李曉芳，高 遠(yuǎn)，李欣潞，皮紅英

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；4 解放軍總醫(yī)院衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853；5 解放軍第 960醫(yī)院普通外科，山東濟(jì)南 250031

軍事訓(xùn)練性肌骨損傷(musculoskeletal injury，MSKI)位列軍事訓(xùn)練傷病譜之首，占士兵傷情的80%以上，2011 - 2016年美軍新兵第1年MSKI占所有醫(yī)療殘疾離職傷病譜的91%，成為非戰(zhàn)斗減員的最主要原因，在入伍新兵的基本戰(zhàn)斗訓(xùn)練期間，有43%的新兵在訓(xùn)練期間發(fā)生MSKI[1-2]。因此，在入伍新兵初次進(jìn)入軍事訓(xùn)練期間識(shí)別和減少M(fèi)SKI非常重要。本研究調(diào)研了2020年度入伍新兵MSKI發(fā)生現(xiàn)狀、傷情特點(diǎn)及相關(guān)因素等，為我軍新兵MSKI的深入研究提供流行病學(xué)支撐，以期為加強(qiáng)我軍新兵MSKI防控體系的建設(shè)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 采用橫斷面調(diào)查研究方法，以2020年度入伍新兵為研究對(duì)象，通過整群抽樣方式，于2021年2 - 3月在北京市、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)南市的3個(gè)駐地部隊(duì)對(duì)2020年度秋季陸軍入伍新兵展開MSKI現(xiàn)況調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢合格入伍新兵；(2)新訓(xùn)期間均按照我軍現(xiàn)行軍事訓(xùn)練大綱規(guī)范訓(xùn)練；(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。?2)正在參加其他軍事訓(xùn)練傷相關(guān)研究(如軍事訓(xùn)練傷防護(hù)研究、軍事體能訓(xùn)練研究等)。

2 樣本量計(jì)算 據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，新兵軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率為10.8% ~ 59.26%[3-6]，我們?cè)O(shè)定預(yù)期P=25%為參照，根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計(jì)算公式：n=Z21-α/2P(1-P)/d2，設(shè)定α=0.05，Q=1-P，設(shè)定容許誤差d=0.1P。根據(jù)公式計(jì)算結(jié)果得出，新兵MSKI所需樣本大小估計(jì)至少為1 153例，本研究共調(diào)研1 515例新兵。

3 研究工具 采用全軍軍事訓(xùn)練傷防治中心研制的“軍事訓(xùn)練傷流行病學(xué)調(diào)查問卷”。問卷內(nèi)容主要包括基本信息(文化程度、新兵來源、軍兵種、是否獨(dú)生子女、體育運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、役前參訓(xùn)情況、役前傷病情況、訓(xùn)練傷防護(hù)知識(shí)等情況)、身體素質(zhì)情況(上肢力量、核心肌力、耐力等)和訓(xùn)練傷情況(損傷部位、損傷頻次、致傷科目、損傷類型、傷情嚴(yán)重程度等)，共3大板塊40個(gè)問題。新兵疲勞程度評(píng)分采用Borg主觀疲勞程度量表(rating of perceived exertion，RPE)[7]；評(píng)分等級(jí)為6 ~20，劃分為“根本不費(fèi)力”至“筋疲力盡” 9個(gè)評(píng)級(jí)。見表1。

表1 RPE量表評(píng)分等級(jí)Tab. 1 RPE rating scale

4 軍事訓(xùn)練性肌骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2022版軍事訓(xùn)練傷診斷與防治原則專家共識(shí)中，將軍事訓(xùn)練傷認(rèn)定為涵蓋軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷、器官損傷、其他損傷四大類[8]。其中軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷統(tǒng)稱為軍事訓(xùn)練性肌骨損傷。

軍事訓(xùn)練性肌骨損傷的損傷嚴(yán)重程度劃分為輕度傷、中度傷、重度傷、危重傷四類。損傷嚴(yán)重程度劃分依據(jù)如下。輕度傷：損傷不影響組織器官功能，處置后可正常參加訓(xùn)練；中度傷：損傷一定程度影響組織器官功能，治療后可參加部分訓(xùn)練；重度傷：損傷嚴(yán)重影響組織器官功能，治療后不能參加訓(xùn)練；危重傷：損傷危及生命。同一傷員發(fā)生多種軍事肌骨損傷按多次計(jì)算，急性傷病痊愈后再次發(fā)生按2次計(jì)算。

