蔣 娟,劉 利,畢 穎,張 旭,吳 靜,王興芳,張美琳,陳月梅

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院:1.消化內(nèi)科;2.肝膽胰腫瘤中心;3.普通內(nèi)科;4.婦科腫瘤中心,重慶400030)

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)顯示,2020年全球新發(fā)癌癥病例數(shù)1 930萬(wàn),死亡人數(shù)約1 000萬(wàn)[1]。消化道癌癥是全球發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。在治療過(guò)程中,消化道癌癥患者承受著生理、心理、經(jīng)濟(jì)等壓力,易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)。失志綜合征是指長(zhǎng)期在應(yīng)激狀態(tài)下表現(xiàn)出的一種以情緒不安、無(wú)望、無(wú)助、痛苦、失去生活意義和目標(biāo)為特征的心理和精神狀態(tài)[2]。失志綜合征是癌癥患者普遍存在的一種精神狀態(tài),其發(fā)生率為21.0%～86.1%[2-6]。失志綜合征會(huì)給患者帶來(lái)諸多不良影響,削弱患者對(duì)腫瘤的有效應(yīng)對(duì)能力,使患者自我價(jià)值感降低,甚至增加自殺的發(fā)生率,嚴(yán)重影響疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。因此,降低消化道癌癥患者失志綜合征發(fā)病率,早期識(shí)別尤為重要。本研究分析消化道癌癥患者失志綜合征現(xiàn)狀并進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩選,為建立消化道癌癥患者發(fā)生失志綜合征預(yù)警模型,實(shí)施個(gè)體化干預(yù)研究提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法,選取2021年3月至2022年6月在重慶市6所醫(yī)院(3所三級(jí)甲等醫(yī)院,1所三級(jí)乙等醫(yī)院,2所二級(jí)甲等醫(yī)院)腫瘤?？圃\治的316例消化道癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)臨床診斷為消化道惡性腫瘤(胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌);(3)知曉病情,同意參與本研究并簽署知情同意書;(4)意識(shí)清楚,能獨(dú)立完成或在研究員協(xié)助下口頭完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)溝通障礙、無(wú)法理解調(diào)查內(nèi)容;(2)既往有精神疾病史;(3)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)遭受過(guò)重大創(chuàng)傷事件;(4)患有其他心理疾病。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷為結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)的影響因素調(diào)查問(wèn)卷,包括人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、宗教信仰、家庭人均月收入等)和疾病資料(癌癥類型、病程、分期、疼痛、轉(zhuǎn)移情況等)。(2)失志綜合征量表由KISSANE等[7]編寫,中文版由洪曉琪翻譯,用于評(píng)估患者近2周的失志狀況[8]。量表包括無(wú)意義感、情緒不安感、沮喪感、無(wú)助感、失敗感5個(gè)維度24個(gè)條目。采用 Likert5級(jí)評(píng)分法,總分0～96分,<30分為低失志水平,≥30分為高失志水平,得分越高失志水平越高。該量表在本研究中的 Cronbach’s α系數(shù)為0.796。(3)自我感受負(fù)擔(dān)量表由COUSINEAU等[9]編制,中文版由武燕燕等[10]翻譯。量表包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度10個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法,總分10～50分,<20分為無(wú)自我感受負(fù)擔(dān),20～29分為輕度自我感受負(fù)擔(dān),>29～<40分為中度自我感受負(fù)擔(dān),≥40 分為重度自我感受負(fù)擔(dān),得分越高自我感受負(fù)擔(dān)越重。該量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.821。(4)社會(huì)支持評(píng)定量表由肖水源[11]編制,包含主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度10個(gè)條目,總分12～66分,≤22 分為低水平,>22～44 分為中等水平,>44分為高水平,得分越高社會(huì)支持度越高。本研究中該量表 Cronbach’s α 系數(shù)為0.801。

1.2.2資料收集

本研究為橫斷面研究,入院72 h后對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪談。在調(diào)查之前,研究員接受集中培訓(xùn),解釋研究目的、填寫方法及保密原則。調(diào)查過(guò)程中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ),對(duì)文化程度低、填寫困難者,研究員講解問(wèn)卷內(nèi)容,采取問(wèn)答形式協(xié)助完成。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收,并認(rèn)真核對(duì),如有漏項(xiàng),及時(shí)提醒填寫完整,如出現(xiàn)規(guī)律問(wèn)答,予以剔除。

