伍淵麟,劉 耀△,甘嵐瀾,向貴圓,李 晨,陳世耕,鮮秋婉

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院:1.藥劑科;2.醫(yī)研部醫(yī)保辦;3.醫(yī)研部醫(yī)療辦,重慶 400042)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率及開展醫(yī)保支付管理的重要工具。DRG致力于實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏,通過醫(yī)保支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為,合理補償醫(yī)療支出,充分發(fā)展醫(yī)療技術(shù);提高醫(yī)?；鹗褂眯?優(yōu)化結(jié)算方式;減輕患者疾病經(jīng)濟負擔[1]。DRG支付方式改革是我國醫(yī)療保險制度改革的一項重要內(nèi)容,《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[2]明確提出“大力推進大數(shù)據(jù)應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,推廣按DRG付費”。胸外科是綜合醫(yī)院重要臨床科室,收治患者病情變化快,病種復雜。胸部大手術(shù)是胸外科主要手術(shù)之一,整體技術(shù)難度系數(shù)高,醫(yī)療資源消耗量大,且不同地區(qū)治療水平存在較大差距[3-4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的高速發(fā)展,新技術(shù)、新材料的不斷引入,疾病診治手段不斷增多,醫(yī)療水平不斷提高,患者住院費用結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。為進一步探尋適合我國國情的胸部大手術(shù)DRG分組方法,分析胸部大手術(shù)組(DRG編號為EB19組)內(nèi)各種復雜情況是否對患者住院費用產(chǎn)生影響,本研究納入本院EB19組患者的數(shù)據(jù)信息,探索EB19組患者住院費用的影響因素,為DRG病例細化分組及其他DRG病組醫(yī)保支付分析提供數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院胸外科2022年1月1日至8月31日EB19組的胸部大手術(shù)住院患者2 195例作為研究對象。

1.2 方法

采用回顧性分析,收集患者醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)記錄在案的患者病案首頁信息,按照DRG標準對患者進行分類篩選,將DRG編號為EB19的患者信息錄入至Excel數(shù)據(jù)庫,錄入信息包括性別、年齡、主要診斷及手術(shù)、其他診斷及手術(shù)、相應的DRG病組、住院費用等?；颊叩钠渌\斷數(shù)量是指除主要診斷以外,納入DRG的診斷數(shù)量;其他手術(shù)操作數(shù)量是指除主要手術(shù)以外,納入DRG的手術(shù)操作數(shù)量,即具有相關(guān)編碼的手術(shù)操作數(shù)量[5];是否存在嚴重并發(fā)癥或合并癥(major complication or comorbidity,MCC)/并發(fā)癥或合并癥(complication or comorbidity,CC)是指患者的診斷數(shù)據(jù)是否符合國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)方案(1.0修訂版)中MCC/CC判定標準。統(tǒng)計每例患者的診斷數(shù)量、手術(shù)操作數(shù)量、是否使用機器人援助操作及是否存在MCC/CC,研究EB19組患者住院費用的相關(guān)影響因素及其對住院費用的影響程度。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

患者中位年齡為56.0(49.0,64.0)歲,中位住院時間為7.0(5.0,9.0)d,中位住院費用為52 345.81(42 485.01,63 570.24)元,具體資料見表1。

2.2 患者住院費用影響因素

單因素分析結(jié)果顯示,EB19組患者住院費用的影響因素包括年齡、住院時間、其他診斷數(shù)量、其他手術(shù)操作數(shù)量、是否使用機器人援助操作、是否存在MCC/CC。以上述影響因素為自變量,住院費用為因變量進行多元線性回歸分析,3個標準差為界限去掉殘差離群值后,得到結(jié)果決定系數(shù)R2=0.582,各影響因素相應的B值,見表2。所有系數(shù)的方差膨脹系數(shù)(variance inflation factor,VIF)均小于5,Durbin Watson指數(shù)為1.924。住院費用的主要影響因素為是否使用機器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時間、年齡。

