蘇玉璐 徐 斌 楊 瑩

1 南寧市衛(wèi)生健康宣傳信息中心,530028 廣西 南寧;2 南寧市疾病預(yù)防控制中心,530028 廣西 南寧

疾病診斷相關(guān)組(DRG)是以病例診斷(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組中,在實(shí)現(xiàn)疾病診治專業(yè)分類的基礎(chǔ)上可以提供疾病組的比較[1];由于其具有科學(xué)性及全面性,DRG指標(biāo)已成為臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估體系的重要組成部分[2]。2014年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政管理局在BJ-DRG分組方案基礎(chǔ)上等效建立了CN-DRG分組方案,并應(yīng)用CN-DRG分組方案對(duì)全國(guó)各省(自治區(qū)、直轄市)90家醫(yī)院上報(bào)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了分組,從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)維度對(duì)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。為做好南寧市公立醫(yī)院績(jī)效考核工作,南寧市按照國(guó)家績(jī)效考核方式,基于CN-DRG分組方案建立了南寧市DRG績(jī)效管理系統(tǒng)。本研究旨在通過(guò)該系統(tǒng),對(duì)南寧市二級(jí)及以上公立醫(yī)院26個(gè)主要診斷分類(MDC)組中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)組住院醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行DRG指標(biāo)分析,為醫(yī)院改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？瓶?jī)效考核,加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科管理和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)(自治區(qū)級(jí)醫(yī)院)和廣西衛(wèi)生健康互聯(lián)互通平臺(tái)(市縣級(jí)醫(yī)院),采集了2019年南寧市二級(jí)及以上醫(yī)院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn):年內(nèi)MDCB組出院人數(shù)大于200例,病案信息上報(bào)率大于90%。經(jīng)篩選共有16家三級(jí)醫(yī)院、24家二級(jí)醫(yī)院納入研究。數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間均低于60 d,且費(fèi)用大于4元的病案。

1.2 研究方法

1.2.1 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

本研究基于CN-DRG住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,從“能力”“效率”“安全”3個(gè)一級(jí)指標(biāo),利用總權(quán)重、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率6個(gè)二級(jí)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院MDCB組醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 基于DRG的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.2.2 指標(biāo)分析和權(quán)重設(shè)置

基于CN-DRG分組器和國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核方法,利用南寧市DRG績(jī)效管理系統(tǒng)提取醫(yī)院的二級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù),利用提取的總權(quán)重、CMI、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率5個(gè)指標(biāo),分別計(jì)算出醫(yī)院診療范圍分?jǐn)?shù)、技術(shù)難度分?jǐn)?shù)、效率分?jǐn)?shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù),對(duì)南寧市二級(jí)及以上公立醫(yī)院MDCB組住院醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)分。住院服務(wù)績(jī)效評(píng)分計(jì)算公式如下:

(1)診療范圍分?jǐn)?shù)=某醫(yī)院的DRG組數(shù)/各醫(yī)院DRG組數(shù)的平均值。

(2)技術(shù)難度分?jǐn)?shù)=某醫(yī)院的CMI/各醫(yī)院CMI的平均值。

(3)費(fèi)用消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)=平均費(fèi)用消耗指數(shù)/某醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)。

(4)時(shí)間消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)=平均時(shí)間消耗指數(shù)/某醫(yī)院的時(shí)間消耗指數(shù)。

(5)低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù) 按照“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”由低至高賦值。0.00%賦值100%;0.00%<低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率<0.05%賦值90%;0.05%<低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率<0.10%賦值80%[3],以此類推。

(6)指標(biāo)權(quán)重 利用“德?tīng)柗品ā本C合各醫(yī)院DRG組數(shù)、CMI、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)測(cè)算各指標(biāo)占總分的權(quán)重。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

(7)住院服務(wù)績(jī)效分值=DRG組數(shù)指標(biāo)權(quán)重×診療范圍分?jǐn)?shù)+CMI值指標(biāo)權(quán)重×技術(shù)難度分?jǐn)?shù)+費(fèi)用消耗指數(shù)指標(biāo)權(quán)重×費(fèi)用消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)+時(shí)間消耗指數(shù)指標(biāo)權(quán)重×?xí)r間消耗指數(shù)分?jǐn)?shù)+低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率指標(biāo)權(quán)重×低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對(duì)各醫(yī)院DRG二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行匯總分類計(jì)算,使用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法,計(jì)算各類指標(biāo)均值,繪制分布和象限圖,分析指標(biāo)集中趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