調(diào)查采用粗樣本量估計(jì)法,樣本量為研究變量總數(shù)的5～10倍。該研究有18個(gè)變量,計(jì)算所需樣本量為90～180例,考慮20%無(wú)效問(wèn)卷,需108～216例。共發(fā)放問(wèn)卷328份,回收有效問(wèn)卷316份,有效回收率96.34%。由兩名研究員從電子病歷記錄中收集疾病資料,并進(jìn)行核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 消化道癌癥患者各量表評(píng)分情況

調(diào)查的316例消化道癌癥患者失志綜合征量表總分(44.291±15.731)分,處于高失志水平,214例患者失志綜合征量表總分≥30分,失志綜合征的發(fā)生率為67.72%;自我感受負(fù)擔(dān)量表總分(36.127±5.458)分,具有中度自我感受負(fù)擔(dān);社會(huì)支持評(píng)定量表總分(32.753±9.905)分,處于中等水平,見(jiàn)表1。

表1 消化道癌癥患者各量表得分情況分)

2.2 消化道癌癥患者失志綜合征量表得分的單因素分析

單因素分析顯示:不同性別、年齡、居住地、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、自覺(jué)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病分期、疾病轉(zhuǎn)移情況、疼痛情況、自我感受負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持的消化道癌癥患者失志綜合征量表得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 消化道癌癥患者失志綜合征量表得分的單因素分析(n=361)

2.3 消化道癌癥患者失志綜合征與自我感受負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示,患者自我感受負(fù)擔(dān)量表總分及各維度得分與失志綜合征量表總分及各維度得分呈正相關(guān)(P<0.01),社會(huì)支持評(píng)定量表總分及各維度得分與失志綜合征量表總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 消化道癌癥患者失志綜合征與自我感受負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持的相關(guān)性分析(n=316)

2.4 消化道癌癥患者失志綜合征的多元線性回歸分析

以患者失志綜合征量表得分為因變量,單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,采用多元線性回歸分析進(jìn)行自變量的篩選(α入=0.05,α出=0.10),賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示,家庭人均月收入、疾病分期、疾病轉(zhuǎn)移情況、自我感受負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持5個(gè)變量進(jìn)入回歸方程,可解釋失志綜合征總變異的51.4%,見(jiàn)表5。

表4 自變量的賦值方式

表5 消化道癌癥患者失志綜合征影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

失志綜合征是癌癥患者長(zhǎng)期面對(duì)精神和疾病壓力等應(yīng)激事件時(shí)應(yīng)對(duì)不能的一種負(fù)性心理狀態(tài)。失志綜合征與抑郁存在正相關(guān)關(guān)系[12],且為癌癥患者心理痛苦與自殺意念的中介因子[13],是自殺意念的重要危險(xiǎn)因素。本研究顯示67.72%的患者發(fā)生失志綜合征,高于安冬等[14]報(bào)道的52.3%,但低于雷婷[15]報(bào)道的87.69%;與國(guó)外研究相比,低于德國(guó)的86.10%[6]和英國(guó)的85.50%[16]。本研究中失志綜合征量表總分(44.291±15.731)分,處于高失志水平,低于唐醒醒[17]的研究結(jié)果(48.36±12.98)分,但高于BOVERO等[18]的研究結(jié)果。分析原因,可能與研究疾病類型、文化地域及對(duì)疾病的認(rèn)知差異有關(guān)。對(duì)患者來(lái)說(shuō),癌癥是一種創(chuàng)傷應(yīng)激事件,隨著疾病的進(jìn)展患者常常伴隨著疲乏、疼痛、惡心、嘔吐、睡眠障礙等癥狀且得不到有效控制,加之治療費(fèi)用的不斷增加使患者對(duì)家庭產(chǎn)生內(nèi)疚感和負(fù)罪感,容易產(chǎn)生情緒不安、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒,對(duì)治療失去信心,從而產(chǎn)生失志。因此,對(duì)癌癥患者失志狀態(tài)的關(guān)注與對(duì)抑郁和自殺意念的關(guān)注同等重要,準(zhǔn)確而有效地評(píng)估患者的失志狀態(tài)對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

