陳 宇 常人元 王 盼 賈愛華 封 婷

榆林市第一醫(yī)院,719000 陜西 榆林

全球疾病負擔研究(global burden of disease study,GBD)數(shù)據(jù)顯示,腦卒中是中國成年人致死和致殘的首要原因。2005—2019年,缺血性腦卒中的發(fā)病率從117/10萬升至145/10萬,出血性腦卒中發(fā)病率從93/10萬下降到45/10萬,現(xiàn)患人數(shù)高居世界第一位[1]。2019年中國腦梗死和腦出血患者次均住院費用分別為9 809元、20 106元,與2005年相比分別增長了1.5倍和0.6倍[2]。隨著治療藥物和技術的不斷更新,導致疾病負擔日益沉重。為了緩解醫(yī)療費用的快速增長,2020年《國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出要在全國范圍內大力推進按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups ,DRG)付費改革的實施。本研究以缺血性腦卒中為例,分析DRG分組效果并利用結構變動度分析住院費用的結構變化,為快速推廣DRG付費改革的實施以及醫(yī)院精細化科學控費提供依據(jù)[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2022年1月1日至2022年12月31日榆林市某醫(yī)院出院的主要診斷為“腦梗死”(ICD-10前3位碼為I63)的患者為研究對象。納入標準:CHS-DRG1.1代碼為BR21(腦缺血性疾患,伴嚴重并發(fā)癥或合并癥)、BR23(腦缺血性疾患,伴并發(fā)癥或合并癥)、BR25(腦缺血性疾患,不伴并發(fā)癥或合并癥)。排除標準:①無法入組病例;②臨床資料不完整;③CHS-DRG1.1分組器代碼為BR27(腦缺血性疾患,離院方式為死亡或轉院);④住院天數(shù)>60 d或者住院天數(shù)≤1 d。實際納入4 391例腦梗死患者。

1.2 資料來源

從病案信息系統(tǒng)中提取研究對象的病案首頁主要信息,主要包括:①患者基本信息,如住院號、年齡、出院主要診斷、住院天數(shù)等。②住院費用信息,如總費用、床位費、護理費、西藥費、中成藥費、中草藥費、化驗費、輸血費、診查費、治療費、手術費、檢查費、麻醉費、特殊材料費等。本研究將住院費用分為6大類:綜合醫(yī)療服務費(床位費、護理費、診查費等)、治療費(治療費、手術費、麻醉費)、診斷費(檢查費、化驗費)、藥品費(西藥費、中成藥費、中草藥費)、血液和血液類制品費(輸血費)、耗材費(特殊材料費)。通過DRG監(jiān)測與分析系統(tǒng)提取研究對象的DRG分組信息。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫并處理數(shù)據(jù),應用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用t檢驗和方差分析,偏態(tài)分布的定量資料組間比較采用秩和檢驗;采用變異系數(shù)(CV)對DRG組內變異進行評價,CV≤0.8,分組效果好;0.8l,分組效果差[4]。采用結構變動分析法分析3個DRG組缺血性腦卒中患者各項費用的變化情況以及對次均住院費用變動的影響程度。

1.3.1 結構變動分析法[3]

1.3.1.1 結構變動值(VSV)

VSV是指各DRG組間同一項費用構成比之差。計算公式:YVSV=Xi1-Xi0,其中,Xi1和Xi0代表各DRG分組間第i項費用占總費用的構成比(i=1,2,3,…,6)。

1.3.1.2 結構變動度(DSV)

DSV是指各DRG組間不同項費用結構變動值的絕對值之和。計算公式:YDSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1,2,3,…,6)。

1.3.1.3 結構貢獻率(R)

R是指各DRG分組不同項費用結構變動值的絕對值在結構變動度中所占比例。計算公式:R=|Xi1-Xi0|/YDSV(i=1,2,3,…,6)。

2 結果

2.1 缺血性腦卒中患者DRG分組效果

缺血性腦卒中患者主要分布在BR21、BR23和BR25組,除BR21組住院費用和住院天數(shù)的CV分別為0.93、0.58,分組效果一般;其他2組住院費用和住院天數(shù)的CV均小于0.8,分組效果好。3組間住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義(H=58.418,P<0.001),其中BR21與BR23組比較差異有統(tǒng)計學意義(H=4.474,P<0.001),BR21與BR25組比較差異有統(tǒng)計學意義(H=7.258,P<0.001),BR23與BR25組比較差異有統(tǒng)計學意義(H=4.872,P<0.001);3組間住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(H=0.309,P=0.857)。見表1。

表1 缺血性腦卒中DRG分組效果

2.2 缺血性腦卒中各DRG組費用構成情況

不同DRG組費用占比顯示,藥品費、診斷費、治療費、綜合醫(yī)療服務費是缺血性腦卒中患者住院費用的主要構成部分,合計占比達98%以上;其中藥品費占比最高,達40%以上,其次為診斷費占比30%以上,血液和血液類制品費占比最低。見表2。

表2 缺血性腦卒中各DRG組費用占比情況 單位: %

2.3 缺血性腦卒中住院費用結構變動分析

2.3.1 結構變動值及結構變動度

通過比較各DRG組結構變化,BR21與BR25組比較治療費結構變動值的絕對值最大,且為負向波動,說明BR21組治療費占比較其他2組高;藥品費結構變動值的絕對值僅次于治療費,且為正向波動,說明BR25組的藥品費占比較其他2組高。BR21與BR25結構變動度最大,為10.86%。見表3。

