王 碩，秦新愿，高 磊，劉煥寧，王 靖，王江寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院矯形外科糖尿病足治療中心，北京 100038

2016年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球共有4.22億成年人患有糖尿病，患病率為8.5%[1]。糖尿病周圍血管病是其常見并發(fā)癥，屬于下肢缺血性疾病，主要累及下肢動(dòng)脈，以疼痛和發(fā)涼為主要表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致皮膚和皮下組織破潰甚至壞疽[2]。近5年來，國內(nèi)采用脊髓電刺激療法(spinal cord stimulation， SCS)治療下肢缺血性疾病的患者逐漸增加[3]。脊髓電刺激分為外科電極和柱狀電極，外科電極需要在全麻下暴露背部棘突和硬膜外腔，其優(yōu)點(diǎn)為電極固定位置穩(wěn)定，電極與硬膜貼合良好，缺點(diǎn)主要為手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大。柱狀電極是在局麻下通過穿刺針放置于硬膜外腔的方法(微創(chuàng))，我科根據(jù)SCS的原理，采用短時(shí)程柱狀電極(微創(chuàng))的方法治療糖尿病性周圍血管病，現(xiàn)就其短期療效進(jìn)行報(bào)告。

對象與方法

1 研究對象 選取2021年1 - 12月我科收治的糖尿病周圍血管病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確糖尿病病史，存在糖尿病下肢周圍動(dòng)脈病變，及不同程度的足部感染、潰瘍等；(2)存在下肢疼痛，保守藥物治療效果較差或無效；(3)圍術(shù)期血糖控制在6.1 ~ 10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸胸腰椎病變、脊柱側(cè)彎＞15°；(2)嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；(3)惡性腫瘤、精神類疾病不能配合治療；(4)穿刺點(diǎn)周圍存在嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2 電極置入及治療 患者取俯臥位，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)(同側(cè)或?qū)?cè)L4椎間孔處)，1%利多卡因局麻后，應(yīng)用穿刺針套件在DSA引導(dǎo)下穿刺至L2椎體硬膜外腔，置入柱狀電極并在DSA引導(dǎo)下調(diào)整電極位置至硬膜外腔后間隙內(nèi)正中線偏患側(cè)方，使電極中位觸點(diǎn)位于T11-12椎體水平(圖1)。術(shù)中電極連接體外刺激器(Medtronic 8840型)，檢測阻抗正常后，選擇初始電刺激參數(shù)：脈寬210 μs、頻率40 Hz、緩慢增加電壓(0.5 ~8.0 V)，當(dāng)患肢出現(xiàn)酥麻異感，詢問出現(xiàn)癥狀部位，調(diào)整觸點(diǎn)位置使異感可覆蓋整個(gè)患肢，連接電脈沖發(fā)射器。術(shù)后告知患者不要過度伸、屈、旋轉(zhuǎn)腰椎，連續(xù)刺激至第7 ~ 10天取出。

圖1 術(shù)中脊髓電刺激柱狀電極放置位置影像圖A：術(shù)中正位，可見柱狀電極位于T11-L1上緣；B：術(shù)中側(cè)位，可見柱狀電極位于硬膜外腔。深黑色小長方形為電極Fig.1 Radiographs of positioning column electrode during SCS operationA: Intraoperative anteropoietal position, columnar electrode was located at T11-upper edge of L1; B: Intraoperative lateral view, columnar electrodes were seen in the epidural space,posterior to the spinal cord. The black small rectangle in the figure is the electrode

