徐艷華,沈南平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部,上海 200127)

急性白血病患兒能自我報告化療期的多種共存癥狀,且多個單一癥狀之間還可相互關(guān)聯(lián)組成癥狀集群,強化對功能狀態(tài)的反饋,繼而對患兒的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)產(chǎn)生負(fù)性影響[1-3]。目前有多種已驗證的測量工具可用于評估癌癥兒童自我癥狀和功能狀態(tài)[4]。然而,這些測量僅能提供每個癥狀和功能的單獨得分或多個癥狀和功能的總體得分,評分的多樣性使解釋變得復(fù)雜,且不同測量工具的得分之間難以實現(xiàn)比較,因此臨床實踐上迫切需要一種有效的方法來共同解釋這些評分陣列以獲得可用于優(yōu)化患兒照護(hù)計劃的信息。研究表明兒童患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)可描述癌癥兒童癥狀和身體功能的關(guān)聯(lián)及縱向變化,特別是運用潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA),即以“個體”為中心的方法,基于患兒個體對條目的應(yīng)答概率識別具有相似特質(zhì)的患兒亞群[5-6]。盡管有研究發(fā)現(xiàn)急性白血病患兒自我報告治療相關(guān)的健康結(jié)局在化療前、后均具有異質(zhì)性特征[7],但有關(guān)化療期特征分類的穩(wěn)定性和隨時間的變化或轉(zhuǎn)變的研究證據(jù)明顯不足。因此,本研究采用潛在轉(zhuǎn)變分析(latent transition analysis,LTA)探索急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的潛在轉(zhuǎn)變模式,為制訂精準(zhǔn)支持性照護(hù)決策提供預(yù)見性管理的早期識別信息和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法,選取2021年3月至2022年9月在上海某兒童?？漆t(yī)院接受治療的109例急性白血病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會兒童急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡8～17歲;(3)能進(jìn)行自我報告。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神器質(zhì)性疾病或認(rèn)知障礙等損害;(2)處于臨終狀態(tài)(生存時間≤6周,接受支持性治療和臨終關(guān)懷的患兒)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計,包括患兒的年齡、性別、民族、患病時間、有無合并其他健康問題和白細(xì)胞計數(shù)等相關(guān)資料。

1.2.2中文版兒童報告版兒童自我報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Chinese Version of Pediatric PROMIS-Child Version,C-C-Ped-PROMIS)[8]

鑒于目前尚無C-C-Ped-PROMIS在中國健康兒童人群中的常模標(biāo)準(zhǔn),本研究參照美國以50 分為標(biāo)準(zhǔn)[9]。該系統(tǒng)經(jīng)漢化和檢驗已證實具有良好的信效度,采用Likert5級計分,每個簡表使用7 d回憶期,初始分轉(zhuǎn)換為平均分為50分,標(biāo)準(zhǔn)差為10的T標(biāo)準(zhǔn)臨界分。癥狀領(lǐng)域簡表得分越高說明癥狀越嚴(yán)重,功能領(lǐng)域簡表得分越高則說明功能狀態(tài)越好。本研究選取該系統(tǒng)中的疲乏、憤怒、焦慮、抑郁、疼痛影響(癥狀),身體功能-上肢功能、身體功能-移動性(功能狀態(tài)),7大簡表的Cronbach’s α系數(shù)在0.711～0.924。

1.3 方法

調(diào)查前向患兒及家屬解釋研究目的和內(nèi)容,獲得知情同意后由研究者與血液腫瘤?？谱o(hù)士開展調(diào)查。本研究選定化療期2個關(guān)鍵時間節(jié)點收集數(shù)據(jù),分別是預(yù)期負(fù)荷較低的化療前1～3 d(T1)和預(yù)期負(fù)荷較高的化療后7～17 d(T2)[7,10-11]。一般資料調(diào)查表由患兒家屬完成,C-C-Ped-PROMIS則由患兒獨立完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料

本研究T1時納入112例,其中無效問卷3例,最終回收有效問卷109份,其中漢族106例,少數(shù)民族3例;T2時納入以上109例,8例退出,拒絕測評6例,無效問卷2例,最終回收有效問卷101份。T1～T2間隔10(8,12)d。

