廖 娟，李 靜，吉云飛，池春麗，蔡小青，李明珠，Michael Frishkopf，趙 楠＊＊，孫麗娟＊＊

（1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091；2. 北京電力醫(yī)院 北京 100073；3. 阿爾伯塔大學(xué)藝術(shù)學(xué)院音樂(lè)系 加拿大 T6G 2C9）

1997 年中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科首次將五行音樂(lè)療法（FEMT）應(yīng)用于緩解臨床腫瘤患者主觀癥狀研究，經(jīng)過(guò)近20 年的臨床探討研究，為FEMT 改善腫瘤相關(guān)抑郁[1-3]，提高腫瘤患者生活質(zhì)量[4-5]提供了客觀循證依據(jù)。

經(jīng)過(guò)近20 年臨床研究和探討，F(xiàn)EMT 作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局和北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)護(hù)理骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目，培養(yǎng)了近600名中醫(yī)護(hù)理骨干人才，為五行音樂(lè)的推廣應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。2018 年，西苑醫(yī)院腫瘤科與加拿大阿爾伯塔大學(xué)音樂(lè)學(xué)院首次合作，為FEMT國(guó)際化推廣奠定了基礎(chǔ)。

壓力或擔(dān)憂是由于生活中的問(wèn)題引起[6]，是一系列身體和情緒問(wèn)題發(fā)生和發(fā)展的眾所周知的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。壓力是影響個(gè)人生活質(zhì)量的重要因素，如果管理不當(dāng)，對(duì)個(gè)人的情緒、健康和內(nèi)隱幸福感產(chǎn)生負(fù)面影響[8-10]。音樂(lè)對(duì)緩解壓力有很好的療效[8-15]，五行音樂(lè)療法能夠很好改善腫瘤患者抑郁[1-3,14]，睡眠[14]，提高生活質(zhì)量[4,14]，但目前尚無(wú)FEMT 對(duì)跨文化壓力相關(guān)研究。本探索性試點(diǎn)研究對(duì)對(duì)不同文化背景的輕度或中度壓力者，應(yīng)用FEMT干預(yù)其壓力的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

這項(xiàng)探索性跨文化比較試點(diǎn)研究采用非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，同期在加拿大埃德蒙頓的阿爾伯塔大學(xué)和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院進(jìn)行。五行音樂(lè)是由石峰教授創(chuàng)作的一系列民間音樂(lè)，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院提供[4]。西方藝術(shù)音樂(lè)由具有民族音樂(lè)學(xué)專業(yè)知識(shí)和各種傳統(tǒng)西方音樂(lè)治療方法（MF）研究的研究人員編寫。本次西方藝術(shù)音樂(lè)由來(lái)自加拿大阿爾伯塔大學(xué)藝術(shù)學(xué)院音樂(lè)系的Frishkopf教授提供[16-17]。

1.2 設(shè)置和對(duì)象

選取2019 年5 月至2020 年7 月，本研究獲得了阿爾伯塔大學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究樣本37例，中途自愿退出2例，最終納入35例。其中20人被隨機(jī)分配到FEMT干預(yù)（FEMT組），15人被隨機(jī)分配到WAMT干預(yù)（WAMT組），其中23名參與者來(lái)自加拿大，12名來(lái)自中國(guó)。FEMT組和WAMT組在性別、教育程度、職業(yè)、移民、民族地區(qū)、語(yǔ)言、聆聽(tīng)時(shí)間等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 五行音樂(lè)組和西方藝術(shù)音樂(lè)組一般情況比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有受試者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)前無(wú)重大疾病診斷；②沒(méi)有懷孕；③沒(méi)有明顯的聽(tīng)力障礙；④綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HADS）情緒測(cè)量量表為8-14 分（如果沒(méi)有獲得足夠的科目，可能會(huì)降低8 的閾值），并且PSS 小于40 分；⑤年齡≥18 歲；⑥高中及以上學(xué)歷；⑦本研究的知情同意書。有健康問(wèn)題且依從性差的受試者被排除在研究之外。

1.4 樣本量和隨機(jī)化

由于文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)與本研究相似的研究，本研究為探索性跨文化比較試點(diǎn)研究，樣本量根據(jù)所有受試者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際納入人數(shù)計(jì)算。根據(jù)1∶1的比例，通過(guò)SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)序列，將隨機(jī)分配方案放入棕色信封中得到受試者的隨機(jī)分配，共37名受試者符合研究標(biāo)準(zhǔn)并同意使用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法將參與者分為兩組。由于中國(guó)組有2人退學(xué)，研究完成，共有35 名受試者，20 名FEMT 組和15 名WAMT 組。本研究各階段的受試者流程圖，詳見(jiàn)圖1所示。