表3 缺血性腦卒中各DRG組不同項費用的結構變動值與結構變動度 單位: %

2.3.2 結構貢獻率

不同住院費用項目在不同DRG組的結構貢獻率存在差異, BR21與其他組比較治療費結構貢獻率最大,其中BR21與BR25組比較,治療費結構貢獻率為38.24%;BR25與其他組比較藥品費的結構貢獻率最大,其中BR23與BR25組比較,藥品費結構貢獻率達46.32%;血液和血液類制品費在各組的結構貢獻率最低。見表4。

表4 缺血性腦卒中患者各DRG組不同項費用的結構貢獻率 單位:%

3 討論

3.1 缺血性腦卒中DRG分組較合理

DRG分組主要是依據(jù)“臨床過程相似,資源消耗相近”原則,精準的DRG分組可有效控制醫(yī)療費用,規(guī)范臨床診療行為。研究結果顯示,缺血性腦卒中的3個DRG組,除BR21組住院費用和住院天數(shù)的CV分別為0.93、0.58,其他2組住院費用和住院天數(shù)的CV均小于0.8,表明DRG組內資源消耗水平相似,組內病例同質性高。3組間住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義,而3組間住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。表明住院費用在不同DRG組的組間異質性較好,但是住院天數(shù)在不同DRG組的組間異質性不佳。單純從住院費用的角度來說,DRG分組效果顯著,實現(xiàn)了DRG最初的分組理念。住院天數(shù)是住院費用的主要影響因素之一,可以考慮將住院天數(shù)這一指標作為DRG分組的考察指標。國內有些研究的結果顯示DRG分組效果較好[5-6],但也有研究結果顯示分組效果不佳[7]。在大力推廣DRG付費的同時需要更多的研究去佐證DRG分組效果。另外相關部門應充分考慮病種的地方屬性,對分組規(guī)則進一步完善和細化,以提高DRG分組規(guī)則在不同地區(qū)的適用性。

3.2 缺血性腦卒中住院費用結構需優(yōu)化

缺血性腦卒中住院費用結構分析結果顯示,3個DRG組的費用結構中,藥品費占比最高,達40%以上,其中BR25組藥品費占比高達46.40%,這與其他研究結果一致[8],但是遠遠高于國家衛(wèi)健委藥占比在30.00%左右的要求[9];其次為診斷費占比達30%以上;而綜合醫(yī)療服務費和治療費的合計占比僅為20%左右,不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術水平和勞動價值,費用構成有待進一步優(yōu)化。結構變動分析結果顯示,BR21與BR25組比較費用結構變動度最大,BR21組治療費、血液和血液類制品費、耗材費與其他組間的結構變動值均為負值,說明BR21組收治的患者病癥較嚴重復雜,與DRG分組情況相符;BR21組診斷費與其他組間的結構變動值為正,說明疾病越嚴重診斷費占比越小,這與DRG分組情況不符; BR21與其他組比較治療費結構貢獻率最大,BR25與其他組比較藥品費結構貢獻率最大;總體來看結構變動與DRG分組情況相符,但是該醫(yī)院缺血性腦卒中的費用結構不夠合理,尚需優(yōu)化。

住院費用中的治療費和綜合醫(yī)療服務費占比不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術水平和勞動價值,這是我國醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象[10],但是卻很少受到社會關注,而醫(yī)療費用中藥品費、診斷費較高的問題幾乎所有人都能體會到[11]。國家衛(wèi)健委要求藥占比在30%左右,但是目前國內研究結果顯示缺血性腦卒中藥占比達40%以上[12-13];充分說明調整費用結構不應該僅從降藥品費和診斷費著手,還應該提高醫(yī)務人員的合理報酬。長此以往,自身的技術水平和服務價值得不到體現(xiàn),一方面會影響醫(yī)務人員的工作積極性;另一方面醫(yī)務人員可能會將收益方向轉變。所以如果想通過DRG付費政策的實施有效控制醫(yī)療費用的不合理增長,相關部門在控制藥占比、衛(wèi)材占比的同時應該適當上調服務型項目的收費標準,與醫(yī)療機構共同努力將獲得利潤的途徑從“開藥開檢查化驗”轉移到“提供優(yōu)質服務”上來;另外應健全公立醫(yī)院的補償機制,逐步破除醫(yī)院“以檢查化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題,在提高醫(yī)護人員工作滿意度的同時有效控制醫(yī)療費用。

綜上所述,缺血性腦卒中DRG分組較合理,結構變動度結果與分組情況基本相符,但是費用結構需優(yōu)化,要想有效控制缺血性腦卒中的住院費用,調整費用結構勢在必行。近年來,隨著醫(yī)療技術水平的飛速發(fā)展,針對缺血性腦卒中的新藥物不斷推出,相關部門在不斷完善和更新缺血性腦卒中治療藥物報銷目錄的同時,應該充分發(fā)揮國家藥品集采政策的優(yōu)勢,加大帶量采購的規(guī)模和力度,從而有效控制藥占比;另外提倡醫(yī)護人員重視除藥物治療的其他治療和康復手段。在診斷方面,隨著新設備的引進,新項目的開展,高昂的診斷費用給患者造成沉重的經(jīng)濟負擔。建議:一、臨床醫(yī)生應立足患者,盡量采取經(jīng)濟有效的檢查化驗項目,杜絕不必要的大檢驗和重復檢驗,改變過度依賴檢驗的現(xiàn)狀;二、醫(yī)院應該優(yōu)化檢驗流程,完善檢查化驗項目使用的規(guī)章制度,規(guī)范醫(yī)生診療行為,規(guī)范臨床路徑,制定與DRG付費相適應的績效考核制度;三、通過DRG付費改革的實施建立健全醫(yī)院、醫(yī)保、患者3方協(xié)同的控費機制。