陸振飛,劉 雷,賈鵬飛,周虹霞,王建華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科/江蘇省中醫(yī)退行性骨關(guān)節(jié)病臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心,江蘇無錫 214000;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科,上海 200092)

半月板在生物力學(xué)上最主要作用是分散傳導(dǎo)壓應(yīng)力和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),半月板撕裂導(dǎo)致其完整性破壞,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。退變性半月板損傷指在半月板內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)退變、力學(xué)性能減弱的基礎(chǔ)上半月板表面承受反復(fù)的壓應(yīng)力、剪切力導(dǎo)致結(jié)構(gòu)破壞,半月板損傷,患者并無明顯外傷病史[2]。中老年常見,多為水平裂和復(fù)雜裂[2-3]。50～59歲年齡段有16%的患病率,隨年齡增長其患病率逐步增高,在70歲以上年齡組高至50%[4]。

對于退變性半月板損傷治療方案尚有爭議,一般認(rèn)為非手術(shù)治療是首選和主要的方案[3,5]。有2項多中心隨機(jī)對照研究表明,物理治療組和關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除組在短期隨訪中療效無明顯差異[6-7]。也有觀點認(rèn)為存在明顯機(jī)械性阻擋因素或者保守治療無效者,應(yīng)當(dāng)采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)[5]。但是局部半月板缺損在長期的關(guān)節(jié)活動中會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展,退變加速加重[1,8]。近來有多項研究表明水平裂型半月板損傷采用半月板修補(bǔ)術(shù)能夠取得良好臨床效果[9-10],而退變性半月板損傷的主要類型即是水平裂[3]。還有研究表明在平均31歲的創(chuàng)傷性半月板修補(bǔ)手術(shù)中應(yīng)該盡可能保留半月板,其能夠延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[11]。因此修補(bǔ)退變性損傷的半月板,包括水平裂或者其他類型撕裂,應(yīng)當(dāng)可以取得良好的中遠(yuǎn)期臨床效果和達(dá)到延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程的目的。

本研究回顧性調(diào)查采用關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)45歲以上孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷并且保守治療效果不佳或者存在機(jī)械性阻擋因素患者的臨床效果及影像學(xué)結(jié)果。研究假設(shè)是關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)能夠取得良好的臨床效果和在2年以上的MRI隨訪中獲得較高的半月板愈合率,對該類型半月板損傷可以選擇關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬住院且年齡>45歲的孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者共有105例行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)治療?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI上明確內(nèi)側(cè)半月板損傷;(1)保守治療(休息、物理治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)3個月效果不佳;(2)K-L分級0～2級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在交叉韌帶損傷或行韌帶重建術(shù);(2)有明確的外傷病史;(3)半月板后根損傷或者術(shù)中探查存在外側(cè)半月板損傷的患者;(4)隨訪時間不足2年或者術(shù)前、術(shù)后資料不全者。本研究獲南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

所有51例患者手術(shù)均由本研究小組完成。氣管插管麻醉或者椎管內(nèi)麻醉生效后,取平臥位,在膝關(guān)節(jié)外側(cè)平行于關(guān)節(jié)線處放擋板以利于術(shù)中外翻張開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室,常規(guī)消毒鋪巾后建立前內(nèi)前外入路,行標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)內(nèi)探查,整體評估關(guān)節(jié)情況后,從前內(nèi)入路使用探針明確半月板損傷類型,并評價半月板的質(zhì)量情況。對于中老年患者,內(nèi)側(cè)間室偏緊,顯露困難影響縫合操作是常見的術(shù)中難點,維持膝關(guān)節(jié)略屈曲并外翻有助于術(shù)中顯露。對于老年骨質(zhì)疏松患者,助手外翻力量要有所控制,防止股骨干骨折。本研究中仍有3例顯露不充分,使用5號針尖在關(guān)節(jié)線平面自外向內(nèi)穿刺內(nèi)側(cè)副韌帶深層的體部做有限松解,關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視松解效果,以能夠置入縫合器械完成手術(shù)為限,防止松解過度。先使用籃鉗或者等離子電刀修整半月板游離緣,半月板后角撕裂采用Omnispan[強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器材有限公司]或者FAST-FIX(英國Smith &Nephew公司)全內(nèi)縫合,由前內(nèi)入路進(jìn)入,入針點選擇在半月板的上表面邊緣和下方邊緣,一般設(shè)定穿刺的深度為10～14 mm,以透過關(guān)節(jié)囊為限,垂直褥式縫合半月板。若撕裂延伸至體部,加用雙縫合針[強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器材有限公司]由內(nèi)向外縫合?？p合的間距控制在8～10 mm。常規(guī)行髁間窩成型,暴露松質(zhì)骨,使其釋放干細(xì)胞及生長因子以促進(jìn)半月板愈合。術(shù)后即刻鉸鏈支具固定保護(hù)縫合的半月板。

