李 佳，唐 帥，馬金霞，朱文婭，李 毅，廖 涵，萬 軍

1 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化科&國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院消化科，天津 300142

小腸細(xì)菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)是小腸菌群的病理性生長，包括細(xì)菌數(shù)量過多和(或)細(xì)菌種類發(fā)生變化，是腸道菌群失調(diào)的一種類型[1-2]。SIBO主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、腹瀉和便秘等非特異性消化道癥狀，是消化科門診患者來診的最主要原因，甚至是部分患者反復(fù)就診的原因[3-4]。近年來大量研究證實(shí)心血管疾病、年齡相關(guān)疾病與腸道菌群有關(guān)[5-8]。高膽固醇血癥是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一[9]。有人類研究和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究表明，高膽固醇血癥伴隨有腸道菌群的改變[10-13]。有疑似SIBO癥狀的消化科門診人群中SIBO的患病情況，以及高膽固醇血癥與SIBO的關(guān)系尚不明確。本研究通過對(duì)消化科門診的中老年男性患者進(jìn)行分析，探討高膽固醇血癥與SIBO的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 采用橫斷面研究方法，選取2018年10月- 2019年10月在解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科門診就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，男性；有腹部不適、腹痛、腹脹、大便次數(shù)增多/減少、糞便干燥/不成形、排氣多、排便不盡感、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有炎癥性腸病、胃腸道惡性腫瘤、乳糜瀉等胃腸道器質(zhì)性疾??；近4周有服用抗生素的人群；近1周服用促動(dòng)力藥物、瀉藥或益生菌的人群；拒絕簽署知情同意書。本研究通過解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：第S2018-081-02號(hào))，所有受試者簽署知情同意書。

2 質(zhì)量控制 由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的1名護(hù)士和1名醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，記錄年齡、身高、體質(zhì)量等社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)，采集2型糖尿病、脂肪肝、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥等既往史，以及既往胃切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等腹部手術(shù)史。

3 檢測(cè)指標(biāo) 所有檢測(cè)均在解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。(1)乳果糖甲烷氫呼氣試驗(yàn)(lactulose hydrogen and methane breath test，LBT)：在呼氣試驗(yàn)的前1 d，要求所有的受試者禁食復(fù)雜碳水化合物、禁酒，檢測(cè)前禁食12 h；在檢測(cè)當(dāng)天禁止吸煙，檢測(cè)過程中避免劇烈運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槲鼰熆赡軙?huì)增加氫呼氣量，而劇烈運(yùn)動(dòng)可能降低氫呼氣量。在檢測(cè)當(dāng)日清晨需刷牙，檢測(cè)前漱口，以減少口腔細(xì)菌對(duì)乳果糖的發(fā)酵。采集基線呼氣樣本，然后口服10 g乳果糖口服溶液。每間隔15 min采集1次呼氣樣本，直至90 min，共采集7次呼氣樣本。用Quintron BreathTracker儀(美國QuinTron公司)對(duì)呼氣樣本中氫氣和甲烷濃度進(jìn)行檢測(cè)。氫氣和甲烷的濃度是以百萬分?jǐn)?shù)(×10-6)表示。(2)血常規(guī)、肝功、血脂、血糖、糖化血紅蛋白：檢測(cè)前空腹＞8 h，于晨7：00 - 9：00進(jìn)行抽血化驗(yàn)。(3)腹部彩超：檢測(cè)前空腹＞8 h。(4)行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查以排除胃腸道器質(zhì)性疾病：胃腸鏡檢查在LBT檢測(cè)之后進(jìn)行。

4 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 高膽固醇血癥：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[14]，TC≥5.2 mmol/L(200 mg/dL)或LDL-C≥3.4 mmol/L(130 mg/dL)。(2)高三酰甘油血癥：TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)。(3)糖尿病、脂肪肝：包括既往診斷明確和入組時(shí)新診斷。(4)SIBO：根據(jù)LBT結(jié)果進(jìn)行判定：90 min內(nèi)呼氣氫氣值較基線升高≥20 ×10-6，或90 min內(nèi)任意時(shí)間點(diǎn)的呼氣甲烷值≥10 ×10-6，受試者符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)則診斷為SIBO[15-16]。

