郭翠翠,李茜梅,朱曉麗,周亞平,張 可,王 瑞,李 敏,劉月梅,王艷瓊

(河南省兒童醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 北京兒童醫(yī)院鄭州醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 河南鄭州 450000)

重癥肺炎作為兒童常見(jiàn)的感染性疾病,其發(fā)病率較高,為7%～13%。重癥肺炎主要是由于患兒受肺部致病微生物感染引起,患兒肺臟嚴(yán)重受損,會(huì)引發(fā)呼吸衰竭、低氧血癥等,嚴(yán)重威脅其生命安全[1]。臨床多采取機(jī)械通氣、抗感染等治療方式控制病情,其中機(jī)械通氣是改善患兒肺功能的主要治療手段。常見(jiàn)的通氣體位為仰臥位,但該通氣方式會(huì)增加患兒肺部組織膨脹,降低機(jī)械通氣治療效果,對(duì)心、肺功能造成一定影響。俯臥位通氣是一種保護(hù)性肺通氣策略,能復(fù)張已塌陷的肺泡、減少機(jī)械通氣對(duì)患兒肺部的損傷,改善通氣血流比和肺通氣功能,提高通氣效果[2-3]。本研究選取河南省兒童醫(yī)院治療的90例重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象,探討俯臥位通氣對(duì)重癥肺炎患兒血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)及不良事件的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)患兒實(shí)施俯臥位通氣。組建俯臥位通氣小組,成員包括專(zhuān)家3名、研究成員6名,研究成員包括責(zé)任護(hù)士1名、護(hù)士3名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名。專(zhuān)家主要負(fù)責(zé)俯臥位通氣實(shí)施質(zhì)量的把控與指導(dǎo),研究成員負(fù)責(zé)實(shí)施。實(shí)施過(guò)程包括俯臥位通氣評(píng)估、實(shí)施、暫停、結(jié)束。具體內(nèi)容如下:①評(píng)估。由醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和俯臥位通氣小組護(hù)士對(duì)患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、導(dǎo)管固定、皮膚情況進(jìn)行評(píng)估,滿足納入標(biāo)準(zhǔn),入組后方可開(kāi)展俯臥位通氣。②實(shí)施。a.知情同意:實(shí)施前由小組專(zhuān)科護(hù)士向患兒家屬或監(jiān)護(hù)人告知俯臥位通氣的目的、流程、作用,取得家屬同意、配合后方可準(zhǔn)備導(dǎo)管、導(dǎo)線。b.導(dǎo)管、導(dǎo)線準(zhǔn)備:暫時(shí)停止對(duì)患兒進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),關(guān)閉引流管,準(zhǔn)備好俯臥位通氣導(dǎo)管和心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。c.安置俯臥位:由2名俯臥位通氣小組護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行俯臥位安置,2名護(hù)士站在床邊兩側(cè),輕輕扶住患兒頭、頸部,避免扭傷,然后將患兒放置為俯臥位,使患兒雙側(cè)上肢在頭兩側(cè)、四肢保持自然屈曲。d.固定導(dǎo)管、導(dǎo)線:俯臥位通氣醫(yī)生和護(hù)士在患兒頭部一側(cè)緩慢插入導(dǎo)管,采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管,保證氣管插入后固定器官插管,保持通氣流暢。不定時(shí)檢查導(dǎo)管是否脫落、扭曲。調(diào)整心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線位置和電極片貼附位置,不得將導(dǎo)線置于患兒體下。初始調(diào)節(jié)參數(shù):吸入氣體氧濃度分?jǐn)?shù)(FIO2)≥60%,呼氣末正壓5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼吸頻率20～30次/min,潮氣量6～8 ml/kg,吸氣峰壓20～25 cm H2O。e.使用鎮(zhèn)靜藥物:俯臥位通氣期間,予以患兒右美托咪定、維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)兒科臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量,評(píng)分2～3級(jí)為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài),以達(dá)到最佳人機(jī)同步。f.清理呼吸道分泌物:在俯臥位通氣過(guò)程中,每隔1 h對(duì)患兒進(jìn)行1次肺部聽(tīng)診,清理呼吸道分泌物,充分吸出痰液。每次通氣時(shí)間持續(xù)8 h,每日1次。③暫停、結(jié)束。若患兒在俯臥位通氣期間發(fā)生收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度不穩(wěn)定,出現(xiàn)進(jìn)行性下降,發(fā)生氣胸、縱隔氣腫,非計(jì)劃性拔管等情況,需要立即停止俯臥位通氣。當(dāng)患兒胸部X線片顯示其出現(xiàn)肺復(fù)張或者氧合指數(shù)(OI)在300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上時(shí)可以結(jié)束俯臥位通氣。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)體位治療。組建常規(guī)體位治療小組,包括責(zé)任護(hù)士1名、護(hù)士3名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名?；純喝虢M后,將其置于仰臥位,抬高床頭至30°,每2 h更換1次體位并拍背,體位更換順序遵循“左側(cè)/右側(cè)臥位-平臥位-右側(cè)/左側(cè)臥位-平臥位”原則,背部?jī)蓚?cè)各拍3～5 min。妥善固定各導(dǎo)管,保持導(dǎo)管通暢。兩組應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、清理呼吸道分泌物流程一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、乳酸濃度;呼吸力學(xué)指標(biāo)包括動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(CLd)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)(P/F)。②不良事件、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械通氣時(shí)間。不良事件包括非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷、導(dǎo)管位移、心律不齊,不良事件總發(fā)生率(%)=發(fā)生不良事件的重癥肺炎患兒例數(shù)/組內(nèi)患兒總例數(shù)×100%。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)選用Braden-Q兒童壓瘡評(píng)分表[5],內(nèi)容包括感知覺(jué)、活動(dòng)能力、摩擦力與剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝入能力、組織與灌注、移動(dòng)能力、浸漬7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目1～4分,總分28分。預(yù)測(cè)臨界值為17分,表示患兒存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn),分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制 開(kāi)始前,對(duì)參與研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),內(nèi)容包括病情評(píng)估、通氣實(shí)施流程、暫停、結(jié)束等。培訓(xùn)后進(jìn)行統(tǒng)一考核,考核通過(guò)后方可參與研究,保證后續(xù)研究數(shù)據(jù)記錄的同質(zhì)性。研究成員利用電子病歷,通過(guò)資料收集表、查看血?dú)夥治鰞x和心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)告對(duì)所有納入肺炎患兒的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析。不定期抽查收集到的數(shù)據(jù),若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需第一時(shí)間找到原因并予以解決,確保數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組不良事件、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械通氣時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械通氣時(shí)間比較(例)