1.2.2術(shù)后康復(fù)

支具術(shù)后前2周鎖定完全伸直位,術(shù)后3～4周0～60°屈膝活動,術(shù)后第5～6周0～90°屈膝活動,術(shù)后7～8周0～120°屈膝活動,術(shù)后9～12周完全屈膝活動。術(shù)后前2周拄拐避免負(fù)重,術(shù)后3～4周部分負(fù)重改單拐,術(shù)后5～6周完全負(fù)重脫拐。術(shù)后2周內(nèi)股四頭肌等長收縮,直腿抬高。術(shù)后6周后重點增加肌力鍛煉和關(guān)節(jié)鍛煉靈活性,術(shù)后3個月可恢復(fù)非對抗運動,包括游泳、輕度負(fù)荷自行車、慢跑,6個月恢復(fù)到中等運動強(qiáng)度。

1.3 臨床隨訪及半月板愈合評價

1.3.1半月板損傷、撕裂及軟骨損傷分級

根據(jù)ISOKAS分型將半月板損傷分為水平裂,縱裂(延伸至前后角為桶柄樣裂),瓣狀裂(包括垂直瓣狀裂和水平瓣狀裂),復(fù)雜裂(復(fù)合2種及以上的撕裂)[12]。撕裂定位分為單純后角裂和后角合并體部裂。鏡下軟骨損傷分級采用Outerbridge分級標(biāo)準(zhǔn)[8,13]分為0～Ⅳ級,并記錄軟骨損傷部位。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能評級

術(shù)前和末次隨訪評估膝關(guān)節(jié)功能,采用IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分。由本研究小組2位成員獨立評價,其不參加相關(guān)的手術(shù)。根據(jù)Barrett評價標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生關(guān)節(jié)積液、交鎖、關(guān)節(jié)線上固定壓痛或者體檢麥?zhǔn)险麝栃远榕R床修補(bǔ)失敗[14]。

1.3.3關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷MRI評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前行MRI檢查(3.0T Signa HDX),術(shù)前行下肢負(fù)重位全長正位片評估下肢力線和骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級[14]。0級為關(guān)節(jié)間隙正常,無退變;一級為關(guān)節(jié)間隙變窄,可能有骨贅;二級為關(guān)節(jié)間隙變窄,明顯的骨贅;三級為明顯的關(guān)節(jié)間隙變窄,中等骨贅,存在骨硬化改變;四級為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,大型骨贅,明顯的骨硬化。在末次隨訪時,復(fù)查MRI(3.0T Philips)并獲得矢狀面的3D脂肪抑制質(zhì)子相(3D-PDFS),并在專用的工作站上重建冠狀面和橫斷面圖像。股骨內(nèi)上髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺的軟骨損傷根據(jù)術(shù)前、術(shù)后MRI,采用國際軟骨損傷修復(fù)協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)(ICRS) 分為:0度正常,1度損傷為表淺的缺口和開裂,2度損傷小于軟骨厚度一半, 3度損傷為大于軟骨厚度的一半但未達(dá)到軟骨下骨,4度損傷為全厚度損傷,達(dá)到軟骨下骨[15]。半月板損傷的MRI評價根據(jù)Stoller分級分為:0度損傷為正常半月板,1度為半月板圖像內(nèi)散在點狀高信號,2度損傷為半月板圖像內(nèi)出現(xiàn)線性高信號,但不延伸至關(guān)節(jié)面,3度損傷為線性高信號延至關(guān)節(jié)面,亦稱為3級信號[15]。術(shù)后MRI上后角區(qū)域出現(xiàn)0～2度半月板損傷定為半月板愈合,后角區(qū)域出現(xiàn)3級信號定為半月板不愈合[16]。為確認(rèn)MRI評估的客觀性,所有影像資料由同一位放射科醫(yī)師和同一位運動醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立評判,并在2周后復(fù)判,并統(tǒng)計觀察者差異和觀察者間差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

