徐金娟,吳麗萍

(杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全科老年科,杭州 311100)

誤吸是卒中患者常見并發(fā)癥。卒中會(huì)導(dǎo)致腦局部缺血、缺氧,損傷吞咽功能相關(guān)的腦神經(jīng)核,延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)受損導(dǎo)致假性球麻痹,吞咽功能減弱或消失,嗆咳發(fā)生誤吸?；颊咭坏┌l(fā)生誤吸,極易引發(fā)吸入性肺炎等,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。卒中后吞咽功能障礙發(fā)病率為30%～80%,其中誤吸的發(fā)生率為43%～54%,隨著疾病的進(jìn)展,約37%并發(fā)誤吸的患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成重癥肺炎,因此,明確卒中并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素具有重要意義[3-4]。目前臨床對卒中后評判誤吸風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,日常生活中的危險(xiǎn)因素較多,高危因素不易去除,隱性誤吸較難被發(fā)現(xiàn),因此誤吸的診斷和預(yù)防對改善患者生活質(zhì)量尤為重要[5]。風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型是通過整合構(gòu)建多因素回歸模型,對各個(gè)影響因素回歸系數(shù)的大小進(jìn)行分析,結(jié)合總分與結(jié)局事件發(fā)生概率間的函數(shù)關(guān)系,評估個(gè)體預(yù)測值[6-7]。由于風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型簡單直觀、結(jié)果可讀,可精準(zhǔn)區(qū)分危險(xiǎn)因素的預(yù)測值,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[8-9]?；诖?本研究分別納入55例并發(fā)誤吸和55例未發(fā)生誤吸的卒中患者,收集臨床資料,研究卒中患者并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素,并據(jù)此建立的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型,旨在降低卒中患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年4月至2023年4月本院收治的卒中患者中分別選取55例并發(fā)誤吸患者(誤吸組)和55例未發(fā)生誤吸患者(對照組)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合既往病史、臨床癥狀、影像學(xué)及血清學(xué)等檢查確診為卒中者;(2)發(fā)病至入院時(shí)間<1周,且生命體征穩(wěn)定;(3)簡易智力測試量表(abbreviated mental test score,AMTS)評分≥8分,均能配合完成相關(guān)測試;(4)患者或家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)即處于昏迷狀態(tài)者;(2)合并有免疫缺陷綜合征、抗體免疫缺陷病、免疫失調(diào)性疾病等嚴(yán)重自身免疫性疾病者;(3)合并嚴(yán)重應(yīng)激障礙、心肝肺功能異?；驕贤ń涣髡系K者;(3)合并阿爾茨海默病、抑郁癥、雙相情感障礙等精神類疾病者;(4)合并肌肉、骨骼異常等影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號:2021LLKY0405)。

1.2 方法

收集所有患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、血壓水平(SBP、DBP)、AMTS評分、文化程度、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分、梗死部位(腦干、基底、頂葉、額葉、丘腦、小腦、枕葉)、病灶部位(單發(fā)、多發(fā))、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)]、既往史[吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、周圍血管疾病]。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測步驟具體為:取患者空腹靜脈血10 mL,置于GL-25M型超速冷凍離心機(jī)(長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司),以25 000 r/min離心10 min,分離血清,采用均相測定法檢測患者HDL-C、LDL-C水平;采用電極法測定HCT水平,ELISA檢測患者Hcy、hs-CRP水平。AMTS共有10個(gè)條目,分別從定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶等4個(gè)方面對患者認(rèn)知能力進(jìn)行評估,測試時(shí)間約3 min,≤7分表示認(rèn)知功能下降。AMTS的Cronbach’s α系數(shù)為0.87[10]。NIHSS通過意識水平、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺等11個(gè)方面對患者神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評估。NIHSS總分為0～42分,分?jǐn)?shù)越高,神經(jīng)功能恢復(fù)越差:0～1分表示正?；蚪咏?>1～4分表示輕度卒中/小卒中;>4～15分表示中度卒中;>15～20分表示中重度卒中;>20～42分表示重度卒中。NIHSS的Cronbach’s α系數(shù)為0.89[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組卒中患者的臨床資料比較

誤吸組患者年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓構(gòu)成比,以及NIHSS評分和Hcy、hs-CRP水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組卒中患者的臨床資料比較(n=55)

2.2 卒中患者并發(fā)誤吸的多因素logistic回歸分析

將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓、NIHSS評分、Hcy、hs-CRP]作為自變量(X),是否并發(fā)誤吸作為因變量(Y),進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析賦值,賦值表見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓及NIHSS評分(高)是影響卒中患者并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 logistic回歸分析賦值

表3 logistic回歸分析影響卒中患者并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素

2.3 卒中患者并發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

NIHSS評分是影響卒中患者并發(fā)誤吸的最強(qiáng)預(yù)測因子,其次為年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓,見圖1。

