李 倩，吳文珍，楊小波

（省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室，廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣州 510120）

“濕”作為中醫(yī)理論體系的核心概念之一，關(guān)聯(lián)病因病機、藏象、氣血津液等基本理論，以其對機體認識的獨特視角在中醫(yī)學理論、實踐中發(fā)揮著十分重要的作用，成為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科學研究的重要趨勢。然而，目前中醫(yī)學領(lǐng)域尚缺乏濕證統(tǒng)一、規(guī)范的癥狀術(shù)語。癥狀術(shù)語是醫(yī)患溝通與醫(yī)學各學科之間交流的重要橋梁，癥狀術(shù)語規(guī)范化研究是建立中醫(yī)藥技術(shù)標準體系的重要環(huán)節(jié)，也是學科基礎(chǔ)的基礎(chǔ)[1]。而且，濕證癥狀術(shù)語規(guī)范化研究也是開展?jié)褡C一系列基礎(chǔ)、應(yīng)用等規(guī)范化研究工作的前提。可見，濕證癥狀術(shù)語規(guī)范化研究工作的開展具有必要性、緊迫性。本研究在前期系統(tǒng)集成濕證辨證依據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見，按照標準化程序制定濕證癥狀術(shù)語標準，包括定名、定義以及癥狀分級量化標準，以期推出實用性強、公認度高、易于推廣的中醫(yī)濕證術(shù)語標準規(guī)范。

1 收集癥狀

癥狀來源的文獻資料主要包括標準、專著、教材以及工具書類資料等。其中，標準類資料著重選取“公認”的標準，如國家/行業(yè)/地方/團體標準等；專著類資料著重選取濕證領(lǐng)域內(nèi)具有代表性、權(quán)威性的專著，能夠充分體現(xiàn)濕證的整體框架。圍繞“兩個維度、三個層次”構(gòu)建結(jié)構(gòu)化分析工具，全面收集濕證相關(guān)四診信息（包括癥狀、體征），系統(tǒng)集成濕證辨證依據(jù)。兩名研究人員獨立提取癥狀、體征，并應(yīng)用Excel 進行數(shù)據(jù)的錄入、核對和分析工作。數(shù)據(jù)分析的目標為頻數(shù)分析，統(tǒng)計方法為描述性統(tǒng)計。具體研究方法可見《運用結(jié)構(gòu)化工具系統(tǒng)集成中醫(yī)濕證辨證依據(jù)》一文。

2 整理癥狀

2.1 癥狀歸并

合并臨床概念完全一致的癥狀描述[2]。如便溏、大便糜爛、大便溏瀉、大便不實、瀉下稀溏如鶩糞等，均指糞便稀薄而不成形的表現(xiàn)[3]，予以合并。對于容易混淆的類似癥狀，充分把握其內(nèi)涵和外延[4]，并明確癥狀間的關(guān)系，包括同一、包容、交叉等關(guān)系[5]。如“疲乏”與“神?！背Ｒ谆煜?，但“疲乏”指患者自覺身體倦怠、疲乏無力的癥狀[6]，而“神?！敝缸杂X精神困倦的癥狀[7]，兩者內(nèi)涵不同，不予合并。

2.2 癥狀獨立化

為確保癥狀的獨立性，對于復合癥狀，本研究基于以下原則予以拆分：①依據(jù)癥狀的診斷意義，如分別反映不同的性質(zhì)、部位、病/證機。如關(guān)節(jié)酸痛沉重反映了疼痛、沉重兩種性質(zhì)，故拆分為“關(guān)節(jié)酸痛”和“關(guān)節(jié)沉重”兩個癥狀；②依據(jù)濕的屬性特征。以“濕性重著”為例，如頭身困重這一癥狀，“頭困重”與“身困重”均可反映“濕性重著”的屬性特征，且相互獨立，予以拆分。

另有一些復合癥狀，各個癥狀間存在一定的邏輯關(guān)系，拆分癥狀會丟失或割裂原有組合的診療信息，為保持癥狀表述的整體性，不予拆分。例如，具有補充關(guān)系的癥狀口渴不欲飲不宜拆分為“口渴”和“不欲飲”兩個癥狀，因為口渴不欲飲作為整體癥狀可提示津液輸布障礙等機制，反映濕郁、濕熱（濕重于熱）等證候性質(zhì)。

2.3 保留陰性癥狀

一些陰性癥狀對確定某一證候具有較高的貢獻度，可作為重要判定依據(jù)[4]，本研究予以保留。如口不渴飲提示津液未傷，多見于濕相關(guān)病證，對診斷濕證具有重要意義，予以保留。