2019年南寧市40家二級(jí)及以上公立醫(yī)院MDCB總權(quán)重為124 991.19,DRG組數(shù)覆蓋61個(gè)組,中位數(shù)為40組,CMI均值為1.065。從總權(quán)重和DRG組數(shù)來(lái)看,13號(hào)醫(yī)院總產(chǎn)出和疾病收治范圍最大;3號(hào)醫(yī)院總產(chǎn)出最小,疾病收治范圍也較窄;33號(hào)醫(yī)院疾病收治范圍最窄,醫(yī)院總產(chǎn)出也較小。從技術(shù)難度方面看,CMI高于均值的醫(yī)院有12所,其中綜合醫(yī)院8所,?？漆t(yī)院4所,中醫(yī)醫(yī)院0所,CMI值最高的為16號(hào)醫(yī)院;CMI值低于均值的醫(yī)院有28所,其中,CMI值最低的為25號(hào)醫(yī)院;CMI值排名后10位的醫(yī)院中,中醫(yī)類醫(yī)院占8所。40所醫(yī)院MDCB組的DRG組數(shù)主要集中于30～55,CMI主要分布于0.85～1.38,其中,13號(hào)醫(yī)院DRG組數(shù)和CMI值均較高。見(jiàn)圖1。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的指標(biāo)。利用象限圖對(duì)2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,第1象限住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高,顯示績(jī)效較差;第3象限住院時(shí)間較短、費(fèi)用較低,顯示績(jī)效較好;第4象限住院費(fèi)用低,但住院時(shí)間較長(zhǎng)。2019年,南寧市大部分MDCB?？漆t(yī)院的時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)主要分布在第1、第3象限。以40號(hào)醫(yī)院、31號(hào)醫(yī)院為代表的第1象限醫(yī)院,治療同類疾病的住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高;以3號(hào)醫(yī)院、2號(hào)醫(yī)院、5號(hào)醫(yī)院為代表的第3象限醫(yī)院,治療同類疾病的費(fèi)用消耗較低、住院時(shí)間較短;以9號(hào)醫(yī)院為代表的第2象限醫(yī)院住院時(shí)間較短,但住院費(fèi)用較高;以23號(hào)醫(yī)院為代表的第4象限醫(yī)院住院費(fèi)用較低,但住院時(shí)間較長(zhǎng)。見(jiàn)圖2。

圖2 40家醫(yī)院MDCB組時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)分布

隨著CMI值增高,會(huì)付出時(shí)間方面的代價(jià)。第1象限的醫(yī)院CMI最高,故消耗的時(shí)間也較長(zhǎng);第2象限醫(yī)院CMI次之;第3象限CMI值較低,消耗的時(shí)間較短。見(jiàn)圖3。

圖3 40家醫(yī)院MDCB組時(shí)間消耗指數(shù)和CMI分布

CMI對(duì)時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗都產(chǎn)生影響。CMI值較高,費(fèi)用消耗也隨之增高的醫(yī)院均在第1象限 。隨著CMI值的降低,消耗指數(shù)也低于平均水平,此類醫(yī)院主要集中在第3象限。見(jiàn)圖4。

圖4 40家醫(yī)院MDCB組費(fèi)用消耗指數(shù)和CMI分布

2.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全性

低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率反映醫(yī)療質(zhì)量與安全[4]。南寧市40家二級(jí)及以上醫(yī)院MDCB組出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的有18所,平均低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0.19%,共有10所醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率高于平均水平。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率最高的為24號(hào)醫(yī)院(2.03%)。22所醫(yī)院沒(méi)有出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的18所醫(yī)院中,從醫(yī)院類別看,有7所屬于中醫(yī)類醫(yī)院,有10所屬于綜合醫(yī)院,1所屬于?？漆t(yī)院。

2.4 住院服務(wù)績(jī)效分值

分析40所二級(jí)及以上公立醫(yī)院MDCB組各項(xiàng)指標(biāo)及住院服務(wù)績(jī)效分值顯示,1號(hào)醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效分值最高,40號(hào)醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效分值最低,平均住院服務(wù)績(jī)效分值1.02分;高于平均得分的有21家醫(yī)院,低于平均得分的有19家醫(yī)院。按醫(yī)院性質(zhì)來(lái)看,綜合醫(yī)院的平均綜合績(jī)效評(píng)分1.08分,其中10家醫(yī)院分?jǐn)?shù)高于平均分,占比45.45%;中醫(yī)類醫(yī)院平均綜合績(jī)效評(píng)分0.92分,其中8家醫(yī)院高于平均分,占比61.54%;?？祁愥t(yī)院平均綜合績(jī)效評(píng)分為1.01分,其中2家醫(yī)院高于平均分,占比40.00%。見(jiàn)表3。