2.2 同源偏差檢驗

對T1和T2時間點測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的主成分因素分析。Harman單因子檢驗結(jié)果顯示,特征根>1的因子共25個,T1、T2時間點第一個公因子解釋的變異量分別為26.552%和30.551%,均低于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn),提示不存在嚴(yán)重的同源偏差。

2.3 急性白血病患兒T1和T2時間點C-C-Ped-PROMIS簡表得分變化

因T2存在樣本缺失,采用廣義估計方程比較評分變化,結(jié)果顯示除憤怒外,其余各簡表得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1和T2之間除憤怒和疼痛影響的SRM值為微小,其余值為較小,見表1。

表1 急性白血病患兒化療期C-C-Ped-PROMIS得分[M(Q1,Q3),分]

2.4 T1和T2時間點急性白血病患兒癥狀和身體功能的LPA

2.4.1T1和T2時間點的潛在剖面分析

在T1時間點的1～4個模型中,AIC、BIC和aBIC逐漸減小,模型4的LMRT和aLMRT的P值(PLMAT、PaLMRT)均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義水平(P>0.05),模型3的Entropy指數(shù)為0.857,分類精確度較好,此時認(rèn)為模型3較模型4更理想;在T2時間點的1～4個模型中,AIC、BIC和aBIC逐漸減小,模型3和模型4中LMRT、aLMRT和BLRT的P值(PLMAT、PaLMRT、PBIRT)均達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義水平(P<0.05),Entropy指數(shù)分別為0.884和0.931,分類精確度均較好,但模型4中的最小類別歸屬概率僅為5.9%,故認(rèn)為模型3較為理想,見表2、3。

表2 T1時間點急性白血病患兒癥狀和身體功能的潛在類別模型擬合結(jié)果

在T1時間點每個類別中的急性白血病患兒(行)歸屬于每個潛在類別的平均概率(列)分別為93.7%,92.6%和94.3%;在T2時間點每個類別中的急性白血病患兒(行)歸屬于每個潛在類別的平均概率(列)分別為93.1%,93.5%和96.2%,見表4、5。

表4 T1時間點各潛在類別被試(行)的平均歸屬概率(列)(n=109)

表5 T2時間點各潛在類別被試(行)的平均歸屬概率(列)(n=101)

2.4.3T1和T2時間點潛在類別的命名

根據(jù)C-C-Ped-PROMIS簡表各條目的均值分布,采用程度命名法,命名為低困擾組、中困擾組和高困擾組。 T1和T2時間點3組癥狀和身體功能領(lǐng)域各簡表得分,見圖1。

圖1 T1和T2時間點3組癥狀和身體功能領(lǐng)域各簡表得分

2.5 T1和T2時間點急性白血病患兒癥狀和身體功能的潛在轉(zhuǎn)變分析

維持原組的概率從高到低依次為高困擾組(72.3%),中困擾組(60.3%)和低困擾組(37.5%),提示與中困擾組和高困擾組比較,低困擾組具有更高的轉(zhuǎn)移性。組間轉(zhuǎn)變中,低困擾組轉(zhuǎn)變?yōu)橹欣_組、高困擾組的概率分別為40.2%和22.3%;中困擾組轉(zhuǎn)變?yōu)榈屠_組、高困擾組的概率分別為2.7%和37.0%;高困擾組轉(zhuǎn)變?yōu)榈屠_組和中癥狀身體功能組的概率分別為3.6%和24.1%,提示低困擾組和中困擾組更傾向于向高困擾組轉(zhuǎn)變,見表6。

2.6 高困擾組轉(zhuǎn)換患兒與非轉(zhuǎn)換患兒的單因素分析

本研究中有16例(14.7%)患兒從低困擾組或中困擾組轉(zhuǎn)移至高困擾組,轉(zhuǎn)換至高困擾組患兒與非轉(zhuǎn)換至高困擾組患兒在人口學(xué)和疾病相關(guān)變量上的分布差異見表7。2組患兒在T1時7 d內(nèi)較日常(指患兒未接受化療前平日感受的基本水平,即以患兒的自身感受為參照進(jìn)行對比)疲乏的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表7 高困擾組轉(zhuǎn)換患兒與非轉(zhuǎn)換患兒在人口學(xué)和疾病相關(guān)變量上的分布差異(n=109)

