王潤南 陳章芳 施 慧 吳 韋 何 佳

1 浙江省金華市婦幼保健院,321000 浙江 金華;2 浙江省金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華

從2019年11月首個(gè)醫(yī)保電子憑證的簽發(fā)到如今醫(yī)保電子憑證全渠道授權(quán)用戶達(dá)12億,醫(yī)保電子憑證經(jīng)歷了高速發(fā)展時(shí)期[1-2]。醫(yī)保電子憑證有著便捷、內(nèi)容豐富、全國通用的特點(diǎn)[3-4],但其使用率仍處于較低水平[5]。在健康中國2030的大背景下,各大醫(yī)院都在大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),截至2021年6月中國已有1 600家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠大大節(jié)省患者的就診時(shí)間[7],并且這種無接觸式看病方式在新冠感染期間對疫情防控起到了非常重要的作用[8-9]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是各大醫(yī)院發(fā)展的趨勢[10],醫(yī)保電子憑證作為個(gè)人醫(yī)保的網(wǎng)上“身份證”,是大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前提,醫(yī)保電子憑證的低使用率勢必會(huì)影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的良好發(fā)展?！秶鴦?wù)院關(guān)于加強(qiáng)數(shù)字政府建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2022〕14號)中提出加快數(shù)字化發(fā)展、建設(shè)數(shù)字中國重大戰(zhàn)略[11]。本研究通過分析金華市醫(yī)保電子憑證使用現(xiàn)狀,探究電子憑證的影響因素,為醫(yī)保電子憑證的進(jìn)一步推廣提供依據(jù),并助力數(shù)字化醫(yī)療的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

首先,通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)導(dǎo)出2022年4月1日至10月31日金華市區(qū)8家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù)(其中三級醫(yī)院5家,二級醫(yī)院3家),了解金華市醫(yī)保電子憑證的總體使用水平;其次,導(dǎo)出某三甲醫(yī)院2021和2022年4月1日到10月31日的門診和住院醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù),詳細(xì)分析醫(yī)保電子憑證在該醫(yī)院門診端和住院端的使用變化;最后,利用隨機(jī)抽樣的方法在醫(yī)院門診和住院處抽取患者進(jìn)行影響因素調(diào)查,收集問卷數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查對象均知情同意,自愿參加。

1.2 研究方法

采用自設(shè)計(jì)的醫(yī)保電子憑證使用情況調(diào)查表對影響因素進(jìn)行調(diào)查,問卷內(nèi)容主要包括調(diào)查對象基本情況和使用醫(yī)保電子憑證的影響因素2個(gè)部分?；緝?nèi)容包括性別,城鄉(xiāng)(城市、農(nóng)村),年齡(35歲及以下、35歲以上),文化程度(小學(xué)及以下、中專或初中、大專或高中、本科及以上),醫(yī)保類型(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、其他參保類型);影響因素包括醫(yī)保電子憑證熟悉程度(非常熟悉、較為熟悉、一般熟悉及以下),是否知道醫(yī)保電子憑證親情賬號功能(是、否),是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能(是、否),認(rèn)為醫(yī)保電子憑證的便利程度(非常便利、較為便利、一般便利及以下),認(rèn)為醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付的安全程度(非常安全、較為安全、一般安全及以下),對醫(yī)保電子憑證的滿意度(非常滿意、較為滿意、一般滿意及以下);醫(yī)保電子憑證的使用情況由醫(yī)保電子憑證的使用頻率(經(jīng)常使用、較少使用)反映。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷,患者采用無記名方式在限定的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成問卷,完成問卷后調(diào)查員核實(shí)問卷的完整性和個(gè)人信息的準(zhǔn)確性,保證問卷質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述,利用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較;多因素分析利用logistic 回歸分析(后退法,α剔除=0.05),具體步驟如下:首先對金華市區(qū)8家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人醫(yī)保電子憑證整體情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;其次單獨(dú)對某三甲醫(yī)院的門診和住院數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和率的比較(χ2檢驗(yàn));最后對調(diào)查對象基本情況和影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和率的比較(χ2檢驗(yàn)),并建立回歸方程。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 金華市醫(yī)保電子憑證使用情況