5 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查前，由2名軍事訓(xùn)練傷防治研究課題組人員作為調(diào)研人員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)研一致性。調(diào)查期間，由2名軍事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)軍醫(yī)采取面對(duì)面詢問方式，調(diào)查新兵入伍訓(xùn)練期間軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生情況，同時(shí)進(jìn)行專科體檢，并填寫問卷。并由2名調(diào)研人員進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)督，確保采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語向新兵解釋并現(xiàn)場(chǎng)答疑。調(diào)查完成后，由2名調(diào)研人員一同核查資料，按照勾選缺失比例≧5%、勾選有規(guī)律性等標(biāo)準(zhǔn)剔除無效問卷，確保資料的真實(shí)性和可靠性。數(shù)據(jù)錄入：采用雙人核查比對(duì)方式，保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，計(jì)量資料以表示；以單因素分析和二元Logistic多因素回歸分析新兵MSKI的相關(guān)因素。

結(jié) 果

1 調(diào)查對(duì)象一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 515份，回收有效問卷1 468份，有效回收率為96.90%。調(diào)研對(duì)象均為男性，年齡17~ 24(21.37 ±1.776)歲。文化程度以本科及以上最多(738/1 468，50.27%)，農(nóng)村來源新兵較多(850/1 468，57.90%)，非獨(dú)生子女多見(871/14 68，59.33%)。見表2。

表2 新兵一般情況和MSKI發(fā)生率(n=1 468)Tab. 2 General information of 1 468 recruits and incidence of MSKI (n=1 468)

2 MSKI發(fā)生率 1 468例新兵中發(fā)生MSKI者504例，未發(fā)生者964例，MSKI發(fā)生率34.33%；其中，發(fā)生1次損傷181例(43.85%)，2次156例(30.95%)，≥3次167例(33.13%)；輕度傷410例(81.35%)，中度傷89例(17.66%)，重度傷5例(0.99%)，危重傷0例。見表2。

3 MSKI發(fā)生部位 各部位MSKI共發(fā)生1 013例次，其中下肢損傷548例次，上肢損傷251例次，軀干損傷186例次；排名前5位的依次為膝(179例次，17.67%)、足(153例次，15.10%)、踝(134例次，13.23%)、腰(134例次，13.23%)、肩(96例次，9.48%)，合計(jì)占比68.71%；其中未治療或未尋求醫(yī)療幫助375例次(37.02%)，治愈489例次(48.27%)，反復(fù)發(fā)作/遷延不愈149例次(14.71%)。見表3。

4 MSKI致傷科目 致傷科目總頻次718，以體能訓(xùn)練為主(432，60.17%)，其中前3位為長(zhǎng)距離拉練(185，25.77%)、400 m障礙訓(xùn)練(115，16.02%)和3 000 m(87，12.12%)。見表4。

5 MSKI致傷類型 致傷類型總頻次561，前3位是扭傷(205，36.54%)、拉傷(126，22.46%)和碰撞傷(88，15.69%)。見表4。

6 新兵MSKI發(fā)生情況單因素分析 將新兵分為非MSKI組和MSKI組，兩組新兵在文化程度、傷病史、訓(xùn)練傷防護(hù)知識(shí)、疲勞程度等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)或P值較小(體育運(yùn)動(dòng)，P=0.069)。見表5。

表5 新兵MSKI發(fā)生情況的單因素分析(n=1 468；例，%)Tab. 5 Univariate analysis of MSKI (n=1 468; n, %)

7 新兵MSKI多因素回歸分析 以新兵有否發(fā)生MSKI為因變量(有=1，否=0)，以單因素分析結(jié)果中P＜0.10和臨床有意義的因素為自變量(賦值見表6)，采用二元Logistic多因素回歸進(jìn)行分析。模型分類能力為68%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?χ2=131.042，P＜0.01)，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度較好(χ2=2.303，P=0.970)。結(jié)果表明，文化程度高、愛好體育運(yùn)動(dòng)者M(jìn)SKI發(fā)生概率較低，存在既往傷病史、疲勞程度高、了解防護(hù)知識(shí)者M(jìn)SKI發(fā)生概率較高。見表7。

表6 自變量賦值表Tab. 6 Independent variable assignment

表7 新兵MSKI多因素Logistic回歸分析Tab. 7 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with MSKI