消化道癌癥患者失志水平受社會(huì)、疾病等多方面因素影響。本研究顯示,家庭人均月收入、疾病轉(zhuǎn)移情況、疾病分期、社會(huì)支持、自我感受負(fù)擔(dān)是患者發(fā)生失志綜合征的影響因素。本研究中患者自我感受負(fù)擔(dān)量表總分(36.127±5.458)分,具有中度的自我感受負(fù)擔(dān),社會(huì)支持評(píng)定量表總分(32.753±9.905)分,處于中等水平。相關(guān)分析顯示,患者自我感受負(fù)擔(dān)與失志水平呈正相關(guān)(P<0.01),社會(huì)支持與失志水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),與文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果類似。若患者獲取的社會(huì)支持水平低,直接表現(xiàn)為社交回避、障礙[20],獲得的情感支持減少,患者可能對(duì)周圍事物缺乏新鮮感,表情淡漠,不愿參加活動(dòng),容易出現(xiàn)失志消極心理。有研究表明,外界給予的情感支持越多,患者的心理壓力越小,越能快速調(diào)整心態(tài),越有利于生活質(zhì)量的提高[17]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者家庭社會(huì)支持系統(tǒng),關(guān)注患者心理需求,鼓勵(lì)患者積極社交,感知家人和社會(huì)的關(guān)愛(ài)。同時(shí)開(kāi)展形式多樣的社會(huì)活動(dòng),發(fā)揮主觀能動(dòng)性,調(diào)動(dòng)積極情緒,重建對(duì)壓力事件的應(yīng)激能力。也可為患者提供專業(yè)的醫(yī)療支持,定期開(kāi)展健康講座等進(jìn)行情感交流獲得同伴支持,多途徑減輕患者失志水平。

多元線性回歸分析顯示,家庭人均月收入是失志綜合征的負(fù)向預(yù)測(cè)因素,疾病分期和疾病轉(zhuǎn)移是失志綜合征的正向預(yù)測(cè)因素。經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者在確診癌癥后,面對(duì)高額花費(fèi)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力,認(rèn)為自己是家庭的負(fù)擔(dān)和累贅,容易產(chǎn)生負(fù)罪感,從而對(duì)疾病治療產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì),甚至出現(xiàn)放棄治療心理,失志水平較高。疾病分期和疾病轉(zhuǎn)移一般可反映疾病的嚴(yán)重程度[21],關(guān)系到患者治療效果和預(yù)后,晚期癌癥患者往往對(duì)癌癥進(jìn)展情況更加敏感[22],容易產(chǎn)生悲觀、絕望等心理,甚至產(chǎn)生自殺的念頭。因此,評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也應(yīng)納入患者綜合管理,重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、疾病晚期轉(zhuǎn)移的患者。建立以患者為中心的管理模式,為患者提供性價(jià)比高的治療方案,針對(duì)家庭人均收入低的家庭給予更多的幫助。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)展,早期識(shí)別患者的失志情況,建立心理評(píng)估與干預(yù)體系,根據(jù)影響因素實(shí)施有效個(gè)性化護(hù)理干預(yù)或團(tuán)體心理治療[23],以減輕患者的失志水平。

失志綜合征是一個(gè)復(fù)雜、多維、涉及多方面因素的心理負(fù)性反應(yīng),具有個(gè)體化和主觀性的特點(diǎn),預(yù)測(cè)失志綜合征具有挑戰(zhàn)性。本研究對(duì)消化道癌癥患者的失志綜合征現(xiàn)狀進(jìn)行了評(píng)估,并對(duì)影響因素進(jìn)行了分析,但也有一定的局限性:(1)失志綜合征的影響因素較為復(fù)雜,研究納入的因素不夠全面。(2)本研究采用的是便利抽樣法,取樣范圍局限于本地6家醫(yī)院,樣本量較小,研究結(jié)果外推受限。今后有必要在更廣泛的人群中開(kāi)展多中心研究,提高成果信效度。亦可考慮進(jìn)行縱向研究,逐步將研究對(duì)象細(xì)化,更深層次挖掘影響因素,探索有效實(shí)用的評(píng)估及干預(yù)模式,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)失志評(píng)估和管理的精細(xì)化、高效化。