潘 越，杜 磊，翟 雪，王觀筠，徐曉丹，孟曉琳，劉家金，王瑞民，徐白萱

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科，北京 100853

胸腺淋巴瘤(thymic lymphoma，TL)是除胸腺上皮腫瘤外最常見的胸腺腫瘤，好發(fā)于前縱隔[1-3]。胸腺淋巴瘤的主要組織學(xué)亞型為原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤(primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL)、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(nodular sclerosis Hodgkin lymphoma，NSHL)和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(T-cell lymphoblastic lymphoma，T-LBL)[4-5]。不同分型和分期的胸腺淋巴瘤所對(duì)應(yīng)的治療方案也不相同[6]。18F-FDG PET/CT現(xiàn)已證明在胸腺腫瘤的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用[7-8]，但其在胸腺淋巴瘤分期和分型中作用的研究仍相對(duì)較少。基于此，本文比較不同病理分型分期的胸腺淋巴瘤病灶18F-FDG PET代謝參數(shù)差異并分析不同代謝參數(shù)與臨床分型分期的相關(guān)性，旨在為胸腺淋巴瘤的診斷提供更多證據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2015年1月 - 2022年5月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行18F-FDG PET/CT檢查且通過病理學(xué)檢查診斷為胸腺淋巴瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前行18F-FDG PET/CT檢查；(2)經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為胸腺淋巴瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤病史；(2)無病理學(xué)明確診斷。所有患者檢查前均簽署了知情同意書。本研究已經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：S2023-364-01)。

2 PET/CT檢查方法 患者檢查前禁食6 ~ 8 h，血漿葡萄糖水平＜11.1 mmol/L。靜脈注射18F-FDG(放射化學(xué)純度＞95%) 3 ~ 4 MBq/kg，60 min后18F-FDG PET/CT (Biograph 64，GE Healthcare和Biography mCT，Siemens Healthineers)進(jìn)行掃描。低劑量CT參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mAs，層厚5 mm，螺距1.0。PET的參數(shù)包括三維模式、2.5 min/床(30%重疊)、4 ~ 5床/人、3次迭代、21個(gè)子集、高斯濾波器半高寬度4.0 mm。

3 PET/CT圖像分析 由兩名不了解患者臨床信息的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師(有5年以上PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的勾畫和測(cè)量。PET上18F-FDG攝取異常和(或)CT上密度異常的區(qū)域被定義為病變。根據(jù)每層CT圖像上腫瘤病灶的邊界，人工勾畫出二維感興趣區(qū)，形成三維感興趣區(qū)(volume of interest，VOI)。如果兩名醫(yī)師的觀點(diǎn)不一致，則由一名更高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師(有10年以上PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行判斷。采用相對(duì)閾值法，以最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)的42%作為閾值對(duì)病灶進(jìn)行容積分割，得出PET/CT參數(shù)，包括病灶大小(直徑mm)、SUVmax、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(average standardized uptake value，SUVmean)、代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)。根據(jù)公式計(jì)算病灶總糖酵解量(total lesion glycolysis，TLG)，TLG=SUVmean × MTV。

4 分組及分析指標(biāo) (1)根據(jù)患者淋巴結(jié)、結(jié)外器官受累情況進(jìn)行Ann Arbor分期。Ⅰ期：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累(Ⅰ)，或單個(gè)淋巴結(jié)外器官/部位受累且無淋巴結(jié)受累(ⅠE)，單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)可包括1個(gè)淋巴結(jié)或1組相鄰的淋巴結(jié)；Ⅱ期：僅累及膈同側(cè)的2個(gè)或以上淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或以上受累伴局限性相鄰單個(gè)結(jié)外器官/組織受累(ⅡE)；Ⅲ期：膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)構(gòu)受累；Ⅳ期：其他非臨近結(jié)外受累，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受累。對(duì)不同分期胸腺淋巴瘤的代謝參數(shù)進(jìn)行比較。(2)根據(jù)主要病理類型分為大B細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤3組，對(duì)3組間胸腺淋巴瘤的代謝參數(shù)進(jìn)行比較。(3)進(jìn)行分組和分期與代謝參數(shù)的Spearman相關(guān)性分析。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布以Md(IQR)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)。PET/CT代謝參數(shù)與分期和各參數(shù)的相關(guān)關(guān)系分析采用進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象一般資料及不同病理類型間臨床特征比較 共85例胸腺淋巴瘤患者納入本研究，男性46例(54%)，女性39例(46%)；年齡(30.34 ± 14.48)歲。主要病理類型有原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤35例(圖1)、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤29例(圖2)、T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤19例(圖3)；另外，間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)和黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤

圖1 ⅡB期原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤患者(男性，32歲)的18FFDG PET/CT顯像圖A：CT橫斷面圖，顯示縱隔血管前方軟組織密度腫塊，大小約58 mm × 83 mm，向左肺內(nèi)生長(zhǎng)；B：PET/CT橫斷面融合圖，顯示腫塊放射性攝取增高，SUVmax=20.4Fig.1 18F-FDG PET/CT images of a patient (male, 32 years old)with stage ⅡB PMBLCA: CT cross-sectional image showed a soft tissue density mass in front of mediastinal blood vessels, which growed in the left lung about 58 mm × 83 mm; B: PET/CT crosssectional fusion image showed that the radioactive uptake of the tumor was increased, SUVmax=20.4

圖2 ⅠB期結(jié)節(jié)性硬化型霍奇金淋巴瘤患者(女性，53歲)的18FFDG PET/CT顯像圖A：CT面圖橫斷，顯示右縱隔不規(guī)則軟組織密度影，大小約60 mm × 46 mm × 72 mm，CT值約47 Hu；B：PET/CT橫斷面融合圖，顯示軟組織放射性攝取增高，SUVmax=10.7Fig.2 18F-FDG PET/CT images of a patient with stage ⅠB nodular sclerosis Hodgkin lymphoma (female, 53 years old)A: CT cross-sectional image showed irregular soft tissue density shadow in the right mediastinum, with a size of about 60 mm × 46 mm × 72 mm and the CT value of about 47 Hu; B: PET/CT cross-sectional fusion image showed that the radioactive uptake of soft tissue was increased,SUVmax=10.7

圖3 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者(女性，14歲)的18F-FDG PET/CT顯像圖，患者胸悶心慌A：CT橫斷面圖，顯示前縱隔見囊實(shí)性腫塊，周邊低密度影，CT值19 Hu，中間為軟組織密度影，CT值43 Hu，大小約3.2 mm × 2.9 mm；B：PET/CT橫斷面融合圖，顯示腫塊放射性攝取增高，SUVmax=4.9Fig.3 18F-FDG PET/CT images of a patient with T-LBL (female, 14 years old)A: CT cross-sectional image showed that there was a cysticsolid mass in the anterior mediastinum with low density shadow around it, with the CT value of 19 Hu and the soft tissue density shadow in the middle, with the CT value of 43 Hu and the size of about 3.2 mm × 2.9 mm ; B: PET/CT cross-sectional fusion image showed that the radioactive uptake of the tumor was increased, SUVmax=4.9

(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue，MALT)各1例。各主要病理類型胸腺淋巴瘤患者(共83例)間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在主要癥狀中，各組呼吸困難差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而B癥狀(體質(zhì)量減輕＞10%、盜汗、體溫＞38℃)、胸痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；各主要病理類型胸腺淋巴瘤患者Ann Arbor分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同主要病理類型胸腺淋巴瘤組一般及臨床特征比較Tab. 1 Comparison of general and clinical features of different main pathological types of TL

