熊渝婷，王可欣，李倩倩，付懿銘，王建軍，紀(jì) 冬,

1 安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍 307臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100071；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部，北京 100039

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是一類由化學(xué)藥物、生物制劑、中草藥、環(huán)境毒物等肝毒性物質(zhì)及其代謝物導(dǎo)致的肝損傷[1-2]。發(fā)達(dá)國家DILI年發(fā)病率為(1 ~ 20)/100 000[3]。中國大陸DILI年發(fā)病率為23.80/100 000，并且呈逐年上升趨勢[4]。具有免疫特征的藥物性肝損傷(druginduced liver injury with features of autoimmunity，AI-DILI)是由于肝毒性物質(zhì)而產(chǎn)生的有實驗室檢查證據(jù)的自身免疫特征的藥物性肝損傷[5]。免疫反應(yīng)可引發(fā)炎癥及壞死，進而導(dǎo)致繼發(fā)性肝纖維化且呈自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的特征[5]。AI-DILI新表型的提出強調(diào)了自身免疫反應(yīng)在DILI發(fā)生和進展中的關(guān)鍵作用。藥物誘導(dǎo)性自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)是因藥物誘發(fā)自身免疫反應(yīng)而引起的肝損傷，呈自身免疫性肝炎樣的特征[6-7]。若肝功能持續(xù)異常的DILI患者合并IgG升高或自身抗體陽性及AIH樣組織學(xué)表現(xiàn)，或在AIH基礎(chǔ)上合并可疑用藥史，應(yīng)考慮DI-AIH[6]。隨著我國老齡化趨勢加劇，老年人作為DILI高危群體，需要更多關(guān)注，目前關(guān)于其疾病特征及預(yù)后的研究較少。本研究對老年(≥60歲) DILI進行回顧性分析，探索合并自身免疫特征DILI的臨床特征及相關(guān)因素，為積極防治提供參考。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2012年1月- 2022年9月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中收治的經(jīng)肝活檢確診的老年DILI患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)發(fā)病前有明確的藥物服用史；(3)符合《藥物性肝損傷診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)藥物性肝損傷Roussel Uclaf因果關(guān)系評估量表評分＞6分[3]；(5)有肝活檢病理報告。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他明確病因的肝病，包括酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、Gilbert綜合征；(2)影響肝的嚴(yán)重全身性疾??；(3)肝腫瘤；(4)發(fā)病前存在其他自身免疫性疾病；(5)重要資料缺失。本研究通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(No. 2019 024D)。所有患者均簽署肝活檢知情同意書。

2 觀察指標(biāo) 資料來自肝活檢時的電子病歷，包括以下內(nèi)容。(1)基線特征：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、可疑藥物服用史、合并基礎(chǔ)疾??；(2)血清學(xué)指標(biāo)：血小板(platelet，PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)；(3)自身免疫抗體：抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗平滑肌抗體(smooth muscle antibody，SMA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibodies，AMA)；(4)肝組織病理學(xué)診斷結(jié)果。通過R值[R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)][1]進行肝損傷臨床分型(ULN為正常值上限) ，肝細(xì)胞損傷型(R≥5)，膽汁淤積型(R≤2)，混合型(2＜R＜5)。

3 肝活檢病理組織學(xué)檢查 患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，為確保≥12個匯管區(qū)供組織學(xué)評估，應(yīng)用16 G活檢針取肝組織樣本(長度≥15.0 mm)[8-9]。采用Scheuer評分系統(tǒng)評估肝炎癥分級和纖維化分期[10]。肝炎癥分為輕(G0 ~ G1)、中(G2)和重度(G3 ~ G4)；肝纖維化分為輕度(S0 ~S1)、中度(S2 ~ S3)、肝硬化(S4)。

4 分組分析 按不同程度免疫特征，將患者分為無自身免疫組(無血清學(xué)或組織學(xué)免疫特征)、合并自身免疫組(AI-DILI組，血清自身免疫抗體陽性或IgG≥1.1 ULN)和藥物誘導(dǎo)自身免疫性肝炎(DI-AIH組，國際自身免疫性肝炎工作組的AIH簡易診斷積分≥6分)[5,11–13]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R軟件(4.2.1)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以Md(IQR)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計量資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。采用Cochran-Armitage (2 × 3列表)或Jonckheere-Terpstra (3 × 3列表)趨勢性檢驗明確自身免疫特征進展相關(guān)的臨床特征。采用多因素有序多分類Logistic回歸進行合并自身免疫特征影響因素的分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對象一般資料 380例老年DILI患者中位年齡63.3(IQR：61.0 ~ 66.0)歲，女性居多(280例，73.7%)。無自身免疫組、AI-DILI組、DI-AIH組分別為219例(57.6%)、106例(27.9%)、55例(14.5%)。肝損傷臨床分型以膽汁淤積型為主(46.8%)，其次為肝細(xì)胞損傷型(30.3%)和混合型(22.9%)。高血壓(30.8%)、高脂血癥(27.9%)、糖尿病(12.6%)和冠心病(5.3%)為常見的合并癥。IgG≥1.1 × ULN 63例(16.6%)、ANA陽性者124例(32.6%)、SMA陽性者30例(7.9%)。根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)，輕、中及重度肝炎癥分別為101例(26.6%)、165例(43.4%)、114例(30.0%)，輕、中度肝纖維化及肝硬化分別為159例(41.9%)、184例(48.4%)、37例(9.7%)。