3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況(年齡、性別、既往病史，治療時(shí)間、是否存在足部創(chuàng)面)和伴發(fā)癥；治療前和治療后(電極置入后) 1 d、3 d、7 d的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；紅外測溫儀(Sinofine牌型號AET-R832)檢測皮膚溫差改變(小腿前、后側(cè)踝上10 cm、內(nèi)踝、足背、足底距內(nèi)踝10 cm)；治療前后健側(cè)與患側(cè)體表紅外熱成像(專業(yè)級紅外熱像儀FLIR ONE Pro第3代)；采用踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)評價(jià)下肢血管病變程度，判斷糖尿病性周圍血管病變的治療效果(0.9 ~ 1.3為正常，0.71 ~ 0.9為輕度血管狹窄，0.41 ~ 0.7為中度血管狹窄，＜0.4為重度血管狹窄)；觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)、電極移位、創(chuàng)面感染等情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀測資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，以表示，ABI檢查數(shù)據(jù)應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn)，其余數(shù)據(jù)應(yīng)用重復(fù)測量方差分析(球型性校贈(zèng)為HF法) + 多重比較差值t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對象一般情況 本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20例患者中足部有創(chuàng)面17例； 男性12例，女性8例，平均年齡69(范圍：51 ~ 87)歲，病程6 ~96個(gè)月。均順利完成SCS微創(chuàng)置入治療，手術(shù)時(shí)間10 ~ 25 min，平均18 min，平均治療時(shí)間為7.7 d。見表1。

2 疼痛評分 術(shù)前VAS為5.6 ± 1.7，術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS分別為4.0 ± 1.3、2.5 ± 0.8、2.3 ±0.7，與術(shù)前比較均顯著下降(P＜0.05) 。見表2。

表2 治療前后患者VAS疼痛評分及ABI檢查變化(n=20)Tab. 2 Changes of VAS pain score and ABI examination before and after treatment (n=20)

3 皮膚溫差改變 測試患者治療前和電極置入后1 d、3 d、7 d的體表溫度，治療后各時(shí)間點(diǎn)的各位置體表溫度與術(shù)前對比均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后下肢不同部位溫度變化(n=20，℃)Tab. 3 Temperature changes in different parts of lower limbs before and after treatment (n=20, ℃)

4 紅外熱成像變化 某典型病例紅外熱成像圖見圖2。由其知，術(shù)后當(dāng)天較術(shù)前皮溫有所升高，術(shù)后7 d手術(shù)側(cè)足部溫度明顯高于另一側(cè)。

5 踝肱指數(shù)情況 根據(jù)ABI檢測系統(tǒng)對術(shù)前及術(shù)后7 d治療側(cè)下肢進(jìn)行檢查，ABI由治療前的0.60 ± 0.09提升到治療后的0.66 ± 0.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但仍為中度血管狹窄范圍。見表2。

6 不良反應(yīng) 6例(30%)患者術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)電極移位，調(diào)整參數(shù)后刺激可重新覆蓋疼痛區(qū)域；1例(5%)術(shù)后出現(xiàn)一過性疼痛加重，未做特殊處理，1 d后自行好轉(zhuǎn)；無創(chuàng)面感染病例。

討 論

糖尿病足潰瘍是其最常見的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的主要原因。發(fā)達(dá)國家60%的新發(fā)潰瘍與周圍動(dòng)脈病變有關(guān)[4]。目前我國50歲以上糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，已愈合患者1年內(nèi)潰瘍再發(fā)率為31.6%[5]。糖尿病足潰瘍處理不當(dāng)會(huì)長期不愈合，15%糖尿病足患者最終不得不截肢[6]。糖尿病足常規(guī)的治療方案是改善血供、清除壞死組織、控制血糖等[7]。如果肢體缺血壞疽則需進(jìn)行相應(yīng)的截肢治療。其中改善血供的外科手術(shù)方式主要為經(jīng)皮介入血運(yùn)重建或外科手術(shù)[8]。無論是糖尿病性周圍血管病變還是糖尿病性周圍神經(jīng)病變，未積極治療都會(huì)造成皮膚破潰和足壞死。糖尿病性周圍血管病變是形成患者糖尿病足的一個(gè)重要因素[9-12]。由于糖尿病患者的小腿、足部血管較細(xì)，介入術(shù)后容易痙攣，短時(shí)間可能再次狹窄閉塞。