2022年金華市級醫(yī)院總結(jié)算筆數(shù)為3 325 445筆,其中使用醫(yī)保電子憑證1 560 018筆,占46.91%。三級醫(yī)院中使用率最高為51.18%;二級醫(yī)院中使用率最高為50.91%。見表1。

表1 2022年度金華市市級醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2.2 金華市某三甲醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2021年某三甲醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為40 617,總體使用率為10.15%;其中門診使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為36 779,使用率為9.49%;住院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為3 838,使用率為30.2%。2022年某三甲醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為217 293,總體使用率為50.39%;其中門診使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為207 081,使用率為49.41%;住院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算的筆數(shù)為10 212,使用率為84.16%。2022年度門診、住院和總計(jì)的醫(yī)保電子憑證使用率均高于2021年度(P<0.001)。見表2。

表2 2021和2022年度某三甲醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2.3 醫(yī)保電子憑證使用情況單因素分析

本次共調(diào)查361人,其中男性85(23.5%)人,女性276(76.5%)人;城市204(56.5%)人,農(nóng)村157(43.5%)人;經(jīng)常使用醫(yī)保電子憑證246(68.1%)人,較少使用115(31.9%)人。單因素分析結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)、年齡、文化程度、參保類型、醫(yī)保電子憑證熟悉程度、是否知道醫(yī)保電子憑證親情賬戶、是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證便利程度、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付安全程度、對醫(yī)保電子憑證的滿意度方面均影響居民對醫(yī)保電子憑證的使用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)保電子憑證使用情況單因素分析

2.4 醫(yī)保電子憑證使用情況多因素分析

以醫(yī)保電子憑證使用情況為因變量,將單因素分析P<0.1 的影響因素作為自變量,進(jìn)行后退法 logistic 回歸分析,賦值見表4。分析結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)(OR=2.492;95%CI:1.005～6.177)、醫(yī)保電子憑證熟悉程度(OR=3.655,95%CI:2.175～6.144)、是否知道互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院豐富功能(OR=2.309;95%CI:1.099～4.849)、認(rèn)為醫(yī)保電子憑證便利程度(OR=2.214,95%CI:1.289～3.775)、對醫(yī)保電子憑證的滿意度(OR=1.937,95%CI:1.026～3.655)均是醫(yī)保電子憑證使用情況的積極因素。見表5。

表4 變量賦值

表5 醫(yī)保電子憑證使用情況多因素分析結(jié)果

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)金華市醫(yī)保電子憑證使用率處于較高水平,總體使用率為46.91%,淮安市三級醫(yī)院和二級醫(yī)院總體使用率分別為6.54%和13.76%,可見金華市使用率明顯高于淮安市[5]。同時(shí)周宸棋等[12]研究表明金華市醫(yī)保電子憑證的使用率在省內(nèi)排名第一位,可能的原因是金華市對醫(yī)保電子憑證推廣使用更為重視。通過對某三甲醫(yī)院2021年度和2022年度醫(yī)保電子憑證使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)2022年度醫(yī)保電子憑證使用率明顯高于2021年(門診、住院和總計(jì)P<0.001),總體來看醫(yī)院的醫(yī)保電子憑證使用率有了極大增長,表明醫(yī)院在1年多的推廣使用上取得了良好成效。門診醫(yī)保電子憑證使用率由9.49%上升為49.41%,住院醫(yī)保電子憑證使用率由30.20%上升到84.16%,可見住院的使用率提升幅度更加明顯。在住院端,醫(yī)院開通了床邊結(jié)算功能,由于住院患者少,結(jié)算時(shí)護(hù)士站能夠做到醫(yī)保電子憑證使用優(yōu)勢的良好告知,因此使用率增幅明顯;但門診端由于患者量多,收費(fèi)窗口人員難以實(shí)現(xiàn)一一告知,因此門診患者醫(yī)保電子憑證使用率增長明顯低于住院患者。