討 論

新兵MSKI呈現(xiàn)發(fā)生率高、再傷率高、易反復(fù)不愈、下肢部位高發(fā)、扭傷拉傷多見的特點(diǎn)。本研究中，2020年度1468例新兵MSKI的總體發(fā)生率為34.33%，與朱成杰等[9]的調(diào)研數(shù)據(jù)相近(34.33%vs38.8%)；相較于Hua等[10]對(duì)1992 -2015年新兵軍事訓(xùn)練傷綜合發(fā)生率的Meta分析結(jié)果(34.33%vs21.04%)，訓(xùn)練傷發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。分析原因，可能與近年來我軍軍事訓(xùn)練轉(zhuǎn)型升級(jí)、大抓實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練、注重強(qiáng)化單兵實(shí)戰(zhàn)能力、優(yōu)化戰(zhàn)斗力生成等有關(guān)。新兵MSKI發(fā)生3次及以上者占比達(dá)33.13%，傷情反復(fù)發(fā)作占比14.71%，但傷情嚴(yán)重度以輕、中度傷為主(95%)，與現(xiàn)有研究結(jié)果相似[11-12]。

新兵MSKI部位以下肢損傷最多(54.10%)，且呈現(xiàn)膝、足、踝、腰部位高發(fā)(59.23%)、易反復(fù)發(fā)作(74.34%)的特點(diǎn)。這與致傷科目以體能訓(xùn)練為主(60.17%)、致傷類型以扭傷(36.54%)、拉傷(22.46%)多見的特點(diǎn)相互印證。說明此四大關(guān)節(jié)部位和軟組織損傷是防治新兵MSKI的關(guān)鍵部位和類型，體能訓(xùn)練科目如長(zhǎng)距離拉練等是防治新兵MSKI的重點(diǎn)科目，這與多數(shù)新兵軍事訓(xùn)練傷現(xiàn)狀研究相似[11-13]。這可能是因?yàn)樾卤轮∪毫α勘∪酢⑾ンy踝關(guān)節(jié)靈活性不夠、肌肉持續(xù)緊縮狀態(tài)等原因加速了下肢損傷的發(fā)生，尤其隨著2018年《軍事體能訓(xùn)練大綱》的發(fā)布，“軍體融合”趨勢(shì)更加注重軍事體能訓(xùn)練，可能進(jìn)一步促進(jìn)體能訓(xùn)練相關(guān)肌骨損傷的發(fā)生。提示我們應(yīng)當(dāng)注重體能科目訓(xùn)練前的有效防護(hù)，如充分熱身，重點(diǎn)拉伸高發(fā)部位的關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉，訓(xùn)練中可適當(dāng)針對(duì)高發(fā)部位選擇運(yùn)動(dòng)護(hù)具，如護(hù)膝、護(hù)踝，并合理使用肌內(nèi)效貼[14-15]等；加強(qiáng)損傷后的應(yīng)急及康復(fù)處置，可遵守Dubois和Esculier[16]推薦的PEACE&LOVE原則，即保護(hù)P(protection)、抬高E(elevation)、避免使用抗炎藥A(avoid antiinflammatory modalities)、加壓包扎C(comPression)、認(rèn)知教育E(education)、適當(dāng)負(fù)荷L(load)、保持樂觀O(oPtimism)、保持血液循環(huán)通暢V(vascularisation)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)E(exercise)，減輕扭傷、拉傷等軟組織損傷的腫脹、疼痛表現(xiàn)及后續(xù)影響，從而達(dá)到助力訓(xùn)練、預(yù)防MSKI和促進(jìn)傷后康復(fù)的目的。