2 可疑藥物分類 混合服用中草藥及化學(xué)藥171例(45.0%)，服用化學(xué)藥113例(29.7%)，服用中草藥96例(25.3%)，見表1。其中最常見的可疑藥物為心血管系統(tǒng)疾病藥物(18.4%)，其次為中藥及膳食補充劑(12.1%)、消化系統(tǒng)疾病藥物(7.1%)、非甾體抗炎藥(6.8%)等。此外，患者服用多類藥物(18.7%)及其他藥物(14.2%)占較大比例，見表2。

表1 老年藥物性肝損傷患者一般及臨床資料Tab. 1 Clinical data about the elderly DILI patients with different autoimmunity features

表2 引起老年藥物性肝損的可疑藥物分類(例，%)Tab. 2 Categories of implicated drugs induced elderly DILI (n, %)

3 不同程度免疫特征的臨床特征比較 無自身免疫組、AI-DILI組、DI-AIH組在性別、PLT、AST、ALP、IgG≥1.1 × ULN、高脂血癥、ANA陽性、AMA陽性、SAM陽性、肝炎癥及纖維化水平或分布上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。趨勢性檢驗提示，隨著免疫現(xiàn)象程度的加重，女性(66.2%、80.2%、90.0%，P＜0.001)、ALP (32.9%、40.6%、49.1%，P=0.018)、重度肝炎癥(22.8%、39.6%、40.0%，P=0.002)、中度纖維化及肝硬化(52.0%、57.5%、83.7%，P＜0.001)的比例顯著增加，見圖1。

圖1 合并不同程度免疫特征的臨床特征的趨勢性檢驗?zāi)挲g：1. ≤ 61歲；2. 61 ~ 66歲；3. ＞66歲。性別：1.男性；3.女性。肝損傷類型：1.肝細(xì)胞型；2.膽汁淤積型；3.混合型。堿性磷酸酶：1. ≤ ULN；3. ＞ULN?？梢伤幬铮?.中草藥；2.化學(xué)藥；3.混合。高脂血癥：1.陰性；3.陽性Fig.1 Trend test of clinical characteristics with different degrees of autoimmunityAge: 1. ≤ 61 years, 2. 61-66 years, 3. > 66 years. Sex: 1. Male, 3. Female. Pattern of liver injury: 1. Hepatocellular, 2. Cholestatic,3. Mixed. Alkaline phosphatase: 1. ≤ ULN, 3. > ULN. Suspicious medication: 1. Traditional Chinese medicine or herbal and dietary supplements, 2. Synthetic drugs, 3. Mixed. Hyperlipidemia: 1. Negative, 3. Positive

4 合并不同程度自身免疫特征的影響因素分析(Logistic回歸) 以合并自身免疫特征作為因變量。先對每個自變量行單因素分析，選出P＜0.05的自變量納入多因素有序多分類Logistic回歸分析，其中啞變量包括性別(1=男性；2=女性)、肝損傷類型(1=肝細(xì)胞損傷型；2=膽汁淤積型；3=混合型)、高脂血癥(1=未合并；2=合并)、肝炎癥(1=輕度；2=中度；3=重度)及肝纖維化(1=輕度；2=中度；3=肝硬化)。結(jié)果顯示，女性(OR=2.666，95%CI：1.613 ~ 4.524，P＜0.001)、高脂血癥(OR=1.660，95%CI：1.066 ~ 2.582，P=0.025)、重度肝炎癥(以輕度為參考，OR=1.959，95%CI：1.120 ~3.458，P=0.019)、中度肝纖維化及肝硬化(以輕度為參考，OR=1.741，95%CI：1.090 ~ 2.799，P=0.021；OR=3.125，95%CI：1.510 ~ 6.466，P=0.002)與合并自身免疫特征加重有關(guān)。見圖2、表3。

圖2 基于多因素有序多分類Logistic回歸分析的森林圖X軸為對數(shù)坐標(biāo)軸。?以輕度肝炎癥為參考；?以輕度肝纖維化為參考Fig.2 Forest plot based on multivariable ordinal polytomous Logistic regression analysisThe X-axis was transformed as a log scale. ?Taking mild liver hepatitis as a reference; ?Taking mild liver fibrosis as a reference