單因素分析結(jié)果顯示,不同性別在醫(yī)保電子憑證使用上無差異,可見不同性別對醫(yī)保電子憑證的使用無選擇性差異。城市的使用情況高于農(nóng)村(P<0.001),可能的原因是城市相對農(nóng)村來說具有更多的藥店和醫(yī)院開通了醫(yī)保電子憑證就醫(yī)功能,接觸醫(yī)保電子憑證機(jī)會(huì)多,因此城市居民日常使用情況較高。35歲以下患者的醫(yī)保電子憑證使用率明顯高于35歲及以上患者(P=0.049),可能的原因是年齡較高的人群相比于年齡較低的人群來說,前者在運(yùn)用智能技術(shù)方面存在一定困難,導(dǎo)致醫(yī)保電子憑證使用較少[13]。對不同文化程度的患者進(jìn)行分析,受教育程度越高的患者醫(yī)保電子憑證使用情況高于受教育程度低的患者。有國內(nèi)研究表明教育程度高人群獲取知識的數(shù)量明顯高于教育程度低的人群[14];可能是文化程度高的人更容易了解到最新的醫(yī)保相關(guān)知識和政策,以及積極去使用新興的事物為生活提供方便,如醫(yī)保電子憑證。使用與滿足理論(use and gratifications approach)是指站在受眾的立場上,通過分析受眾對媒介的使用動(dòng)機(jī)和獲得需求滿足來考察大眾傳播給人類帶來的心理和行為上的效用[15];根據(jù)該理論,影響個(gè)體對某個(gè)項(xiàng)目的使用主要取決于信息的傳播和個(gè)體的需求。而在本研究中醫(yī)保電子憑證熟悉程度(P<0.001),可以看作傳播結(jié)果的體現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能、醫(yī)保電子憑證的便利程度、親情賬戶和醫(yī)保電子憑證滿意度(P<0.001)是需求方面的體現(xiàn),均為醫(yī)保電子憑證使用情況的影響因素,結(jié)果與該理論相符合。醫(yī)保電子憑證網(wǎng)上支付安全程度也是患者使用醫(yī)保電子憑證的影響因素,可見在“全民反詐”的大力宣傳下,人們對信息安全越來越看重。

對醫(yī)保電子憑證使用情況的多因素logistic 回歸分析顯示,患者對醫(yī)保電子憑證的熟悉程度、了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能、醫(yī)保電子憑證的便利程度和醫(yī)保電子憑證滿意度均是使用醫(yī)保電子憑證的積極因素(P<0.05),其中醫(yī)保電子憑證的熟悉程度和了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的豐富功能均能通過推廣宣傳提升;因此做好宣傳推廣工作,能有效提高患者的使用情況。醫(yī)保電子憑證的便利程度和使用滿意度與患者的使用體驗(yàn)感有關(guān),因此增加醫(yī)保電子憑證使用場景,不斷開展優(yōu)質(zhì)新服務(wù)可以有效提高患者使用醫(yī)保電子憑證的積極性。