圖1 本研究各階段的受試者流程圖

1.5 治療方法

1.5.1 中醫(yī)五行音樂(lè)干預(yù)組

參與者被要求在安靜的環(huán)境中舒適地坐在直立的椅子上，并被鼓勵(lì)放松。在選擇音樂(lè)節(jié)選之前，F(xiàn)EMT 組的參與者被告知與癥狀相對(duì)應(yīng)的五元素音樂(lè)療法；每個(gè)參與者在選擇一個(gè)之前聽(tīng)了5 個(gè)音樂(lè)節(jié)選的15 s樣本。參與者被鼓勵(lì)在椅子上以舒適的姿勢(shì)放松，專注于呼吸。當(dāng)參與者聆聽(tīng)時(shí)可以將音量調(diào)節(jié)到他們喜歡的水平，并且他們沒(méi)有被指示使用任何特定的放松技巧。如果在任何時(shí)候HADS 分?jǐn)?shù)太高，受試者參與將結(jié)束，參與者將被轉(zhuǎn)介咨詢。所有受試者被隨機(jī)分配在家中聽(tīng)五行音樂(lè)30 min，每周2 次，持續(xù)4 周。參與者被要求使用耳機(jī)，在每次干預(yù)前后測(cè)量脈率，并填寫5份問(wèn)卷。

1.5.2 西方藝術(shù)音樂(lè)干預(yù)組

西方藝術(shù)音樂(lè)干預(yù)方案和程序與五行音樂(lè)組相同。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 人口調(diào)查表

人口統(tǒng)計(jì)調(diào)查表由Michael Frishkopf 教授根據(jù)文獻(xiàn)[18]準(zhǔn)備，包括年齡、性別、教育、文化背景、聽(tīng)力經(jīng)驗(yàn)和壓力水平等問(wèn)題。

1.6.2 感知壓力量表（PSS）

Cohen 等[19]在開(kāi)發(fā)用于測(cè)量壓力的自我報(bào)告量表，廣泛用于測(cè)量個(gè)人壓力水平的心理工具。測(cè)評(píng)范圍從“從不”（0）到“經(jīng)?！保?）。中文版PSS顯示出足夠的重測(cè)信度（r=0.81）和良好的內(nèi)部一致性（系數(shù)a=0.85）。該量表分2周評(píng)價(jià)1次，共8周4次（第2、4、6、8周各測(cè)評(píng)1次）。

1.6.3 綜合醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）

該量表是一種自我管理的問(wèn)卷，用于檢測(cè)和區(qū)分焦慮和抑郁，并測(cè)量情緒障礙的嚴(yán)重程度[20]。焦慮（Anxiety，A）和抑郁（Depression，D）各7 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0-3 分，A 與D 的滿分均為21 分，0-7 正常、8-10 輕度、11-14 中度和15-21 重度[24]。該量表分2 次進(jìn)行1 次，共4次（第2、4、6、8周各測(cè)評(píng)1次）。

1.6.4 音樂(lè)治療干預(yù)調(diào)查（MTIS）

音樂(lè)治療干預(yù)調(diào)查由Michael Frishkopf 教授根據(jù)文獻(xiàn)[21]準(zhǔn)備，由0-10 的問(wèn)題組成，0-10 的哪個(gè)數(shù)字最能描述您現(xiàn)在的壓力水平？“完全沒(méi)有壓力”得0 分，“可能的最壞壓力”得10分；請(qǐng)輸入您在30 s內(nèi)感覺(jué)到的節(jié)拍次數(shù)。每次干預(yù)后評(píng)估，共測(cè)評(píng)8次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用描述性統(tǒng)計(jì)分析臨床參數(shù)數(shù)據(jù)，包括獨(dú)立t檢驗(yàn)、Fisher，同時(shí)通過(guò)Wilcoxon 非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)HADS、PPS、應(yīng)力水平、脈搏、MTIS 進(jìn)行非正態(tài)數(shù)據(jù)分布。對(duì)于MTIS，分類變量表示為頻率或百分比（%）。具有正態(tài)分布的連續(xù)變量通常表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力自我評(píng)估組間組內(nèi)比較

