李琴琴，劉秋霞，楊 麗

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

我國食管癌發(fā)病率位居世界首位，其與人們飲食、生活作息、不良習慣等多種因素相關[1-2]。目前，胸腔鏡食管癌根治術（Thoracoscopic radical resection of esophageal cancer，TRREC）可徹底切除病灶，雖然是微創(chuàng)手術，但術區(qū)位于食管部位，手術創(chuàng)傷較大，嚴重影響術后患者的營養(yǎng)供給，患者并發(fā)癥風險較高，病情恢復緩慢，顯著降低生活質(zhì)量[3]。超前飲食干預是在手術前準備階段和術后早期通過制定合理的飲食方案，為患者補充能量，儲備體力，提升免疫力，有助于術后患者胃腸功能的快速恢復[4]。多維度強化護理是通過及時的全方位、精細化護理從認知、情緒、體能等方面改善患者生理與心理狀態(tài)，從而提高患者生活質(zhì)量，促進預后恢復[5]。本研究探討超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理對TRREC 患者胃腸功能恢復、并發(fā)癥、心理狀態(tài)、生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年4 月—2022 年9月收治的TRREC 患者398 例，根據(jù)圍術期采取的護理方案不同，分為對照組和觀察組，每組199 例。對照組男101 例，女98 例；年齡42～78 歲，平均（59.16±5.06）歲；病變位置：上段57 例，中段74 例，下段68 例；腫瘤分期：I 期42 例，II 期85 例，III 期72 例；文化水平：初中及以下99 例，高中及以上100 例。觀察組男103 例，女96 例；年齡44～76，平均（58.88±4.67）歲；病變位置：上段59 例，中段73 例，下段67 例；腫瘤分期：I期43 例，II 期88 例，III 期68 例；文化水平：初中及以下97 例，高中及以上102 例。兩組一般資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

納入標準：符合食管癌診斷標準[6]；卡氏評分（KPS）在60 分及以上；預計生存時間≥6 個月；均為初診、初次手術患者；具有TRREC 指征；患者及家屬知情同意且已簽署同意書。排除標準：具有嚴重的認知、視聽功能異常者；心肝腎等重要器官功能異常者；合并免疫和血液系統(tǒng)相關疾病者；合并甲狀腺功能亢進等代謝類疾病者；中途退出者。

1.2 方法 兩組均接受TRREC 治療。

對照組給予常規(guī)的手術護理干預。術前：向患者講解食管癌治療方式、圍術期注意事項；指導患者接受常規(guī)補液、胃腸減壓、術前8 h 禁食水等。術中：協(xié)助患者選擇最佳體位接受手術，密切關注患者心率、血壓、溫度等體征，醫(yī)生、護士配合規(guī)范完成手術操作。術后：繼續(xù)生命體征監(jiān)護至患者病情穩(wěn)定；適當抬高床頭15～30°，維持呼吸道通暢，做好排痰、清潔等護理，警惕并發(fā)癥；指導患者合理飲食，保持能量供給；根據(jù)恢復情況，指導患者進行下床活動。