5 數(shù)據(jù)分析 依據(jù)SIBO是否陽性分為兩組，比較高膽固醇血癥比例，以及陽性不同亞組中高膽固醇血癥比例，Logistic回歸分析高膽固醇血癥與SIBO的關(guān)系。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布以Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用逐步調(diào)整法的二元Logistic回歸構(gòu)建高膽固醇血癥與SIBO患病的關(guān)聯(lián)模型。所有統(tǒng)計(jì)假設(shè)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象基線特征 共納入中老年男性受試者262例，其中25例受試者因數(shù)據(jù)不完整予以剔除，最終237例受試者納入分析。受試者平均年齡(73.28 ± 10.02)歲，≤75歲143例，＞75歲94例。根據(jù)LBT結(jié)果，SIBO(+) 166例，SIBO陽性率為70.04%，其中僅氫陽-SIBO 33例(13.92%)，僅甲烷陽-SIBO 52例(21.94%)，雙陽-SIBO 81例(34.18%)；SIBO(-) 71例。高膽固醇血癥50例，高膽固醇血癥的患病率為21.1%。SIBO(+)組高膽固醇血癥42例，其中僅氫陽-SIBO組高膽固醇血癥12例，僅甲烷陽-SIBO組高膽固醇血癥11例，雙陽-SIBO組高膽固醇血癥19例；SIBO(-)組高膽固醇血癥8例。對(duì)SIBO(+)和SIBO(-)兩組受試者的基線特征進(jìn)行比較。SIBO(+)組的高膽固醇血癥和胃腸切除術(shù)史比例顯著高于SIBO(-)組 (P=0.023、0.019)。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、白細(xì)胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、2型糖尿病、脂肪肝、高三酰甘油血癥、膽囊切除術(shù)史、闌尾切除術(shù)史等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 有/無SIBO受試者基線特征比較Tab. 1 Baseline characteristics of subjects with/without SIBO

2 不同類型SIBO中高膽固醇血癥比例 SIBO(+)組的高膽固醇血癥比例顯著高于SIBO(-)組(25.30%vs11.27%，χ2=5.884，P=0. 015)。對(duì)不同類型SIBO中高膽固醇血癥的比例進(jìn)行分析顯示，僅氫陽-SIBO組高膽固醇血癥的比例顯著高于SIBO(-)組(36.36%vs11.27%，χ2=9.135，P=0.003)，而僅甲烷陽-SIBO組(21.15%vs11.27%，χ2=2.246，P=0.134)和雙陽-SIBO組(23.46%vs11.27%，χ2=3.848，P=0.050)中高膽固醇血癥的比例與SIBO(-)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 不同類型SIBO中高膽固醇血癥的比例Fig.1 The proportion of hypercholesterolemia in different types of SIBO

3 高膽固醇血癥與SIBO的關(guān)系 采用多因素Logistic回歸模型分別評(píng)估所有患者和不同年齡亞組(年齡≤75歲和＞75歲)的患者高膽固醇血癥與SIBO的關(guān)系。逐步調(diào)整了與SIBO患病具有關(guān)聯(lián)的參數(shù)[表1基線特征的兩組間差異分析結(jié)果中P＜0.1的參數(shù)(高三酰甘油血癥因與高膽固醇血癥存在共線性而被剔除)，以及分布差異較大的指標(biāo)(年齡、BMI)]。其中一般特征包括年齡、BMI、胃腸手術(shù)史；化驗(yàn)指標(biāo)包括白蛋白、總蛋白、GGT。最終構(gòu)建了基于“逐步調(diào)整法”的高膽固醇血癥與SIBO患病之間關(guān)聯(lián)的Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，所有患者和年齡≤75歲亞組的患者人群中，高膽固醇血癥與SIBO患病存在正向關(guān)聯(lián)(OR=2.397，95%CI：1.034 ~ 5.558；OR=3.950，95%CI：1.079 ~ 14.459)，年齡＞75歲亞組人群中二者無關(guān)聯(lián)(OR=1.829，95%CI：0.522 ~ 6.413)。見表2。

表2 所有受試者和不同年齡亞組者中高膽固醇血癥與SIBO患病關(guān)聯(lián)的Logistic回歸模型分析Tab. 2 Association between hypercholesterolemia and SIBO in all subjects and subgroups of different ages