FEMT 組第2 次治療后應(yīng)激自評(píng)評(píng)分優(yōu)于WAMT組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.057，P=0.046）。各組組內(nèi)治療前后應(yīng)激評(píng)分自評(píng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中WAMT 組（Wilcoxon=5.026，P=0.000）；FEMT 組（Wilcoxon=7.645，P=0.000）（表2）。

表2 干預(yù)前后組內(nèi)和組間壓力評(píng)分自我評(píng)估的比較（n=35）

2.2 兩組HADS評(píng)分組間比較

FEMT組和WAMT組在8次治療后的HADS評(píng)分平均值沒(méi)有顯著差異（Wilcoxon=0.068，P=0.847）（表3）。第8次治療后的HADS與中國(guó)兩組相比存在顯著差異數(shù)據(jù)（t=-3.862，P=0.003），F(xiàn)EMT 組與兩組相比，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Wilcoxon=5.117，P=0.004）（表4）。

表3 FEMT和WAMT組中HADS的比較（n=35）

表4 中國(guó)FEMT和WAMT組HADS比較（n=12）

2.3 兩組MTIS得分組間組內(nèi)比較

兩組組間比較，每次干預(yù)后的MTIS 沒(méi)有顯著差異（表5）。WAMT 組對(duì)MTIS 前后期治療有積極影響（t=-2.572，P=0.023），F(xiàn)EMT 和WAMT 的MTIS 時(shí)間變化見(jiàn)圖2。

圖2 FEMT和WAMT的MTIS時(shí)間變化

表5 FEMT和WAMT組的MTIS評(píng)分比較（n=35）

3 討論

根據(jù)中醫(yī)理論，醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》將五行音樂(lè)融入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，形成了較為完整的體系，還提到人體的五臟與五樂(lè)曲（覺(jué)、知、宮、商、禹）和天地五行（木、火、土、金、水）[2]，通過(guò)聽(tīng)五行音樂(lè)來(lái)調(diào)節(jié)五臟。在中醫(yī)心理學(xué)中，每一種情緒都與一個(gè)特定的器官相關(guān)聯(lián)：郁悶于脾，悲于肺，怒于肝，喜于心，恐于腎。五元素音樂(lè)的特點(diǎn)是根據(jù)不同的癥狀選擇不同的音樂(lè)進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，既往研究表明FEMT 對(duì)抑郁情緒和生理指標(biāo)具有積極作用[1-3,22]。聆聽(tīng)五行音樂(lè)有助于減少負(fù)面情緒，使人放松，在互動(dòng)過(guò)程中獲得精神支持，以達(dá)到緩解患者抑郁程度的目的[23-25]。在心理層面，聽(tīng)音樂(lè)可以通過(guò)刺激無(wú)意識(shí)的自動(dòng)反應(yīng)來(lái)影響大腦[26]。

本研究首次探討了中醫(yī)五行音樂(lè)緩解不同文化背景下壓力的有效性，擴(kuò)大了五行音樂(lè)應(yīng)用范圍和領(lǐng)域。音樂(lè)對(duì)于降低FEMT和WAMT中的自我評(píng)估壓力分?jǐn)?shù)具有重要作用，證明音樂(lè)本身對(duì)壓力有顯著影響，無(wú)論是什么類型的音樂(lè)。本研究結(jié)果顯示，與西方藝術(shù)音樂(lè)組相比，中醫(yī)五行音樂(lè)組在第2 次干預(yù)后自我評(píng)估的壓力評(píng)分顯著降低，并且在兩組中，各組治療前的壓力評(píng)分均顯著降低。雖然壓力本身是一個(gè)能夠影響身體穩(wěn)態(tài)和激活適應(yīng)性行為、生理和細(xì)胞反應(yīng)的因素[21]，但壓力也被認(rèn)為是健康結(jié)果的決定因素[2]，被定義為出現(xiàn)的生理過(guò)程當(dāng)一個(gè)事件被評(píng)估為具有很高的感知需求并且個(gè)人認(rèn)為他或她自己的應(yīng)對(duì)資源不足時(shí)。這項(xiàng)研究是在2019 年冠狀病毒?。–OVID-19）大流行期間完成的，所有受試者都必須面對(duì)新的潛在壓力，因?yàn)镃OVID-19 給世界各地的人們帶來(lái)了難以想象的挑戰(zhàn)，日常生活由于受到COVID-19 大流行的影響被嚴(yán)重破壞，在這個(gè)充滿挑戰(zhàn)的時(shí)期，人們的潛在壓力源可能包括社會(huì)孤立加劇、父母和照顧者因工作、財(cái)務(wù)或其他影響而增加的壓力。失去親社會(huì)活動(dòng)（學(xué)校、體育、社交活動(dòng)、愛(ài)好）[27]。本研究發(fā)現(xiàn)FEMT 和WAMT 分別在8 次治療后沒(méi)有降低HADS 的效果，但本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是中醫(yī)五行音樂(lè)組對(duì)壓力者的HADS 指標(biāo)有改善作用。在完成8次FEMT 后，PSS評(píng)分顯示低壓力比例增加，高壓力比例減少，但兩組之間的PPS 沒(méi)有顯著差異。音樂(lè)療法可以讓患者在與音樂(lè)互動(dòng)的過(guò)程中發(fā)泄不良情緒。本研究結(jié)果顯示無(wú)論五行音樂(lè)還是西方藝術(shù)音樂(lè)，作為一種干預(yù)方法，可以有效減少壓力。無(wú)論是西方藝術(shù)音樂(lè)的研究[28]、傳統(tǒng)西方音樂(lè)研究[21,29]，還是五行音樂(lè)的研究[30-32]，研究結(jié)果均一致。