觀察組在對照組基礎上給予超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理干預。（1）超前飲食干預。術前：于患者確診為食管癌，并確定行TRREC 治療方案后，采用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS-2002）[7]評估患者營養(yǎng)情況，依據(jù)評估結果，為患者制定合理的飲食方案，指導患者進行術前體能儲備，術前1～2 周進食高營養(yǎng)食物，并增加慢跑、散步、體操等有氧運動來提升體能。術后針對性采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)供給相結合的方式：術后初期以靜脈輸注腸外營養(yǎng)為主，同時術后24 h 內(nèi)，通過鼻飼給予營養(yǎng)供給，少量多次供給300 mL 氯化鈉溶液，若患者無不適反應，次日增加氯化鈉溶液為500 mL，術后3 d 可逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)液至1000 mL，最多不超過2500 mL，術后5 d 開始增加骨頭湯、雞湯等流質(zhì)食物。注意營養(yǎng)供給由護理人員全程護理；營養(yǎng)液溫度38～40 ℃；每次就餐后，指導患者坐位或下床活動半小時。（2）多維度強化護理。① 強化環(huán)境護理：積極接待患者入院，耐心、詳細指導患者完成入院事宜，幫助患者整理攜帶物品，主動向患者及家屬介紹病房環(huán)境、周圍配套設施，協(xié)助家屬解決食宿、停車等陪護問題，為患者及家屬提供和諧、融洽、整潔的就診環(huán)境；② 強化認知護理：于患者入院手續(xù)完成后，向其發(fā)放食管癌知識手冊，并結合患者癌癥分期以通俗易懂的語言講解疾病誘因、治療方式、手術治療的必要性、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防手段等，同時主動詢問患者疑慮和需求，盡可能滿足患者的合理要求；③ 強化心理干預：指導家屬加強陪護，以積極、樂觀的語言表達對患者關心和期望，同時護理人員主動與患者溝通，給予患者理解和安慰，并鼓勵患者在遇見不良事件時，按照既定分析模式看待事件，即接納自己的情緒—分析原因—尋找解決方法—實踐驗證方式的有效性—改進排解方式—形成自我情緒排解閉環(huán)。同時為患者提供有效的排解方式，如音頻冥想、自我暗示和鼓勵、呼吸轉移療法等；④ 強化并發(fā)癥護理：加強術中關注，嚴格術中操作，專職護士關注患者脈搏、血壓、引流物情況。術后合理給予三級藥物鎮(zhèn)痛；每日2～3 次全身按摩，每次10～15 min；指導患者通過聽音樂、聊天、看視頻等方式轉移注意力。早期呼吸訓練：指導患者正確臥位，根據(jù)患者疼痛程度，于早期開展呼吸功能訓練。針對性護理，對于病變位置在食管上段、中段患者，加強臨床關注，1 次/h，重點記錄患者發(fā)音情況、呼吸情況，警惕患者出現(xiàn)呼吸減弱、聲音嘶啞等情況；⑤ 強化自護技能護理：術后早期，通過PPT、視頻資料向患者講解自我護理的重要性，在制定飲食、運動等計劃時，與患者及家屬說明計劃的原因，同時積極詢問患者需求、期望及建議，改進護理方案，鼓勵患者參與到術后護理方案的制定與改進中，并通過一對一演示指導的方式教授患者及家屬掌握口腔清潔、創(chuàng)口護理、飲食調(diào)節(jié)、合理運動等健康生活方式；⑥ 強化個體化出院指導：于患者出院時，結合患者身體恢復情況，與患者共同制定出院后護理計劃，包括用藥要求、飲食推薦與禁忌食物、適合運動方式、健康作息習慣等，指導患者建立病情記錄日記，每日記錄當天計劃完成情況，囑家屬監(jiān)督患者執(zhí)行，并攜日記復查，醫(yī)護人員結合患者記錄情況及家屬表述給予患者指導建議。兩組均護理干預至出院。

1.3 觀察指標 （1）胃腸功能恢復情況：統(tǒng)計患者術后首次排便時間、首次排氣時間、腸鳴音完全恢復正常時間及住院時間。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者發(fā)生肺部感染、胃排空延遲、肺不張、吻合口瘺等并發(fā)癥情況。（3）心理狀態(tài)：干預前（術前）、干預后（出院時）以焦慮自評量表（SAS）抑郁自評量表（SDS）[8]評估患者焦慮、抑郁癥狀，兩量表滿分均為100 分，SAS 評分≥50 分，SDS 評分≥53 分，提示患者存在焦慮、抑郁情緒，且評分與其癥狀嚴重程度呈正相關。（4）自護能力：干預前后采用自護能力評分表（ESCA）[9]評估患者的自護能力，量表涉及自我護理的概念、責任、知識、技能等4 個維度，共計43 個評分項目，共172 分。得分與自護能力呈正比。（5）生活能力：干預前后采用Barthel 指數(shù)（BI）[10]評估患者的生活能力，量表包括進食、如廁、上下樓梯等10 個維度，滿分100 分，得分與生活能力呈正比。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復情況 觀察組首次排氣、首次排便、腸鳴音完全恢復正常和住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較（x± s，d）