2 不同Ann Arbor分期患者間臨床特征比較 根據(jù)胸腺淋巴瘤患者臨床淋巴結(jié)、結(jié)外器官受累情況進(jìn)行Ann Arbor分期，共有Ⅰ期2例，Ⅱ期29例，Ⅲ期10例，Ⅳ期44例。各分期胸腺淋巴瘤患者的年齡、性別、主要癥狀及不同病理類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 不同疾病分期胸腺淋巴瘤組臨床特征比較Tab. 2 Comparison of clinical features of different disease stages of TL

3 胸腺淋巴瘤不同病理分型組的代謝參數(shù)比較三種胸腺淋巴瘤PET/CT參數(shù)結(jié)果顯示，三組間SUVmax、SUVmean、TLG、 MTV和腫瘤-正常肝組織標(biāo)準(zhǔn)攝取值比值(tumor-to-normal liver standard uptake value ratio，SUVR)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 不同主要病理類型胸腺淋巴瘤各代謝參數(shù)的比較[Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of various metabolic parameters in different main pathological types of TL (Md[IQR])

4 胸腺淋巴瘤不同Ann Arbor分期組的代謝參數(shù)比較 在所有85例胸腺淋巴瘤中，不同分期的代謝參數(shù)中，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 胸腺淋巴瘤不同分期各代謝參數(shù)的比較[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of various metabolic parameters in different stages of TL (Md[IQR])

5 胸腺淋巴瘤的代謝參數(shù)與Ann Arbor分期的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析顯示，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR均與Ann Arbor分期呈正相關(guān)，其中TLG (rs=0.494，P＜0.01)、MTV (rs=0.469，P＜0.01)和SUVR (rs=0.378，P＜0.01)的相關(guān)性較SUVmax (rs=0.296，P=0.006)和SUVmean (rs=0.273，P=0.012)的相關(guān)性更強(qiáng)。見表5。

表5 各代謝參數(shù)與胸腺淋巴瘤Ann Arbor分期的相關(guān)性Tab. 5 Correlation of various metabolic parameters with Ann Arbor stage of TL

討 論

淋巴瘤具有高度異質(zhì)性，幾乎可以發(fā)生于身體的任何組織器官，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤[9]?；羝娼鹆馨土鲋凶畛Ｒ姷氖墙Y(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤(nodular sclerosis Hodgkin lymphoma，NSHL)，占60% ~ 80%。而非霍奇金淋巴瘤種類繁雜，包括PMBCL、T-LBL等。PMBCL是一種侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，起源于胸腺髓質(zhì)B細(xì)胞，占所有非霍奇金淋巴瘤的2% ~ 4%[10]。胸腺淋巴瘤是比較常見的前縱隔腫瘤(25%)，大多發(fā)病年齡小于40歲，且女性多發(fā)[4]。PMBCL和NSHL在很多方面有共同特征，如在年輕成年女性中多發(fā)和多表現(xiàn)為局部病灶等[11]。T-LBL在兒童中更常見，且主要發(fā)生在男性中[12]。正如本研究得出的結(jié)果，年齡和呼吸困難對(duì)胸腺淋巴瘤的分型具有一定價(jià)值。PMBLC和T-LBL產(chǎn)生較多的呼吸道癥狀，可能是由于前縱隔腫塊體積較大，發(fā)展迅速，有急性壓迫癥狀，導(dǎo)致更多患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀[13]。不同分型和分期的胸腺淋巴瘤對(duì)應(yīng)的治療方案也不相同，患者預(yù)后也不相同，所以通過一種無創(chuàng)準(zhǔn)確的影像學(xué)方法在疾病早期進(jìn)行鑒別十分重要[14]。