3 定名

遵循全國科技名詞委員會規(guī)定的命名原則，即單義性、科學性、簡明性、約定俗成等，結(jié)合臨床專家小組討論，命名濕證癥狀。

3.1 術(shù)語選擇

參照既往國家自然科學基金重點項目“證的應(yīng)用基礎(chǔ)研究”形成的癥狀標化語料庫，將其中對應(yīng)的癥狀名稱暫定為濕證癥狀第一選擇的術(shù)語。對于語料庫中未包含的癥狀，本研究將有利于反映證候本質(zhì)[8]以及普遍使用的癥狀名稱[2]暫定為這些癥狀的第一選擇術(shù)語。

3.2 術(shù)語臨床轉(zhuǎn)變

考慮到濕證癥狀術(shù)語主要應(yīng)用于臨床，經(jīng)與臨床專家小組討論，對其中部分術(shù)語在不改變原有表述特征的基礎(chǔ)上，基于臨床語言的表述習慣及實用性稍作改動。如，將“肢體困重”表述調(diào)整為“四肢困重”，將“口淡”調(diào)整為“口淡無味”。改動后的癥狀術(shù)語多為復合癥狀形式，根據(jù)癥狀間的邏輯關(guān)系和對濕證的診斷意義決定是否保留其完整性。

4 術(shù)語的操作化定義

本研究注重術(shù)語的操作化定義，即描述術(shù)語測量的“操作”。根據(jù)癥狀特點，將操作化定義分為內(nèi)涵操作化和使用操作化。其中，內(nèi)涵操作化定義主要針對自覺癥狀，即通過對癥狀內(nèi)涵的描述便了解如何操作；使用操作化定義主要針對客觀體征，即對體征做了明確的測量規(guī)定，甚至是數(shù)值標準。相關(guān)定義參照《中醫(yī)藥學名詞》[3]、《中醫(yī)診斷學》[6]、《中醫(yī)大辭典》[7]、《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》[9]四部著作及相關(guān)指南等所涉及的癥狀術(shù)語定義予以引用或改寫；對于無文獻定義的癥狀術(shù)語，參照《中醫(yī)藥學名詞術(shù)語規(guī)范化研究》[10]中術(shù)語定義的原則和要求賦予定義。

5 癥狀分級量化標準

癥狀包括自覺癥狀和客觀體征。對于自覺癥狀，如周身困重、惡心欲嘔等，主要考慮患者的主觀感受，癥狀分級根據(jù)癥狀的程度、頻度和影響劃分為無、輕、中、重4 個量級，并依次記分0、1、2、3 分；對于一些客觀體征，則給出明確的分級量化標準，如形體肥胖的分級量化參照國內(nèi)成人超重和肥胖指南/共識提出的BMI 界值[11-12]；舌象的分級量化，根據(jù)舌質(zhì)、舌苔征象表現(xiàn)出的嚴重程度、范圍等予以確定；對于脈象，雖可分級量化但實際操作難以把握，故僅作有、無分類，分別記分1、0 分。此外，對于一些既是癥狀又是體征的臨床表現(xiàn)，如腸鳴、頭發(fā)油膩等，考慮到操作的簡便易行，按照自覺癥狀進行分級量化。

6 基于專家意見對癥狀、定名、定義等優(yōu)化、確認

在上述研究基礎(chǔ)上，進一步通過兩輪專家問卷調(diào)查，邏輯窮舉、補充完善濕證相關(guān)癥狀；并通過共識會議、廣泛征求意見對已形成的濕證癥狀術(shù)語、操作化定義以及癥狀分級量化標準等進行優(yōu)化、確認。專家來源于全國各省市大學、醫(yī)療、科研機構(gòu)及學術(shù)團體，具有權(quán)威性，專業(yè)領(lǐng)域涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、證候研究、標準/指南制定、濕證研究以及濕病證/病前狀態(tài)密切相關(guān)的臨床?？?，專業(yè)覆蓋范圍廣泛。

最終，本研究共確認42 項濕證相關(guān)癥狀術(shù)語、操作化定義（見表1）以及癥狀分級量化標準（見表2）。

表1 濕證癥狀術(shù)語及操作化定義

表2 濕證癥狀分級量化標準

7 討論

術(shù)語規(guī)范化工作流程具有多種形式，有研究者提出《科學技術(shù)名詞審定原則及方法》的工作流程，即收詞→定名→定義，較適用于中醫(yī)藥學名詞術(shù)語的規(guī)范[10]，因此，本研究按照該工作流程開展?jié)褡C癥狀術(shù)語規(guī)范化研究工作。本研究具有以下特點：