3 討 論

3.1 急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的變化

本研究使用C-C-Ped-PROMIS中5個癥狀簡表和2個身體功能簡表在一個化療周期中預(yù)期臨床改變的關(guān)鍵時間節(jié)點評估急性白血病患兒自我報告的癥狀和身體功能狀況及變化。描述性分析中T1時癥狀和身體功能的評分與既往研究[7,15]結(jié)果相似;T2時癥狀和身體功能評分與徐艷華等[15]研究中處于治療期患兒的評分相近,但癥狀評分高于魏諧瑤等[7]研究中化療后的評分。反應(yīng)度分析中,抑郁、疲乏和身體功能-移動性的SRM值接近中度,說明這些指標(biāo)更具敏感性,低于HINDS等[6]的研究結(jié)果,可能與納入的研究對象、時間點等因素有關(guān)。廣義估計方程結(jié)果提示除憤怒外的癥狀和身體功能評分均表現(xiàn)為惡化的趨勢,其余呈現(xiàn)出顯著的短期反應(yīng)性。有效的評估是制訂照護(hù)決策的首要前提。C-C-Ped-PROMIS治療相關(guān)健康結(jié)局被認(rèn)為是評估患兒個體治療感受的“金標(biāo)準(zhǔn)”。C-C-Ped-PROMIS已被驗證是可用于評估兒童的癥狀體驗、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的可信、有效、可比的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具[8],本研究結(jié)果也提供了支持性依據(jù)。癥狀是動態(tài)的,可隨時間發(fā)生變化,癥狀體驗的時間模型理論中明確了時間維度的存在[16]。然而目前多數(shù)關(guān)于急性白血病患兒癥狀和功能的研究采用橫斷面設(shè)計,少有縱向研究,因為縱向研究會因研究設(shè)計、時間點選取、測評量表、樣本量、統(tǒng)計方法等不同而結(jié)果各異[1,3,7,9-10,17]。此外,關(guān)于癥狀評估的頻率、優(yōu)先級和測量形式等尚缺乏證據(jù)指導(dǎo)實踐[18]。但縱向評估跨時間治療相關(guān)體驗具有重要研究價值。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻(xiàn),選擇在化療階段中預(yù)期會給患兒造成較高癥狀和身體功能困擾的時間節(jié)點前瞻性地收集患兒自我報告的數(shù)據(jù),經(jīng)統(tǒng)計分析生成能映射患兒治療相關(guān)體驗狀態(tài)及變化趨勢的信息,有助于臨床決策和醫(yī)患溝通。

3.2 急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的潛在類別

LPA結(jié)果顯示,急性白血病患兒在化療前、后2個預(yù)期過渡時間點分別可實現(xiàn)3個潛在類別組的特征分類,根據(jù)程度命名法,分別命名為低困擾組、中困擾組和高困擾組。本研究結(jié)果進(jìn)一步支持了現(xiàn)有癌癥患兒治療相關(guān)健康結(jié)局研究的異質(zhì)性報告[5,7,9-10,15],同時也表明癥狀和功能之間具有相互關(guān)聯(lián)和影響的關(guān)系。盡管本研究與既往研究[7,9-10]在樣本量、患兒組、健康結(jié)局指標(biāo)和化療周期時間點上存在差異,但確立的潛在類別數(shù)量符合2～4個特征分類的范圍。此外,本研究所得各潛在類別組的患兒比例與前期研究[15]相似,按“低—中—高”依次為20%～25%,40%～50%和30%～35%,但總體困擾程度低于美國癌癥兒童樣本[9]。與美國代表性兒童樣本[19]評分比較,本研究中癥狀評分更高,身體功能評分更低,憤怒和身體功能-上肢功能的評分相近。與2項中國急性白血病患兒研究[7,15]中相同PROMIS指標(biāo)的評分比較,當(dāng)前研究樣本的癥狀和身體功能評分不劣或更優(yōu)。基于PROMIS指標(biāo)探索患兒在化療周期中特定時間點的特征分類,根據(jù)患兒的整體困擾程度,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊可制定精準(zhǔn)的支持性照護(hù)計劃,形成分級應(yīng)答響應(yīng)的管理閉環(huán),優(yōu)化管理資源配置,提高管理效率。本研究中T1和T2分別擬合的3個特征分類在形態(tài)分布和歸屬占比上接近相似,除T2時低癥狀低身體功能組中的疲乏和疼痛影響指標(biāo)評分較高,而身體功能-上肢功能評分較低,受限于本研究的樣本量和短期監(jiān)測,這些指標(biāo)的特異度和敏感度有待在后續(xù)縱向研究中進(jìn)一步探討。