SUVmax是18F-FDG PET最常見的半定量參數(shù)，代表了腫瘤或正常組織中最高的葡萄糖攝取量，廣泛應(yīng)用于臨床。SUVmean、MTV和TLG是基于體積的變量，可以定量反映整個(gè)腫瘤的代謝活動(dòng)，MTV和TLG用于量化癌癥患者的腫瘤負(fù)荷，MTV 表示具有活躍 FDG 攝取的腫瘤體積，TLG 是通過將總腫瘤的 SUVmean 乘以代謝腫瘤體積計(jì)算得出的，同時(shí)代表腫瘤大小和FDG 的吸收程度[15]。本研究通過比較3種常見胸腺淋巴瘤代謝參數(shù)，發(fā)現(xiàn)三組間SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與T-LBL相比，PMBLC和HL有更高的FDG攝取(SUVmax)。Zhu等[16]的研究中PMBLC (20.81 ± 5.69)和HL(14.05 ± 5.27)的FDG攝取略高于T-LBL (11.94 ±3.39)，這與我們的研究結(jié)果相同，而與Tatsuaki等[7]的研究結(jié)果略有不同。分析原因：(1)可能與胸腺淋巴瘤的異質(zhì)性較強(qiáng)有關(guān)，同一病理類型胸腺淋巴瘤的FDG攝取差異較大，導(dǎo)致SUVmax的差異；(2) SUV值容易受多種因素的影響，如患者的準(zhǔn)備、掃描儀的穩(wěn)定性和圖像定量的準(zhǔn)確性等[17]。相比T-LBL，PMBLC和HL侵襲性更強(qiáng)，因此PMBLC和HL的FDG攝取相較于T-LBL可能更高。各項(xiàng)代謝參數(shù)與胸腺淋巴瘤分型呈正相關(guān)，其中SUVmean、SUVmax、SUVR、TLG與淋巴瘤分型中度相關(guān)。我們的結(jié)果顯示18F-FDG PET代謝參數(shù)可用于胸腺淋巴瘤的分型。

既往研究顯示，淋巴瘤的分期升高，代謝水平也顯著升高[18]。目前，臨床上廣泛使用的胸腺淋巴瘤分期為Ann Arbor分期。Ann Arbor分期與腫瘤治療方式選擇和臨床預(yù)后密切相關(guān)，一直被看作是判斷預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)[19]。本研究顯示，在85例患者中，不同Ann Arbor分期的胸腺淋巴瘤各項(xiàng)代謝參數(shù)中，SUVmax、TLG和SUVR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Ⅳ期淋巴瘤的代謝參數(shù)最高。代謝參數(shù)與Ann Arbor分期的相關(guān)性研究中分型，Ann Arbor分期與TLG、MTV和SUVR存在中度相關(guān)。因此，TLG、MTV和SUVR越高，腫瘤的代謝活動(dòng)就越高，可能提示胸腺淋巴瘤的預(yù)后較差。

本研究還存在一些局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少；(2)由于SUVmax的影響因素較多，還需要大樣本隊(duì)列研究；(3)本研究使用了兩種不同的PET/CT設(shè)備，代謝參數(shù)的測(cè)量可能會(huì)因機(jī)器參數(shù)的不同而有所不同，我們引入了SUVR來糾正這個(gè)問題，已盡量減少偏差。

綜上所述，18F-FDG PET/CT的代謝參數(shù)可以對(duì)不同病理類型胸腺淋巴瘤進(jìn)行鑒別，其中TLG、MTV和SUVR與胸腺淋巴瘤的分期中度相關(guān)，SUVmean、SUVmax、SUVR和TLG與病理分型中度相關(guān)，可以為臨床診斷、分期和指導(dǎo)治療提供參考。

作者貢獻(xiàn)潘越：研究方法與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集與分析，撰寫初稿，審讀與修改；杜磊：研究方法與設(shè)計(jì)，審讀與修改；翟雪：數(shù)據(jù)收集與分析，審讀與修改；王觀筠：研究方法與設(shè)計(jì)，審讀與修改；徐曉丹：數(shù)據(jù)收集與分析；孟曉琳：數(shù)據(jù)收集與分析；劉家金：監(jiān)督指導(dǎo)；王瑞民：監(jiān)督指導(dǎo)；徐白萱：研究方法與設(shè)計(jì)，監(jiān)督指導(dǎo)，審讀與修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：panyue19970211@163.com。