3 討論

3.1 俯臥位通氣可穩(wěn)定重癥肺炎患兒血液循環(huán) 本研究結(jié)果顯示,治療16 h后,兩組重癥肺炎患兒HR、SBP、DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且實(shí)驗(yàn)組患兒治療16 h后的乳酸濃度低于對(duì)照組(P<0.05)。表明俯臥位通氣治療并不會(huì)影響患兒的心率、收縮壓與舒張壓,能降低患兒乳酸濃度,具有穩(wěn)定血液循環(huán)的作用。 Hepokoski等[6]研究表明,對(duì)患者實(shí)施俯臥位通氣后,能夠減少心臟負(fù)荷,穩(wěn)定血流循環(huán)。殷文超等[7]研究顯示,俯臥位通氣后可以改善患兒平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓,使血液循環(huán)更穩(wěn)定。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致,證明俯臥位通氣可以改善患兒血液循環(huán)。但在臨床實(shí)施俯臥位通氣時(shí)仍需密切關(guān)注患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,若出現(xiàn)異常需第一時(shí)間告知醫(yī)生并處理。

3.2 俯臥位通氣可改善重癥肺炎患兒呼吸功能 本研究結(jié)果顯示,治療16 h后實(shí)驗(yàn)組CLd、SpO2、P/F均高于對(duì)照組(P<0.05),表明俯臥位通氣能夠改善重癥肺炎患兒呼吸功能。分析原因:俯臥位通氣能減少對(duì)肺部的壓迫,使肺部氣體重新分布,從而改善氧合指數(shù),并且患兒處于俯臥位時(shí),在重力作用下,肺容積增加、胸腔壓力降低,從而提升CLd水平[8]。另外,患兒處于俯臥位時(shí),其吸入潮氣量和肺通氣量會(huì)隨之增加,可提升SpO2水平[9]。

3.3 俯臥位通氣在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用安全性良好,可縮短機(jī)械通氣時(shí)間 本研究結(jié)果顯示,兩組患兒均未發(fā)生壓力性損傷和非計(jì)劃性拔管,不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),并且在壓力性損傷評(píng)估中,兩組患兒Braden-Q兒童壓瘡評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明俯臥位通氣的應(yīng)用可行性與安全性均良好。分析原因:不同于成年患者,患兒自身的體重較輕、恢復(fù)能力較強(qiáng),在實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中,便于醫(yī)護(hù)人員清理呼吸道分泌物、誘導(dǎo)其入睡,減少周?chē)h(huán)境對(duì)患兒的不利影響[10]。與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組患兒機(jī)械通氣時(shí)間更短(P<0.01)。分析原因:俯臥位通氣能夠提高患兒氧合指數(shù)、改善肺灌注,減少對(duì)呼吸機(jī)的過(guò)度依賴(lài),有利于盡早停止機(jī)械通氣,促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述,在重癥肺炎患兒中實(shí)施俯臥位通氣能夠穩(wěn)定血液循環(huán),改善呼吸功能,安全性良好。但由于本研究樣本量較少、評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面,需在后續(xù)研究中增加樣本量和觀察指標(biāo),開(kāi)展多中心研究,進(jìn)一步探討俯臥位通氣的應(yīng)用效果。