在音樂(lè)療法的文化方面，通常只被認(rèn)為與個(gè)人的特定文化背景相關(guān)[33]。在一項(xiàng)涉及國(guó)際音樂(lè)治療師的定性研究中，強(qiáng)調(diào)了了解治療師文化和客戶文化影響的必要性[34]。然而，音樂(lè)療法的神經(jīng)生物學(xué)研究提出了音樂(lè)療法可以超越文化和種族障礙的可能性[35]。音樂(lè)療法偏向西化聲音的趨勢(shì)和音樂(lè)療法的包容性需求已被提出[34]。在一項(xiàng)研究中，歐文斯和拉本指出，盡管許多音樂(lè)治療技術(shù)源自非西方和古老的方法，還沒(méi)有被納入專業(yè)的音樂(lè)治療。研究人員探索了跨文化聲樂(lè)療法對(duì)癌癥患者的療效，并報(bào)告了在焦慮、壓力、疼痛和癥狀管理方面的顯著改善[36]，這為我們的結(jié)果和古代漢語(yǔ)跨文化應(yīng)用的概念提供了支持。音樂(lè)療法可以有效改善幸福感。對(duì)于在不同地域長(zhǎng)大的人來(lái)說(shuō)，對(duì)音樂(lè)的喜好可能不同，在跨文化的影響下，人們可以選擇不同節(jié)奏的不同音樂(lè)，如果要真正接受五行音樂(lè)，就需要充分了解其淵源五元音樂(lè)，中國(guó)的歷史文化，確實(shí)需要一個(gè)認(rèn)識(shí)-理解-感知-接受的過(guò)程。

4 局限性

本研究存在一定局限性，本課題樣本量較小，且部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于加拿大，不同文化背景下，為達(dá)成對(duì)研究數(shù)據(jù)結(jié)果討論，雙方研究者進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間商討，導(dǎo)致本文從數(shù)據(jù)分析、撰寫花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于本研究自身結(jié)果，可以考慮更長(zhǎng)的干預(yù)周期和進(jìn)一步的后續(xù)評(píng)估，以觀察未來(lái)FEMT 對(duì)壓力的殘余影響。本次研究是首次中國(guó)與加拿大地區(qū)不同壓力人群的初次探索，重點(diǎn)觀察中醫(yī)五行音樂(lè)緩解不同文化背景下壓力的效果。由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的問(wèn)題，沒(méi)有涉及對(duì)于韻律的理解指標(biāo)，今后的延續(xù)性研究將考慮對(duì)韻律的理解。

5 結(jié)論

該試點(diǎn)試驗(yàn)探索了一種安全可行的自我管理音樂(lè)治療方法，用于兩種不同文化群體的壓力，并首次提供初步比較和證據(jù)，證明FEMT 和WAMT 在緩解壓力和焦慮方面的有效性，無(wú)論國(guó)家或種族如何。需要對(duì)更大的隨機(jī)樣本進(jìn)一步調(diào)查，以闡明不同類型的音樂(lè)以及與文化群體的互動(dòng)對(duì)壓力和焦慮水平的影響。未來(lái)的研究需要根據(jù)特定人群和文獻(xiàn)證據(jù)仔細(xì)選擇治療的持續(xù)時(shí)間和頻率。此外，對(duì)跨文化音樂(lè)治療經(jīng)驗(yàn)的定性調(diào)查對(duì)于充分了解參與者的觀點(diǎn)并為跨文化的下一步提供信息非常重要。