共同決策 (shared decision-making,SDM) 是指醫(yī)患雙方在已知疾病的種類和相關(guān)治療方案的基礎(chǔ)上,共同參與并制定最適合的診療方案,不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式只把病人當(dāng)做一個(gè)有疾病的人,不考慮他的心理狀態(tài)和社會(huì)背景,SDM能夠明顯提升患者的依從性和滿意度[16-18]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)基礎(chǔ)建立SDM醫(yī)療模式不僅能夠省去病人去醫(yī)院的時(shí)間和醫(yī)院排隊(duì)等號的時(shí)間,也能夠保證醫(yī)患雙方溝通時(shí)間的充足性和有效性,但實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療有著很大的難題,無法確定患者身份,線下看病就醫(yī)可以刷醫(yī)保卡確定患者身份信息,而實(shí)體卡卻無法在網(wǎng)上使用。醫(yī)保電子憑證的出現(xiàn)成功解決了這一難題,破除了不同地區(qū)、不同部門之間的信息壁壘,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保、醫(yī)療的有效銜接融合,成為了患者在醫(yī)療上的“身份證”,一人一碼不僅保證了患者互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)患者身份的真實(shí)性,也解決了患者網(wǎng)上醫(yī)保結(jié)算的難題,可見醫(yī)保電子憑證的出現(xiàn)是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的必要條件。浙江省醫(yī)療保障局和浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展的通知》指出,要擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币苿?dòng)支付范圍,積極構(gòu)建在線診療、在線支付、線下配送的醫(yī)藥服務(wù)生態(tài)圈[19]。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展、人們線上支付習(xí)慣的轉(zhuǎn)變以及國家對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大力推動(dòng),“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”已成為新型醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向[20-22];醫(yī)保電子憑證在未來將會(huì)有更加寬廣的使用渠道,發(fā)揮越來越重要的作用[23]。

研究表明,金華市當(dāng)前醫(yī)保電子憑證的整體使用率處于較高水平,但也可以看到,在門診端仍有很大的上升空間。因此,金華市醫(yī)保電子憑證的推廣和使用仍有較大提升空間,尤其需要提高門診醫(yī)保電子憑證的使用率。對于進(jìn)一步增加醫(yī)保電子憑證的使用率,本文主要從使用場景和使用人群方面2個(gè)角度進(jìn)行簡單闡述:其一,拓寬醫(yī)保電子憑證使用場景,豐富醫(yī)保電子憑證的使用內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證的便利程度和醫(yī)保電子憑證的使用滿意度都是促進(jìn)醫(yī)保電子憑證使用的積極因素,截至2022年12月底,金華已有3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)購藥醫(yī)保支付功能,下一步應(yīng)加快已開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線上平臺建設(shè),與浙江省“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)對接,豐富醫(yī)保電子憑證的使用內(nèi)容,如增加“送藥上門”“復(fù)診續(xù)方”等優(yōu)質(zhì)服務(wù),通過優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)的方式反向推動(dòng)群眾使用醫(yī)保電子憑證。其二,做好醫(yī)保電子憑證的宣傳工作,宣傳重點(diǎn)可以放在醫(yī)保電子憑證的便利性、內(nèi)容豐富性、安全性等方面。對于不同人群則可以采用不同宣傳方法,對于青壯年,可以通過推廣醫(yī)保電子憑證使用的豐富內(nèi)容,讓他們了解醫(yī)保電子憑證給生活帶來的各種便利,如醫(yī)保親情賬戶功能、家庭成員就醫(yī)購藥代付等,從而提升他們醫(yī)保電子憑證的使用情況;其次對于開通醫(yī)保電子憑證有困難的老年人,在醫(yī)院自助掛號機(jī)旁安排志愿者或醫(yī)保相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)保電子憑證的宣教工作,讓他們了解醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢,同時(shí)給他們提供一對一、手把手的醫(yī)保電子憑證開通服務(wù),并教導(dǎo)他們?nèi)绾问褂谩?/p>

本研究存在著一定局限性,由于醫(yī)保中心2022年4月更改系統(tǒng),無法得到之前的數(shù)據(jù),金華市總體醫(yī)保電子憑證使用率同比變化情況無法得出,因此在對2年醫(yī)保電子憑證使用的比較上僅采用了1家醫(yī)院的數(shù)據(jù);其次,本研究只將醫(yī)院就診患者納入研究,因此在對全人群推廣上具有一定的局限性,使用多元logistic回歸分析對因果關(guān)系的推斷也具有一定的局限性。