圖1 預(yù)測卒中患者并發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)列線圖

2.4 卒中患者并發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型驗(yàn)證

采用計(jì)算機(jī)模擬重采樣(Bootstrap法)對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,驗(yàn)證結(jié)果顯示,列線圖ROC曲線下面積為0.885(95%CI:0.701～0.945),表明預(yù)測準(zhǔn)確性良好,見圖2;C-index為0.831(95%CI:0.700～0.935),H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,預(yù)測值與實(shí)際觀測值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.112,P=0.459),表明該模型預(yù)測精準(zhǔn)度和區(qū)分度良好,見圖3。

圖2 卒中患者并發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型的ROC曲線

圖3 列線圖的校正曲線驗(yàn)證圖

3 討 論

近年來,隨著人口老齡化進(jìn)程加深,卒中的發(fā)病率、致殘率、致死率均明顯升高,卒中死亡患者中30%～90%合并吞咽困難、認(rèn)知功能障礙[12-13],而誤吸是卒中并發(fā)吞咽功能障礙者最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的事件[14]。卒中吞咽功能受損患者因進(jìn)食不足出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂,或誘發(fā)誤吸,引起嗆咳、吸入性肺炎、窒息等,致死率明顯升高[15-16]。卒中并發(fā)誤吸較為常見,誤吸風(fēng)險(xiǎn)分析及預(yù)測模型的構(gòu)建具有重要臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn),誤吸組患者年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓構(gòu)成比,以及NIHSS評分和Hcy、hs-CRP水平均高于對照組,說明上述因素可能與卒中并發(fā)誤吸有關(guān)。多因素logistic回歸分析證實(shí),年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓及NIHSS評分(高)是影響卒中患者并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素,究其原因包括以下幾點(diǎn)。(1)人體各項(xiàng)功能隨年齡的增長逐漸下降,特別是卒中患者因局部腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的真性、假性延髓性麻痹程度加深,吞咽中樞神經(jīng)病變后導(dǎo)致吞咽反射延遲,吞咽功能呈進(jìn)行性減退,增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。患者年齡越大,卒中并發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就越大。(2)腦干梗死、多發(fā)病灶可致使腦干吞咽中樞、皮質(zhì)中樞神經(jīng)病變,參與吞咽的肌肉發(fā)生完全或不完全麻痹[19]。此時(shí),吞咽運(yùn)動(dòng)功能失衡,如延髓中樞無法進(jìn)行高位抑制而促使食管括約肌反射性亢進(jìn),進(jìn)而造成吞咽中樞神經(jīng)受損,極易引發(fā)誤吸[20]。(3)高血壓是臨床中心腦血管疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。ZHANG等[21]認(rèn)為,高血壓是卒中的首要且可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,且血壓的升高與卒中的發(fā)生呈正相關(guān),源于高血壓可加重卒中患者腦缺血,促使腦水腫、顱內(nèi)壓升高,進(jìn)一步影響神經(jīng)功能。(4)NIHSS評分越高,神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重,表明腦缺血、缺氧、水腫導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受損,運(yùn)動(dòng)感覺相關(guān)通路受損,支配咽喉部肌肉的中樞神經(jīng)障礙,導(dǎo)致吞咽功能障礙,誘發(fā)誤吸[22]。另外,重度肢體運(yùn)動(dòng)障礙和語言障礙的患者,長此以往會(huì)加速吞咽和嗆咳反射減弱,增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。

列線圖作為醫(yī)學(xué)臨床預(yù)測危險(xiǎn)因素的常用手段,可分別計(jì)算個(gè)體危險(xiǎn)因素的預(yù)測分值,并結(jié)合所有分值的總和對某事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和生存概率進(jìn)行評定[24]。荊莉等[25]對急性腦梗死患者機(jī)械取栓后顱內(nèi)出血?jiǎng)?chuàng)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖,結(jié)果顯示,基于多維度因素的列線圖模型預(yù)測的ROC曲線下面積為0.966,且校準(zhǔn)圖顯示一致性良好;尹丹丹等[26]基于合并糖尿病、BMI、生活自理能力建立腦梗死神經(jīng)源性腸道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型,發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測性能較高,ROC曲線下面積為0.717(95%CI:0.660～0.773)。本研究的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型ROC曲線下面積為0.885(95%CI:0.701～0.945),C-index為0.831(95%CI:0.700～0.935),提示該列線圖預(yù)測卒中后并發(fā)誤吸的準(zhǔn)確度較高,臨床在對卒中患者治療中可根據(jù)個(gè)體已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素,進(jìn)行列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,進(jìn)而針對性降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,年齡(≥60歲)、梗死部位(腦干)、病灶部位(多發(fā))、高血壓、NIHSS評分(高)是影響卒中患者并發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素,基于多維度指標(biāo)構(gòu)建的卒中并發(fā)誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型具有良好的預(yù)測效能。