討 論

既往人們認(rèn)為SIBO是一種罕見的臨床情況，僅在有近端消化道解剖異?；驀?yán)重消化道動(dòng)力障礙的患者中出現(xiàn)[17]。但隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)SIBO與越來越多的疾病有關(guān)，除了IBD、IBS等消化系統(tǒng)疾病，還可能與肥胖、糖尿病、冠心病等其他系統(tǒng)疾病相關(guān)[18-22]。不過研究結(jié)論不盡相同，因此需要更大樣本量的分層研究得出進(jìn)一步的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，在消化科門診就診的非器質(zhì)性疾病中老年男性人群中，SIBO的患病率高達(dá)70%。Martins等[17]研究發(fā)現(xiàn)，因胃腸道癥狀就診的患者(其中大多數(shù)為胃腸功能紊亂)中，呼氣試驗(yàn)顯示氫陽性SIBO的比例為56%，甲烷陽性SIBO的比例為64%。這個(gè)比例與我們的研究非常相似。Liu Chen Kiow等[23]回顧性分析了136例有非特異性胃腸道癥狀的消化科門診患者SIBO患病情況(經(jīng)乳果糖/葡萄糖甲烷氫呼氣試驗(yàn)診斷)，發(fā)現(xiàn)SIBO陽性率為33.8%。與我們的研究結(jié)果有一定的差異。究其原因，一方面是研究人群差異，我們的研究為中老年人；另一方面Liu Chen Kiow等的研究中部分人群是基于葡萄糖呼氣試驗(yàn)的診斷結(jié)果。葡萄糖是一種單糖，在近端小腸迅速吸收，如果細(xì)菌只占據(jù)小腸下部，則可能出現(xiàn)假陰性[15,24-25]；而乳果糖是一種不易消化的雙糖[15,25-26]。因此葡萄糖呼氣試驗(yàn)的陽性率普遍低于乳果糖呼氣試驗(yàn)的陽性率。

本研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥與SIBO患病具有獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。既往有多項(xiàng)研究表明，高膽固醇血癥伴有腸道菌群的改變。Rebolledo等[27]研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥受試者的糞便多樣性發(fā)生了改變。Granado-Serrano等[10]比較了高膽固醇血癥受試者與對(duì)照的糞便菌群，發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥受試者的糞便微生物區(qū)系中厭氧原體屬、嗜血桿菌的相對(duì)豐度降低，嗅桿菌的相對(duì)豐度升高。腸道菌群對(duì)血脂有重要的影響[28-29]。腸道菌群通過其代謝產(chǎn)物膽汁酸，脂多糖和SCFAs等發(fā)揮對(duì)高脂血癥的調(diào)節(jié)作用[28]。他汀類藥物是一種常用的降膽固醇藥物，其通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性從而減少膽固醇的合成。研究顯示，瑞舒伐他汀可調(diào)節(jié)腸道菌群[30]。這也在一定程度上說明調(diào)節(jié)血膽固醇水平可以調(diào)節(jié)腸道菌群。另有研究發(fā)現(xiàn)SIBO與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)[21]。SIBO患者有較高的去磷酸化-非羧化基質(zhì)玻璃酸蛋白水平和動(dòng)脈僵硬現(xiàn)象，這是血管功能障礙早期標(biāo)志，因此SIBO與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化有聯(lián)系[31]。而高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，這提示SIBO與高膽固醇血癥可能存在聯(lián)系。

長期大量進(jìn)食高脂飲食是引起高膽固醇血癥的主要因素[32]。多項(xiàng)研究顯示，高脂飲食也可能引發(fā)SIBO[33-34]。膳食脂肪對(duì)腸上皮細(xì)胞有影響，可能誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激和凋亡[35-36]。腸上皮在腸腔微生物區(qū)系與宿主之間形成了物理和化學(xué)屏障[37]。腸上皮細(xì)胞感知腸腔內(nèi)成分，對(duì)腸道微生物區(qū)系有影響[37]。腸上皮細(xì)胞自噬受損顯著改變了腸道微生物群和宿主免疫反應(yīng)[38]。因此，不良飲食習(xí)慣可能是造成高膽固醇血癥與SIBO患病相關(guān)聯(lián)的因素。

本研究有一定的局限性：(1)本研究為橫斷面研究，無法得出因果關(guān)聯(lián)的推斷；(2)本研究為單中心的研究，研究結(jié)論的代表性有一定的限制。后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，以進(jìn)一步評(píng)估高膽固醇血癥與不同類型SIBO的相關(guān)性。

總之，SIBO在消化科門診的中老年男性患者中是一個(gè)普遍存在的情況，且高膽固醇血癥與SIBO有正向關(guān)聯(lián)，在年齡≤75歲的中老年男性人群中尤為明顯。高膽固醇血癥可作為SIBO預(yù)測(cè)的參考指標(biāo)，未來可進(jìn)行隊(duì)列研究以進(jìn)一步探索SIBO與高膽固醇血癥的因果關(guān)聯(lián)。

作者貢獻(xiàn)李佳：概念化，數(shù)據(jù)分析，撰寫初稿；唐帥、馬金霞：招募患者，采集信息；朱文婭：數(shù)據(jù)整理；李毅、廖涵：結(jié)果驗(yàn)證；萬軍：獲得資助，文章審閱及修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：juliazcx@163.com。