美軍研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%以上士兵發(fā)生MSKI后并未尋求醫(yī)療幫助，導(dǎo)致MSKI及其癥狀難以得到有效監(jiān)測(cè)和防治[17]。本研究中我軍新兵發(fā)生MSKI后未尋求醫(yī)療幫助(未治)者同樣占比較高(37.02%)。Cohen等[18]對(duì)739例新兵的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，59.7%的MSKI新兵未報(bào)告相關(guān)癥狀并尋求醫(yī)療幫助，“我想按時(shí)畢業(yè)”“我想避免留有醫(yī)療記錄”“我想避免與受傷相關(guān)的負(fù)面看法”是最常見的原因；Molinar等[19]質(zhì)性研究提示士兵將損傷視為職業(yè)發(fā)展的阻礙；Sauers等[17]發(fā)現(xiàn)超過一半的士兵同意“最好只是忍受痛苦”，損傷意味著“脆弱、軟弱”，并且他們的部隊(duì)/領(lǐng)導(dǎo)相信在受傷時(shí)“忍住”的心態(tài)，這種部隊(duì)體系內(nèi)典型的固有的堅(jiān)毅訓(xùn)練文化，加劇了MSKI問題。由此可見，新兵MSKI“未尋求醫(yī)療幫助”現(xiàn)象主要與新兵針對(duì)MSKI防護(hù)知識(shí)缺乏、認(rèn)知不足、態(tài)度不正以及長(zhǎng)久以來的軍事訓(xùn)練文化息息相關(guān)。然而，不及時(shí)尋求醫(yī)療幫助有可能將不太嚴(yán)重的MSKI癥狀(如骨應(yīng)力損傷的早期階段)轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重?fù)p傷(如可能需要手術(shù)干預(yù)的應(yīng)力性骨折)，這可能導(dǎo)致持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的身體不適、更不利的傷害結(jié)果以及更高的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用等。在美軍MSKI預(yù)防中 ，已將專業(yè)運(yùn)動(dòng)教練、物理治療師等嵌入軍事訓(xùn)練計(jì)劃中，士兵MSKI癥狀被實(shí)時(shí)“篩查”，“嵌入式醫(yī)療護(hù)理”使近75%的輕微損傷人員得到及時(shí)治療，減少了訓(xùn)練時(shí)間的損失并降低了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[20]。目前我軍關(guān)于軍事人員 MSKI 報(bào)告行為的研究相對(duì)缺乏，應(yīng)加強(qiáng)MSKI報(bào)告行為及不尋求醫(yī)療幫助等原因的探索，可從“知-信-行”角度出發(fā)改善新兵群體MSKI防治知識(shí)、態(tài)度和訓(xùn)練文化，從而實(shí)現(xiàn)行為促改，更為高效和有效地做好軍事訓(xùn)練醫(yī)療保健。

本研究中，新兵MSKI致傷因素以身體基礎(chǔ)因素、訓(xùn)練因素(合計(jì)占比60.28%)為主。與此同時(shí)，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，存在既往傷病史者M(jìn)SKI發(fā)生概率相對(duì)較高，愛好體育運(yùn)動(dòng)者M(jìn)SKI發(fā)生概率相對(duì)較低。這與Hearn等[21]研究結(jié)果相似：入伍新兵的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)既往有損傷史者新訓(xùn)期間MSKI發(fā)生率更高(HR=1.76，95%CI：1.18 ~ 2.64)。究其原因，可能在于既往損傷后缺乏適當(dāng)康復(fù)，肌骨組織載荷容量下降，且未在足夠時(shí)間內(nèi)重建以耐受之后的訓(xùn)練負(fù)荷，易導(dǎo)致再損傷[22]。這可能也是本研究中新兵再傷率、復(fù)發(fā)率較高的原因。有研究顯示，入伍前定期進(jìn)行體育鍛煉是男性士兵疲勞性骨折的保護(hù)因素(RR=0.41，95%CI：0.20 ~ 0.85)[23]。這與本研究結(jié)果類似。體育運(yùn)動(dòng)愛好者相較于不喜運(yùn)動(dòng)者不易發(fā)生MSKI (OR=0.523，95%CI：0.310 ~0.885)。近年來，久坐行為的普遍性影響著世界各地人群，越來越多的青少年習(xí)慣了久坐不動(dòng)的生活方式，一定程度上降低了青少年群體的整體健康及體能水平。這意味著入伍新兵極可能存在身體基礎(chǔ)素質(zhì)較差、運(yùn)動(dòng)量少、耐力差等危險(xiǎn)因素。加之新訓(xùn)骨干基本軍事訓(xùn)練素養(yǎng)較低、科學(xué)組訓(xùn)施訓(xùn)理念及能力尚有欠缺等導(dǎo)致的訓(xùn)練強(qiáng)度過大、時(shí)間過長(zhǎng)等致傷因素[24]。危險(xiǎn)因素的疊加效應(yīng)導(dǎo)致新兵適應(yīng)耐受力與軍事訓(xùn)練體量間出現(xiàn)“供需不協(xié)調(diào)”，新兵MSKI風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這提示我們，新兵入伍體檢時(shí)應(yīng)盡量避免既往有肌骨傷病史者，并在基礎(chǔ)軍事訓(xùn)練前根據(jù)新兵身體素質(zhì)、運(yùn)動(dòng)功能篩查結(jié)果等進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)救性和糾正性體能訓(xùn)練[25-27]。在初次損傷后給予充分康復(fù)，復(fù)訓(xùn)前嚴(yán)格篩查評(píng)估以防匆忙復(fù)訓(xùn)致再次損傷，有效降低MSKI發(fā)生率和再傷率。