3.3 急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的潛在轉(zhuǎn)變

LTA結(jié)果顯示,急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的潛在狀態(tài)隨著時間的推移發(fā)生了轉(zhuǎn)變。高困擾組中患兒仍保持原組的概率為72.3%,表明這類患兒持續(xù)處于高水平的癥狀困擾和功能下降狀態(tài),是亟需醫(yī)護(hù)團(tuán)隊給予高強度支持性干預(yù)的優(yōu)先風(fēng)險類別。中困擾組中患兒轉(zhuǎn)移至高困擾組的概率為37.0%,保持原組的概率為60.3%,提示此兩類患兒需加強臨床監(jiān)測,額外給予支持性干預(yù)以改善轉(zhuǎn)歸。低困擾組中患兒保持原組的概率為37.5%,而轉(zhuǎn)移至中困擾組和高困擾組的概率分別為40.2%和22.3%,結(jié)果符合預(yù)計PROMIS評分在化療后T2達(dá)到預(yù)期低值的假設(shè),說明在化療期進(jìn)行癥狀和功能評估是必要的,通過對患兒特異體驗歷程的理解,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊可為患兒及家長提供預(yù)期指導(dǎo)和相關(guān)癥狀教育,這與兒童腫瘤協(xié)作組護(hù)理學(xué)科的共識建議一致[20]。后續(xù)單因素分析發(fā)現(xiàn),T1時報告7 d內(nèi)較日常疲乏的時間越長的患兒轉(zhuǎn)移至高困擾組的概率越大,與WANG等[10]的研究結(jié)果一致,提示基線疲乏評估可能有助于預(yù)測患兒支持需求的強度。這一發(fā)現(xiàn)對臨床實踐具有重要價值,如果臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊可以在化療開始前通過篩查工具預(yù)測患兒的特征類別歸屬,化療周期中特定時間節(jié)點上的變化趨勢或整個化療周期中的發(fā)展軌跡,那么就可根據(jù)患兒的個性化需求給予更精準(zhǔn)的支持性照護(hù)。目前有限的研究發(fā)現(xiàn)影響患兒潛在特征變化的因素有疼痛評分[7]、心理壓力評分[9]及基線疲乏評分[10],但這些因素與PROMIS指標(biāo)之間存在一定相關(guān)性,因此為避免可能的概念重疊影響,需要考慮納入其他臨床相關(guān)變量[21]或生物標(biāo)志物[22]等預(yù)測因素在加大樣本量的基礎(chǔ)上作為協(xié)變量進(jìn)一步加以驗證。

本研究通過縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性白血病患兒化療期癥狀和身體功能的變化和轉(zhuǎn)變存在異質(zhì)性。采用LTA識別出患兒在化療期2個關(guān)鍵時間點的3個特征分類狀態(tài)變化及隨時間推移的潛在轉(zhuǎn)變趨勢,且基線疲乏評估可作為早期篩查的參考,為支持性干預(yù)提供了預(yù)見性管理的早期識別信息和依據(jù)。此外,本研究中使用的以“個體”為中心的分析方法通過組合兒童自我報告的健康結(jié)局指標(biāo),為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊呈現(xiàn)急性白血病患兒癥狀和身體功能評分的總體概況及關(guān)于特征分類的臨床可解釋性詳細(xì)信息,促進(jìn)信息共享和醫(yī)患溝通,提升癌癥患兒照護(hù)水平。