符合入選的共105例患者,排除存在明確外傷史10例,合并韌帶損傷6例,半月板后根損傷27例,合并外側(cè)半月板損傷7例,隨訪時間少于2年4例。共51例患者入組,其中男32例,女19例,年齡45～77歲,平均(57.3±8.4)歲。術(shù)前病程3～24個月,平均(6.2±5.9)個月,隨訪時間24～79個月,平均(55.0±15.3)個月。均為單膝發(fā)作,其中左膝29例,右膝22例,BMI 20.5～31.4 kg/m2,平均(24.2±2.8)kg/m2。髖膝踝角(HKA)-2.2°～4.9°,平均(1.9±1.7)°。K-L分級0級24例,一級21例,二級6例。復(fù)雜裂24例(47.1%)、水平裂16例(31.3%)、縱裂6例(11.8%)、瓣狀裂5例(9.8%)。34例后角損傷、17例后角合并體部損傷。術(shù)后Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分較術(shù)前均明顯改善(P<0.001),見表1。末次隨訪有42例(82.4%)的IKDC評分達(dá)到MCID,Tegner評分有37例(72.5%),Lysholm評分有45例(88.2%)。根據(jù)Barrett評價標(biāo)準(zhǔn)3例(5.9%)判斷為臨床修補(bǔ)失敗,3例患者的詳細(xì)信息見表2。

表1 手術(shù)前、后關(guān)節(jié)功能評分和軟骨退變進(jìn)展情況(n=51)

表2 3例臨床修復(fù)失敗患者詳情

2.2 軟骨損傷及功能恢復(fù)情況

鏡下軟骨損傷分級采用Outerbridge分級標(biāo)準(zhǔn):0級28例;Ⅰ級14例,其中外側(cè)間室5例,內(nèi)側(cè)間室8例,髕股關(guān)節(jié)6例(單發(fā)1例,合并5例);Ⅱ級7例,其中外側(cè)間室1例,內(nèi)側(cè)間室6例,為局限于內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū),其中有2例合并髕股關(guān)節(jié)炎;Ⅲ級2例,均為內(nèi)側(cè)間室,亦為局限于內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū);無Ⅳ級患者。術(shù)前MRI軟骨損傷情況>2度有18例位于股骨內(nèi)上髁,7例位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺,術(shù)后部分有進(jìn)展,發(fā)展為21例位于股骨內(nèi)上髁,10例位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺;與術(shù)前比較,術(shù)后進(jìn)展程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.170,P=0.150),見表1。共有5例患者術(shù)后存在內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷進(jìn)展,其中脛骨側(cè)2例,股骨側(cè)2例,脛骨及股骨側(cè)1例,該5例中2例為臨床修補(bǔ)失敗患者。ICRS分級的觀察者差異和觀察間差異的ICC分別為0.92(0.88～0.96)和0.90(0.85～0.94)。術(shù)前不同ICRS分級組的臨床評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.260,P=0.140,P=0.320),術(shù)后ICRS分級>2度患者的IKDC評分、Lysholm評分明顯低于ICRS分級≤2度的患者(P=0.030,P=0.020),見表3。不同ICRS分級組的臨床評分較術(shù)前均提高,其中ICRS分級>2度患者的Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分較術(shù)前均明顯提高(t=2.753,P=0.026;t=3.262,P=0.002;t=1.984,P=0.004)。