本研究中，過度疲勞是新兵MSKI占比最高的致傷因素(12.43%)，并經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疲勞程度越高者越更易發(fā)生MSKI，且隨著疲勞程度等級(jí)的升高，MSKI風(fēng)險(xiǎn)有增高傾向。這與曹興剛和姜文[28]研究結(jié)果類似。研究發(fā)現(xiàn)，軀體肌肉疲勞會(huì)降低單腿姿勢(shì)控制能力、減少踝關(guān)節(jié)位置感、降低腘繩肌和股四頭肌等速肌力等，易導(dǎo)致下肢損傷(如踝扭傷、髕股關(guān)節(jié)疼痛和腘繩肌損傷等)[29]。心理性疲勞是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知及神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、多巴胺、促乳素等的變化，導(dǎo)致新兵出現(xiàn)動(dòng)力喪失、食欲缺乏、睡眠不佳、警覺性降低等疲勞癥狀[30]。尤其隨著現(xiàn)代青少年、大學(xué)生疲勞問題的普遍存在[31-32]。意味著新兵入伍即可能存在基線疲勞，新訓(xùn)期間生理和心理疲勞的進(jìn)一步累積，導(dǎo)致新兵傷病風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響新兵健康狀態(tài)和體能表現(xiàn)。而疲勞作為可干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素，未來的研究應(yīng)該考慮將個(gè)人疲勞程度作為相關(guān)結(jié)果，并將MSKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疲勞管理綜合起來，做好新兵疲勞狀態(tài)的常態(tài)化監(jiān)測(cè)，有效降低新兵MSKI傷病風(fēng)險(xiǎn)，提高軍事體能表現(xiàn)和戰(zhàn)斗力。了解防護(hù)知識(shí)者M(jìn)SKI發(fā)生率較高，與現(xiàn)有研究結(jié)果不一致，考慮是因?yàn)榘l(fā)生MSKI新兵更傾向于主動(dòng)獲取防護(hù)知識(shí)，從而呈現(xiàn)損傷者較未損傷者掌握更多防護(hù)知識(shí)的現(xiàn)象。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，新兵MSKI現(xiàn)況存在高發(fā)生率、高多傷率、易復(fù)發(fā)、主動(dòng)就醫(yī)少等特點(diǎn)，明確了下肢膝、足、踝、腰等易傷、多傷部位以及扭傷、拉傷等常見傷型，分析出了不喜運(yùn)動(dòng)、既往傷病史、疲勞等特點(diǎn)的新兵群體MSKI發(fā)生概率較高。提示我們今后應(yīng)注重從入伍新訓(xùn)這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控、易再傷復(fù)發(fā)重點(diǎn)人群康復(fù)、高發(fā)部位超前防護(hù)、促進(jìn)MSKI主動(dòng)報(bào)告及就醫(yī)、常見傷后應(yīng)急處置、可改變危險(xiǎn)因素干預(yù)管理等方面展開切實(shí)有效的MSKI防控措施。本研究為橫斷面調(diào)查，尚不能得出影響因素與MSKI發(fā)生之間的因果關(guān)系，結(jié)果的解釋有一定局限性。今后將開展疲勞、睡眠等MSKI可控因素的前瞻性隊(duì)列研究，明確相關(guān)因素與MSKI風(fēng)險(xiǎn)及MSKI特定類型的關(guān)聯(lián)性，探索分析新兵疲勞的時(shí)變特征和發(fā)展規(guī)律，為階段特異性適時(shí)干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。此外，鑒于我軍各訓(xùn)練基地醫(yī)療資源有限、防護(hù)裝備尚不成熟等難以保障高比例的MSKI防治的實(shí)際問題，在今后的研究中，應(yīng)注重結(jié)合體育運(yùn)動(dòng)科學(xué)領(lǐng)域的研究成果和技術(shù)，積極開展如訓(xùn)練傷防護(hù)包、應(yīng)急處置包等自助互助型損傷防治產(chǎn)品的集成化和模塊化研究，更好地為MSKI防控成果轉(zhuǎn)化服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)皮紅英：論文總體構(gòu)思，監(jiān)督指導(dǎo)；高遠(yuǎn)：論文審讀及修訂；李曉芳：論文寫作，數(shù)據(jù)管理，規(guī)范分析；李欣潞：數(shù)據(jù)錄入及管理等。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

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