討 論

一項長達(dá)10年的中國慢性肝病疾病譜分析顯示DILI占比增幅較大[14]。老年人因生理功能衰退、藥代動力學(xué)改變、合并多種基礎(chǔ)疾病及服用多種藥物，常被視為DILI的特殊高危人群。

本研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分老年人混合使用化學(xué)藥物和中草藥。一項Meta分析提示，我國老年患者聯(lián)用5種以上藥物和潛在性不適當(dāng)用藥的患病率分別為48%和39%[15]。一項英國病例對照研究提示兩種及以上肝毒性藥物的聯(lián)用會增加急性肝損傷的風(fēng)險[16]。本研究顯示，心血管系統(tǒng)疾病藥物可能是老年DILI患者最常見的肝毒性藥物。據(jù)報道，老年組心腦血管疾病的患病率及其用藥比例明顯高于非老年組[17]。

本研究中女性患者占總患者的73.7%，且為免疫特征傾向的獨立關(guān)聯(lián)因素，這提示女性是DILI發(fā)生且合并自身免疫特征的高危人群。一項來自西班牙DILI注冊處的分析顯示，藥物誘導(dǎo)性自身免疫性肝炎患者主要為女性(62%)[18]，可能與女性雌孕激素的周期性變化影響免疫功能有關(guān)。一項650例DILI患者回顧性分析顯示，年齡增長與膽汁淤積型肝損傷呈正相關(guān)[19]，與本研究結(jié)果基本一致。老年人因腎和膽道功能的減退，易發(fā)生藥物誘導(dǎo)的膽汁淤積，而膽管排泄延長和膽管細(xì)胞暴露可能激活免疫反應(yīng)[20]。但在本研究中，肝損傷分型在各組間無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與AIDILI組和DI-AIH組的樣本數(shù)較少有關(guān)。

合并基礎(chǔ)疾病是老年人群的特征，這使得老年人主動或被動服用多種肝毒性物質(zhì)，如處方藥、保健品和膳食補充劑等。有研究表明，高血壓、血脂異常、糖尿病可能影響肝修復(fù)，從而導(dǎo)致DILI慢性化[21]，且基礎(chǔ)疾病和多藥使用與老年DILI患者非肝相關(guān)性病死率增加有關(guān)[20]。本研究中，高脂血癥有組間差異，與他汀類藥物易誘發(fā)自身免疫性肝炎有關(guān)[22]。此外，高脂血癥患者因血液各成分比例失調(diào)、血液黏稠度升高、血流減慢，形成微循環(huán)障礙，從而影響藥物代謝和清除。

老年合并基礎(chǔ)疾病或多藥治療影響藥代動力學(xué)，從而影響啟動細(xì)胞損傷所需的閾值劑量。一旦細(xì)胞受損，機體會立即啟動先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)并促進組織炎癥及損傷[23]。然而，我們前期研究顯示肝炎癥(HAI≥10)是生化指標(biāo)不緩解的獨立危險因素[24]。同時老年人因組織損傷，其樹突狀細(xì)胞成熟而破壞免疫與耐受間的平衡，進而引發(fā)自身免疫傾向[25]。因此，自身免疫特征與肝炎癥及纖維化之間相互作用，促進DILI慢性化。

本研究納入的老年患者均行肝活檢以排除其他病因，并準(zhǔn)確評估肝炎癥和纖維化。雖納入樣本量不足夠大，但仍具有較好的代表性，這在目前研究中較為少見。由于本研究為單中心橫斷面研究，無法建立因果關(guān)系，且因基礎(chǔ)疾病及多藥聯(lián)用的復(fù)雜性可能存在錯誤的藥物分類。所以需要更大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證該結(jié)論。

綜上，老年DILI患者普遍存在多藥聯(lián)用的現(xiàn)象，心血管類藥物為主要肝毒性藥物。老年DILI患者以女性和膽汁淤積型肝損傷患者為主，女性是DILI自身免疫特征的高危人群，且合并自身免疫特征與更嚴(yán)重的肝炎癥和纖維化相關(guān)，對此類患者應(yīng)加強監(jiān)測和積極治療。

作者貢獻(xiàn)熊渝婷：數(shù)據(jù)整理及分析，可視化處理，撰寫初稿及修改；王可欣：數(shù)據(jù)收集、整理及分析；李倩倩、付懿銘、王建軍：數(shù)據(jù)收集及整理；紀(jì)冬：總體構(gòu)思，方法設(shè)計，監(jiān)督指導(dǎo)，論文修改。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：jidg302@126.com。