表3 不同軟骨損傷組間臨床功能比較

2.3 半月板愈合的影像學(xué)評估

術(shù)前所有患者M(jìn)RI上半月板均是Stoller 3度損傷。至末次隨訪,MRI評估0度2例(3.9%),1度17例(33.4%),2度11例(21.6%),3度21例(41.1%),術(shù)前、術(shù)后MRI改變見圖1、2。MRI評級的觀察者差異和觀察間差異的ICC分別為0.97(0.92～0.99)和0.98(0.96～0.99)。在21例3度損傷患者中有2例是臨床修補(bǔ)失敗,19例臨床效果優(yōu)良。臨床效果(Tegner評分、IKDC評分、Lysholm評分)和MRI評價(Stoller分級評價半月板愈合)間無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P=0.125,P=-0.161,P=-0.325)。

A:術(shù)前MRI矢狀位3級信號半月板損傷;B:術(shù)后62個月隨訪MRI半月板損傷0度,提示完全愈合,患者臨床效果優(yōu)。

A:術(shù)前MRI矢狀位3級信號半月板損傷;B:術(shù)后42個月隨訪MRI矢狀位3級信號半月板損傷,但患者臨床效果優(yōu)良。

3 討 論

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)就是對于>45歲患者孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷,若保守治療效果不佳或者存在機(jī)械性阻擋因素,采用關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)損傷的半月板能夠取得良好的臨床效果,臨床修補(bǔ)失敗率較低,盡管在平均(55.0±15.3)個月的隨訪中在MRI上仍能觀察到41.1%的半月板不愈合。研究結(jié)果并未完全支持研究假設(shè),但是良好的臨床結(jié)果提示對于該年齡段的此種半月板損傷采用關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)是可以選擇的治療方案。

對于退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷出現(xiàn)臨床癥狀一般先采用非手術(shù)治療,包括休息、物理治療、口服及外敷藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,但仍有相當(dāng)比例的患者治療效果不佳或者癥狀反復(fù)[5]。對于非手術(shù)治療效果不佳或者存在機(jī)械性阻擋因素者,常用的治療方案是關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除[5,7]。有前瞻性研究通過平均5年的隨訪發(fā)現(xiàn),采用半月板部分切除術(shù)能夠使Lysholm評分從術(shù)前的61(49～70)分提高到術(shù)后的90(80～95)分(P=0.04)[13]。還有多中心的研究報道隨訪2年IKDC評分從術(shù)前的(44.8±11.2)分提高至術(shù)后的(71.5±16.2)分[7]。這些結(jié)果說明在中短期隨訪中半月板部分切除術(shù)能夠取得良好的臨床效果。本研究也報道平均隨訪(55.0±15.3)個月,IKDC評分從術(shù)前的(33.6±4.7)分提高至術(shù)后的(72.8±5.3)分,Lysholm評分從術(shù)前的(53.5±6.4)分提高至術(shù)后的(87.6±7.9)分。但是半月板部分切除后長期的并發(fā)癥不應(yīng)當(dāng)被忽視[20-21],中老年的退變性損傷主要發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后角,生物力學(xué)研究表明,局部半月板缺失會導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)間室的接觸面積減少,局部軟骨面應(yīng)力峰值增高,軟骨退變加重加快,促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程[1,8]。有研究對于創(chuàng)傷性內(nèi)側(cè)半月板損傷隨訪8.8年,比較了修補(bǔ)術(shù)和部分切除術(shù)的療效和關(guān)節(jié)退變的程度,結(jié)果顯示80.8%的修補(bǔ)術(shù)患者無放射學(xué)上的退變進(jìn)展,而部分切除術(shù)組只有40.1%無放射學(xué)上的退變進(jìn)展[11]。所以從遠(yuǎn)期結(jié)果來看部分切除半月板后角會加重后內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。為了避免骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程加重,對于退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者應(yīng)當(dāng)盡可能修補(bǔ)半月板。