表3 40所二級(jí)及以上公立醫(yī)院MDCB組各項(xiàng)指標(biāo)及住院服務(wù)績(jī)效分值

3 討論

3.1 提高醫(yī)療服務(wù)效率與安全質(zhì)量管理,縮小醫(yī)院之間的學(xué)科發(fā)展差距

從醫(yī)療服務(wù)效率來(lái)看,南寧市一半以上的醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？七\(yùn)行服務(wù)較理想,住院時(shí)間短,費(fèi)用低,績(jī)效較好。有9所醫(yī)院分布在第1象限,提示醫(yī)療服務(wù)效率較差,住院時(shí)間長(zhǎng)、消耗費(fèi)用高,其中的3所醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)療服務(wù)效率較差,但住院服務(wù)績(jī)效分值排名靠前;分析主要原因是受收治病人治療難度CMI的影響,導(dǎo)致此類三級(jí)醫(yī)院在時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗上較高。另外的6所醫(yī)院,住院服務(wù)績(jī)效分值排名靠后,提示該類醫(yī)院存在資源浪費(fèi),應(yīng)合理利用資源,加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？撇±呐R床路徑管理,縮短流程、規(guī)范診療行為,提高服務(wù)效率[5-6]。位于第2象限的2所醫(yī)院,其醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng),但應(yīng)注意在費(fèi)用方面的控制。位于第4象限的8家醫(yī)院,費(fèi)用消耗低于社會(huì)平均水平,但時(shí)間消耗高于社會(huì)平均水平,提示注意是否存在低標(biāo)準(zhǔn)住院等情況。

從醫(yī)療安全質(zhì)量方面看,13所中醫(yī)類醫(yī)院中,54%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例;22所綜合醫(yī)院中,45%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例;5所專科醫(yī)院中,20%出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。中醫(yī)類醫(yī)院在神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)的醫(yī)療安全管控需進(jìn)一步加強(qiáng),減少臨床過(guò)程出現(xiàn)的差錯(cuò),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

3.2 重視MDCB中西醫(yī)疾病編碼映射標(biāo)準(zhǔn)制定,減少中醫(yī)在DRG績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制中的劣勢(shì)因素

從DRG組數(shù)和CMI值來(lái)看,南寧市中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)據(jù)明顯低于綜合類醫(yī)院,主要原因是DRG分組標(biāo)準(zhǔn)以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)進(jìn)行編制,DRG編碼缺乏中醫(yī)診斷理論基礎(chǔ),部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病西醫(yī)與中醫(yī)診斷不統(tǒng)一,缺乏新的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),而沒(méi)有做好疾病編碼映射,出現(xiàn)部分疾病中醫(yī)診斷沒(méi)有納入MDCB組中,從而減少了中醫(yī)類醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病在醫(yī)療服務(wù)廣度、技術(shù)難度上的分布。由于DRG用于醫(yī)院績(jī)效考核是國(guó)內(nèi)醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì),為更好地衡量醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)的發(fā)展情況,政府部門應(yīng)重視MDCB組的中西醫(yī)疾病編碼映射,組織中醫(yī)藥界專家更新現(xiàn)有中醫(yī)編碼字典庫(kù),補(bǔ)充中醫(yī)類疾病證型,做好中西醫(yī)疾病編碼對(duì)照[8]。中醫(yī)院院方也應(yīng)結(jié)合地方情況,做好醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病專科疾病編碼的映射及整理工作。

3.3 融合醫(yī)院特點(diǎn)完善DRG?？瓶?jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制,發(fā)揮DRG的指揮調(diào)節(jié)作用

研究結(jié)果顯示,從醫(yī)院性質(zhì)方面看,中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展較均衡,但平均綜合績(jī)效評(píng)分最低。主要原因是中醫(yī)類醫(yī)院收治的患者多為慢性疾病患者,手術(shù)雖然較綜合醫(yī)院少,但由于中藥起效時(shí)間較長(zhǎng),速度較慢,用于調(diào)理慢性病患者時(shí),將大大增加住院時(shí)間,中西醫(yī)治療方式的差異加上DRG缺乏中醫(yī)治療方式的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)[8],導(dǎo)致中醫(yī)類醫(yī)院在時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)上對(duì)比綜合醫(yī)院處于劣勢(shì)。利用DRG對(duì)地區(qū)專科醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),應(yīng)綜合考慮到醫(yī)院類別及醫(yī)院專業(yè)等因素。

目前,南寧市DRG專科績(jī)效評(píng)價(jià)還處于摸索起步階段,政府在制定績(jī)效考評(píng)機(jī)制時(shí),應(yīng)注意結(jié)合中醫(yī)發(fā)展特色,完善中醫(yī)類醫(yī)院在神經(jīng)系統(tǒng)?？萍膊〉腄RG治療補(bǔ)償機(jī)制、藥品支付政策,減少中醫(yī)在績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系中的劣勢(shì)[9]。同時(shí)借鑒先進(jìn)地區(qū)的?？瓶?jī)效考核方案,結(jié)合不同類別醫(yī)院特點(diǎn),設(shè)置考核指標(biāo)體系,更科學(xué)地評(píng)估學(xué)科發(fā)展情況,為學(xué)科發(fā)展提供有效的數(shù)據(jù)支持[10]。