注重癥狀的獨立性。①以癥狀的診斷意義作為癥狀獨立化依據(jù)。有研究者提出癥狀術(shù)語規(guī)范“癥狀獨立化”的原則[8]、“內(nèi)涵最小的獨立癥狀”概念[13]等，其目的均是為了準確地反映病情。但也有研究者認為不合理的癥狀各自獨立同樣會錯誤地反映病情，不僅誤導診療方向，甚至造成癥狀術(shù)語的再次不規(guī)范[14]。楊小波等[15]提出癥狀應(yīng)該獨立還是與其他癥狀合并，應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論，以及其對辨證、辨病、治療等有無意義為依據(jù)。鑒于此，本研究以癥狀的診斷意義，尤其是對濕證的診斷意義，作為癥狀獨立與否的判定依據(jù)。②以濕的屬性特征作為癥狀獨立化依據(jù)。如頭重如裹、周身沉重、四肢困重、關(guān)節(jié)重著不利等，均反映了“濕性重著”的特征，以及“濕性重著”在不同部位的表現(xiàn)，為體現(xiàn)濕性癥狀的獨立性，本研究對相關(guān)的復合癥狀予以拆分。

重視陰性癥狀的診斷價值。臨床上陰性癥狀往往被認為沒有很強的直接辨證價值，而在證候規(guī)范化研究中不被重視。事實上，這類癥狀可為辨證提供方向性的證據(jù)，在辨證中發(fā)揮重要作用[16]。如，排除它證、提示病證演變過程、預后轉(zhuǎn)歸，甚至可以作為判斷病證定位和性質(zhì)的關(guān)鍵依據(jù)[17-18]，正如《傷寒論》所云：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也?！庇醒芯空咛岢鲈趯ΠY狀進行規(guī)范時，應(yīng)同時結(jié)合該類癥狀對證候的貢獻度等，以加深癥-證關(guān)系研究[4]。因此，本研究在對癥狀規(guī)范時同樣重視陰性癥狀對濕證的診斷價值，酌情予以取舍。

賦予癥狀術(shù)語操作化定義。在科學研究中對概念的詳述依賴于名義定義和操作定義[19]。既往中醫(yī)學對癥狀術(shù)語的定義往往為名義定義，即賦予某個術(shù)語意義，通常代表了某種共識或慣例，具有一定的“任意性”。本研究則更加注重濕證術(shù)語的操作化定義，即規(guī)定了如何測量一個概念，其基本科學特性為指涉具體，且不會模棱兩可[19]。本研究賦予癥狀術(shù)語操作化定義（包括內(nèi)涵操作化和使用操作化），以期達到工具化目的，從而賦予濕證診斷、評估等真正的可測量性及實踐價值，以更好地為科研、臨床服務(wù)。

基于癥狀自身特點制定分級量化標準。建立癥狀分級量化標準是實現(xiàn)病證診斷、評估和療效判定標準規(guī)范化的前提[20]。雖然癥狀分級量化方法多樣，但對癥狀按輕、中、重分級、賦分的半定量評價方法仍是當下通行的方法[21]。目前癥狀分級描述方面尚存在不足，主要表現(xiàn)為不同特點、性質(zhì)的癥狀分級描述未予區(qū)分，不切臨床實際[22]。如何對癥狀進行分級描述以符合科學、符合臨床實際、又便于操作一直是中醫(yī)學領(lǐng)域的難點，也是亟需解決的關(guān)鍵問題。對此，本研究結(jié)合癥狀自身特點，根據(jù)癥狀主、客觀特性分別設(shè)置分級量化標準，力求滿足臨床和科研的現(xiàn)實需求，以便更好地推廣、應(yīng)用。

發(fā)揮專家意見在術(shù)語規(guī)范化研究中的作用。中醫(yī)癥狀中尚存在許多不規(guī)范的地方，癥狀規(guī)范化研究過程中也存在許多未解決、不統(tǒng)一的專業(yè)性問題。例如，如何保持中醫(yī)特色、實現(xiàn)中西醫(yī)學貫通，注重科學性的同時兼顧通俗性、習慣性。對此，研究者普遍認為應(yīng)重視并充分發(fā)揮專家意見在術(shù)語規(guī)范化研究中的作用[15,23]。本研究在文獻研究基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見，尤其是在癥狀的確立、定名、定義等方面，將中醫(yī)領(lǐng)域各學科專家的經(jīng)驗體會、對中醫(yī)癥狀的特殊認識、臨床使用習慣等滲透進去，綜合專家意見，進行優(yōu)化。

醫(yī)療實踐是一個動態(tài)的、不斷發(fā)展的過程，研究者們將計算機技術(shù)、數(shù)碼技術(shù)等高新技術(shù)方法正逐步應(yīng)用于中醫(yī)證候的現(xiàn)代測量、四診客觀化研究，并已初步研制了舌象儀、脈診儀、四診系統(tǒng)等客觀化測評工具，有助于濕證癥狀（尤其是體征）標準化的實現(xiàn)。同時，隨著臨床實踐的不斷豐富，以及高新技術(shù)方法在證候規(guī)范研究領(lǐng)域的普及，癥狀規(guī)范化研究也將取得長足的發(fā)展與完善。