本研究中顯示末次隨訪時ICRS >2度軟骨損傷的患者較≤2度的患者IKDC評分和Lysholm評分更低。有報道顯示采用部分切除術(shù),伴有不穩(wěn)定的軟骨損傷組較無不穩(wěn)定軟骨損傷組臨床效果差[22]。所以HARRIS等[19]指出退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷的手術(shù)治療能否取得優(yōu)良療效,軟骨條件是重要的預(yù)測因素。一般認(rèn)為對于診斷軟骨損傷以關(guān)節(jié)鏡下檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”,MRI診斷的敏感性為95%[21],本研究的數(shù)據(jù)與之類似,同時本研究在關(guān)節(jié)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室的軟骨損傷多為局限性缺損,而非廣泛彌漫,集中于內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū),外側(cè)間室基本為ICRS 0～1度損傷,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷多為合并損傷。

與研究假設(shè)相反,在末次隨訪時顯示有41.1%的患者軟骨MRI上存在線性高信號延至關(guān)節(jié)面,根據(jù)Stoller分級評價標(biāo)準(zhǔn)為3度損傷。但臨床檢查提示其中2位存在關(guān)節(jié)線上固定壓痛和體檢麥?zhǔn)险麝栃耘袨榕R床修補(bǔ)失敗,其余19位患者關(guān)節(jié)功能評分良好,臨床效果優(yōu)。相關(guān)性統(tǒng)計也表明臨床效果與MRI上的半月板愈合情況無明顯相關(guān)性。有文獻(xiàn)回顧了27例半月板水平裂采用由內(nèi)向外技術(shù)修補(bǔ),發(fā)現(xiàn)臨床效果和放射學(xué)上半月板愈合情況無明顯相關(guān)性。在水平裂組中隨訪36個月的MRI顯示3級信號占70.2%,而縱裂組只占8.1%,但2組的臨床效果同為優(yōu)良[10]。有研究使用門診關(guān)節(jié)鏡檢查半月板修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)情況,術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡檢8例患者全部愈合,而在術(shù)后1年MRI復(fù)查時仍有3例出現(xiàn)3級信號[23]。先前的一項研究也推斷,半月板修復(fù)術(shù)后MRI上延伸至關(guān)節(jié)面的高信號可能提示修復(fù)部位不成熟的纖維血管肉芽組織或成熟的纖維軟骨疤痕組織[24],即使半月板已經(jīng)愈合,這些高信號仍會持續(xù)相當(dāng)長的一段時間[25]。本研究中使用的半月板縫合線是不可吸收材料或者部分不可吸收,其會導(dǎo)致一定的組織反應(yīng),在MRI上也會出現(xiàn)3級信號表現(xiàn),所以MRI上的3級信號不代表半月板修補(bǔ)失敗[16]。本研究的結(jié)果顯示即使出現(xiàn)放射學(xué)不愈合,但是撕裂處的疤痕連接和縫線也能給半月板提供一定的穩(wěn)定性,從而避免臨床效果的失敗[10]。

本研究存在以下缺點:(1)屬小樣本回顧性研究,將來需使用大樣本前瞻性對照半月板修補(bǔ)組和部分切除組比較組間差異。(2)半月板愈合的評價采用了臨床功能評分和MRI,未行二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)明確,當(dāng)然對于絕大部分患者,二次手術(shù)探查造成經(jīng)濟(jì)花費和創(chuàng)傷,不合倫理。(3)未復(fù)查術(shù)后負(fù)重位下肢力線片,無法評估術(shù)后K-L分級和比較髖膝踝角(HKA)的變化。(4)本研究隨訪2～6年,未來要進(jìn)一步收集長期隨訪數(shù)據(jù),說明退變性半月板損傷修補(bǔ)術(shù)后的功能和影像學(xué)改變。

對于>45歲患者存在孤立的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷,若保守治療效果不佳或者存在機(jī)械性阻擋因素,采用關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)半月板能夠取得良好的臨床效果并且臨床修補(bǔ)失敗率較低,盡管在平均(55.0±15.3)個月的隨訪中有41.1%的患者在MRI上仍能觀察到半月板不愈合。對于該年齡段的退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷采用關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)是可以選擇的治療方案。