2.2 并發(fā)癥 觀察組199 例，肺部感染2 例，肺不張4 例，胃排空延遲3 例，吻合口瘺3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.03%；對照組199 例，肺部感染5 例，肺不張8 例，胃排空延遲9 例，吻合口瘺4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.07%。兩組比較，P＜0.05。

2.3 心理狀態(tài) 干預前，兩組SDS 評分、SAS 評分比較，P＞0.05；干預后，兩組SDS 評分、SAS 評分均低于干預前，且觀察組SDS 評分、SAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較（x± s，分）

2.4 自護能力與生活能力 干預前，兩組ESCA 評分、BI 評分比較，P＞0.05；干預后兩組ESCA 評分、BI 評分均高于干預前，且觀察組SCA 評分、BI 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組自護能力與生活能力比較（x± s，分）

3 討論

食管癌患者發(fā)病位置特殊，常表現(xiàn)為吞咽困難、咳嗽、咳痰等癥狀，患者多伴有營養(yǎng)不良，加之食管癌根治術給患者消化道帶來較大創(chuàng)傷，術后患者禁食時間較長，面臨并發(fā)癥風險較高[11]。因此，探究有效護理干預至關重要。

本研究采用超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理用于TRREC，結果顯示，觀察組首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音完全恢復正常時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與孫桂芬等[12]研究結果一致，表明超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理可促進患者胃腸功能快速恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險。多維度強化護理通過優(yōu)化護理細則、強化護理重點，從影響患者機體功能恢復的多個方面進行干預，可為患者提供全面優(yōu)質(zhì)護理[13]。有效的營養(yǎng)干預對TRREC 術后患者胃腸功能恢復具有重要意義[14]。本研究通過術前超前飲食干預、術后針對性腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)供給結合干預可為患者術前體能準備、術后體能恢復提供良好的營養(yǎng)基礎，有助于術后胃腸功能快速恢復，增強機體自我抵御風險的能力，降低感染等并發(fā)癥風險。本研究將院內(nèi)飲食營養(yǎng)干預工作全權交予專業(yè)護理人員，以發(fā)揮專職人員專業(yè)優(yōu)勢，通過控制營養(yǎng)液溫度、合理指導餐后活動等精細化護理干預盡可能降低反流、誤吸的可能性，同時合理的腸內(nèi)營養(yǎng)干預有助于患者胃腸道蠕動、吸收等功能恢復，有助于促進病情好轉，縮短住院時間。此外，術后疼痛會極大影響患者呼吸功能，患者無法有效排痰、咳嗽，會增加肺部感染、肺不張等風險[15]。本研究對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行強化干預，通過加強術中關注、術后針對性護理、多途徑鎮(zhèn)痛、開展早期呼吸訓練等方式可減少不良應激，從而降低并發(fā)癥風險。

本研究結果還表明，干預后觀察組SDS、SAS 評分低于對照組（P＜0.05），ESCA、BI 評分高于對照組（P＜0.05），表明超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理可改善患者的焦慮、抑郁心理狀態(tài)，提高自護能力與生活自理能力，促進患者預后恢復。本研究通過采用既定分析模式分析自我不良情緒，可幫助患者深究情緒產(chǎn)生的本質(zhì)，客觀看待不良事件，進而形成正向思維方式，找到適合自己的排解途徑，避免不良情緒堆積。同時，本研究通過多種途徑進行鎮(zhèn)痛、開展早期呼吸訓練等，可減少不良應激，有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒。本研究采取的自我技能護理，充分尊重患者的主體地位，尊重患者的決策權，通過一對一演示指導方式教授患者及家屬掌握護理技能，且協(xié)同患者制定護理方案，可提高患者參與度，激發(fā)患者內(nèi)在潛能，促進行為改變，有助于提高患者配合度和生活自理能力，促進病情好轉。

綜上所述，超前飲食干預聯(lián)合多維度強化護理促進患者胃腸功能快速恢復，改善患者的情緒狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，提高自護能力與生活自理能力，促進患者預后恢復。