 老年初發(fā)和再發(fā)腦梗死患者顱內(nèi)血管斑塊特征比較

初發(fā)與再發(fā)組腦梗死患者的斑塊重構(gòu)方式、偏心指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),再發(fā)組的斑塊面積、斑塊負荷、斑塊出血占比、斑塊強化程度顯著高于初發(fā)組(P<0.05)。見表1。

表1 老年初發(fā)和再發(fā)腦梗死患者顱內(nèi)血管斑塊特征比較

2.2 預后良好組和預后不良組患者相關(guān)資料比較

根據(jù)患者預后劃分為預后良好組和預后不良組,兩組的相關(guān)資料比較顯示,患者的高血壓史、入院原因、梗死面積、NIHSS評分、斑塊負荷、斑塊內(nèi)出血、斑塊強化程度在兩組患者之間存在顯著差異(P<0.05);而其余因素在兩組患者之間未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 預后良好組和預后不良組患者相關(guān)資料比較

2.3 ROC曲線顱內(nèi)血管斑塊特征預測患者預后的價值

以腦梗死患者預后狀況作為狀態(tài)變量(預后不良=1,預后良好=0),并將表2中作為斑塊負荷、斑塊內(nèi)出血、斑塊強化程度以及三者聯(lián)合預測概率作為檢驗變量,繪制ROC曲線,見圖1。斑塊負荷、斑塊內(nèi)出血、斑塊強化程度以及三者聯(lián)合預測概率預測腦梗死患者預后價值見表3。

圖1 基于HR-MRI顱內(nèi)血管斑塊特征預測腦梗死患者預后不良的ROC曲線

表3 ROC分析顱內(nèi)血管斑塊特征預測患者預后的價值

2.4 多因素分析相關(guān)因素與腦梗死患者預后的關(guān)系

將表2中差異具有統(tǒng)計學意義的因素(高血壓史、入院原因、梗死面積、NIHSS評分、斑塊負荷、斑塊內(nèi)出血、斑塊強化程度)納入多因素Logistic回歸分析,因素賦值見表4,結(jié)果發(fā)現(xiàn)再發(fā)腦梗死、梗死面積、NIHSS評分升高、斑塊負荷增大、斑塊內(nèi)出血是影響腦梗死預后不良的獨立危險因素。見表5。

表4 因素賦值表

表5 Logistic回歸分析相關(guān)因素與腦梗死患者預后關(guān)系

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性導致血管狹窄是我國腦梗死的重要原因[9],不穩(wěn)定斑塊周圍的局部血流動力學變化以及斑塊破裂均更易促進血栓形成,引起栓塞,致患者腦梗死[10]。因此,盡早發(fā)現(xiàn)和識別顱內(nèi)血管斑塊對于防治腦梗死具有重要臨床意義。腦梗死患者常規(guī)運用磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等的腦血管影像技術(shù),對于顱內(nèi)血管斑塊特征的評估均存在一定局限。這些檢查中,MRA在判斷斑塊位置上具有優(yōu)勢,但敏感度低且無法評估斑塊性質(zhì);CTA對于非鈣化斑塊不敏感[11]。DSA對斑塊在血管壁橫斷面的具體分布、斑塊內(nèi)的成分觀察受限,且DSA是一項有創(chuàng)檢查,臨床應用率已逐步減少[12]。HR-MRI是近年來興起的一種新型影像學評估技術(shù),其通過黑血技術(shù)抑制管腔內(nèi)血流信號,血流呈現(xiàn)黑色低信號,顯襯血管壁影像,不僅可評估血管的狹窄程度,還能評估斑塊分布、形態(tài),斑塊重構(gòu)方式,斑塊強化程度等斑塊信息,有助于了解腦梗死患者的血管病理生理學并預測腦梗死復發(fā)或腦梗死的預后[13,14]。

本研究中,初發(fā)組和再發(fā)組腦梗死患者的顱內(nèi)血管斑塊特征比較,初發(fā)組與再發(fā)組腦梗死患者的斑塊重構(gòu)方式、偏心指數(shù)無顯著性差異,再發(fā)組的斑塊面積、斑塊負荷、斑塊出血占比、斑塊強化程度顯著高于初發(fā)組。提示顱內(nèi)血管斑塊的面積擴大,斑塊負荷增加,斑塊出血占比升高、斑塊強化程度可能影響腦梗死的復發(fā)。在陳少賢等[15]的研究中,初發(fā)組和再發(fā)組腦梗死患者的管壁增厚模式(偏心指數(shù))無顯著差異、而在T1WI高信號(斑塊內(nèi)出血)、斑塊負荷、斑塊強化程度而顯著差異,本研究與上述相符?？紤]原因是斑塊面積和斑塊負荷越大,斑塊越容易破裂;而斑塊內(nèi)出血、斑塊強度越高等,導致斑塊不穩(wěn)定,更易發(fā)生斑塊破裂,且由于斑塊負荷越大,血管越狹窄,引起血流低灌注,誘導梗死復發(fā)[16]。

本研究中,不同預后患者的斑塊負荷、斑塊內(nèi)出血、斑塊強化程度存在顯著差異,且三者用于預測腦梗死患者預后均有良好的特異度,三者聯(lián)合預測患者預后敏感度良好,提示顱內(nèi)血管斑塊特征與腦梗死患者預后密切相關(guān),基于HR-MRI顱內(nèi)血管斑塊特征參數(shù)可用于預測患者預后,與楊淑殷等[17]的研究相似。

本研究中,再發(fā)腦梗死、梗死面積、NIHSS評分升高、斑塊負荷增大、斑塊內(nèi)出血是影響腦梗死預后不良的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn),反復發(fā)作腦梗死和中、大面積梗死的患者相對腦組織的損傷更大,缺血缺氧相對嚴重,可進展為腦萎縮,因此患者預后不良的風險更高,與李冰鶴等[18]的研究相符。NIHSS評分可反映腦梗死患者神經(jīng)功能損傷程度,NIHSS評分越高,患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重,因此患者預后不良的風險更高,與韓龍等[19]的研究相符。Sun等[20]研究指出,斑塊負荷、多發(fā)腦梗死病史與12個月時復發(fā)性卒中有關(guān),本研究與上述相符。斑塊負荷是兼顧體現(xiàn)血管狹窄情況以及斑塊面積的影像學指標,斑塊負荷增大反映斑塊面積增大以及管腔越狹窄,任舒靜等[21]研究指出其獨立影響大腦中動脈腦梗死的復發(fā)。斑塊內(nèi)出血是斑塊不穩(wěn)定的重要特征,出血斑塊容易破裂,破裂后纖維蛋白及血小板沉積黏附,形成血栓,研究指出,斑塊內(nèi)出血可使得缺血事件發(fā)生風險顯著增加,與本研究相符[22]。

綜上所述,初發(fā)和再發(fā)急性腦梗死患者的顱內(nèi)血管斑塊特征存在差異,顱內(nèi)血管斑塊特征與腦梗死患者預后密切相關(guān),通過HR-MRI檢查腦梗死的顱內(nèi)血管斑塊特征有助于預測腦梗死患者的預后。