SCS主要通過刺激中大型神經(jīng)纖維，抑制小神經(jīng)纖維生理功能，作用于交感-副交感神經(jīng)來治療慢性神經(jīng)性疼痛[13]。在硬膜外腔置入電極，刺激感覺纖維并激活細(xì)胞信號因子，進(jìn)而導(dǎo)致血管舒張因子的釋放、血管阻力的降低和平滑肌細(xì)胞的松弛[14]。此外，SCS通過抑制交感神經(jīng)達(dá)到血管收縮和疼痛傳遞的作用，從而改善疼痛，阻止?jié)冞M(jìn)展，并可能實(shí)現(xiàn)保肢[15]。在相關(guān)研究中，均存在應(yīng)用SCS后血管舒張的現(xiàn)象，一些學(xué)者推測這與電刺激激活影響交感傳出神經(jīng)的中樞抑制性機(jī)制有關(guān)。這些血管舒張反應(yīng)發(fā)生在應(yīng)用SCS緩解疼痛后，可能繼發(fā)于對細(xì)小傳入纖維的逆向影響，也可能繼發(fā)于對中樞對交感從脊髓傳出的神經(jīng)生理機(jī)制的直接作用。另一種推測是SCS刺激使血管舒張物質(zhì)釋放，如血管活性肽、P物質(zhì)或降鈣素基因相關(guān)肽[13,16]。尤其是GABA的活性，它可以改變?nèi)ゼ啄I上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺、谷氨酸等遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，進(jìn)而改變周圍血管的直徑、血氧飽和度和交感神經(jīng)的興奮性[17-18]。2019年，我國首次報(bào)道了1例接受脊髓電刺激治療的慢性嚴(yán)重肢體缺血合并足部壞疽病例，證實(shí)了SCS治療可顯著提升經(jīng)皮氧分壓，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[3]。近期，國內(nèi)學(xué)者將脊髓電刺激技術(shù)用于糖尿病足治療，也印證了SCS可以改善下肢末梢血供，提高皮溫，促進(jìn)潰瘍傷口愈合的結(jié)果[19]。Piedade等[20]于2023年發(fā)表了一項(xiàng)單中心71例嚴(yán)重下肢缺血患者應(yīng)用SCS的回顧性隊(duì)列研究，證實(shí)了SCS對缺血患者的保肢效果，并認(rèn)為FontaineⅢ期的患者效果最佳。2017年ESC外周血管疾病診治指南推薦“腔內(nèi)治療無效或血管條件不適合開放性手術(shù)的下肢嚴(yán)重缺血患者可以選擇脊髓電刺激療法”[21]。SCS有利于部分不適合血運(yùn)重建或血運(yùn)重建后持續(xù)性缺血相關(guān)疼痛CLTI患者的保肢和疼痛緩解。雖然SCS不能代替血管手術(shù)，卻是存在截肢風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病周圍血管病患者的一個(gè)不錯(cuò)選擇。本文觀察評估應(yīng)用柱狀電極置入的20例患者資料。電極置入后1 d、3 d、7 d的VAS評分較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療后下肢各檢測點(diǎn)溫度較前顯著上升(P＜0.05)；治療前和治療后1周健側(cè)與患側(cè)紅外熱成像顯示體表溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。通過本臨床研究，我們認(rèn)為應(yīng)用穿刺電極短期放置行脊髓電刺激，在大大減少安裝永久電極費(fèi)用、縮短手術(shù)微創(chuàng)時(shí)間的基礎(chǔ)上，能夠改善下肢血供，提高傷口的愈合概率，減少糖尿病患者截肢率。既大幅減少了設(shè)備成本，降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，又達(dá)到了改善糖尿病周圍血管病外周血供不良的目的，值得推薦。但本研究也存在一些不足之處，脊髓電刺激治療糖尿病周圍血管病變的患者相對較少，短期內(nèi)難以募集，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，對這種短療程脊髓電刺激的持續(xù)效果區(qū)間也需要進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)短療程脊髓電刺激治療的方法適用于糖尿病周圍血管病、特別是有足部創(chuàng)面的患者，可以緩解下肢血管痙攣，增加下肢血流量，促進(jìn)傷口愈合，提高保肢率。

作者貢獻(xiàn)王碩：論文選題，數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)分析，起草文章；秦新愿：數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)分析；高磊：數(shù)據(jù)收集，論文修改；劉煥寧：數(shù)據(jù)收集；王靖：數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)分析；王江寧：論文選題，論文修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明由于涉及患者隱私，原始數(shù)據(jù)暫不共享。