表2 EB19組胸部大手術(shù)患者住院費用影響因素分析

3 討 論

臨床實踐和衛(wèi)生經(jīng)濟學研究均提示,住院時間在多種疾病中均是影響住院費用的重要因素之一[6-8]。本研究結(jié)果表明,除了住院時間以外,年齡、是否使用機器人援助操作及其他手術(shù)操作數(shù)量均會對EB19組患者的住院費用產(chǎn)生影響。其中,住院費用的主要影響因素為是否使用機器人援助操作,其他影響因素依次為:其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時間和年齡。

本研究中,EB19組患者是否使用機器人援助操作的住院費用具有明顯差異(P<0.05)。隨著美國胸外科學會和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會的普及和推廣,機器人輔助手術(shù)治療胸部疾病的方法已在世界范圍得到推廣。胸部生理空間狹窄,解剖結(jié)構(gòu)復雜,傳統(tǒng)微創(chuàng)縱隔手術(shù)的挑戰(zhàn)性較大[9]。近年來,機器人援助操作在胸外科受到越來越廣泛的關(guān)注[10]。機器人輔助胸外科手術(shù)既有三維視圖和震顫調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,又兼?zhèn)湫g(shù)中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等功能,大大提高了手術(shù)的精確性和平穩(wěn)性,成為胸外科、微創(chuàng)外科的“主力軍”[11-13]。多項研究表明,機器人輔助胸外科手術(shù)清掃淋巴結(jié)更徹底,術(shù)中出血量及術(shù)后24 h引流量更少[14-15],患者住院時間較短,能獲得更好的生存時間收益[16-17]。作為新技術(shù),手術(shù)機器人的多功能化加強了胸外科手術(shù)器械的靈活性和可操控性,在臨床實踐中取得了良好的結(jié)果,但與傳統(tǒng)開胸手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)比較,機器人輔助胸外科手術(shù)通常與更高的治療成本相關(guān)[14],調(diào)整和控制的機器人使用和管理成本可提高機器人援助胸外科手術(shù)操作的成本效益[18]。結(jié)合本研究結(jié)果,建議根據(jù)是否使用機器人援助操作將EB19組細分為2個不同的操作組,分別計算相對權(quán)重、制定DRG支付標準。同時,未來推廣過程中仍需綜合考慮不同手術(shù)方式中使用的耗材差異、手術(shù)及麻醉時間差異等涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學的相關(guān)指標,通過嚴格的研究設(shè)計對機器人輔助胸外科手術(shù)和電視輔助胸腔鏡手術(shù)進行經(jīng)濟學分析。

本研究結(jié)果顯示,其他手術(shù)操作數(shù)量、住院時間及年齡均會影響EB19組患者住院費用。由于目前胸部大手術(shù)以中老年患者為主,患者平均年齡較大,超過50%的患者存在并發(fā)癥或嚴重并發(fā)癥,對胸部大手術(shù)的耐受性不佳,其他手術(shù)操作數(shù)量增加,這一定程度上增加了患者治療成本和住院費用。

其他手術(shù)操作數(shù)量增加,一定程度上與患者復雜的合并癥相關(guān),其會加劇疾病診療的不確定性。因此,提高患者對疾病的認識,早檢查、早治療,有利于降低治療的風險與難度,進而減少住院費用。住院時間反映疾病診療全周期,病情越復雜,住院時間越長,相應的住院費用也會增加。住院時間也是醫(yī)院綜合管理水平和醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標,可通過合理安排檢查時間、探索構(gòu)建胸外科日間手術(shù)體系[11]及控制感染等減少患者的住院時間。年齡是重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)[19]、肺癌根治術(shù)[20]等多種胸部疾病術(shù)后并發(fā)癥的危險因素,適當防范術(shù)后并發(fā)癥有利于縮短患者住院時間,控制患者的住院費用。多項研究表明,大部分患者的胸部創(chuàng)傷術(shù)后醫(yī)院感染與患者既往基礎(chǔ)疾病、住院時間、年齡有關(guān)[21-22];另一項單中心10年研究結(jié)果顯示,年齡與胸外科術(shù)后嚴重并發(fā)癥有關(guān),是老年開胸手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素之一[23],一定程度上增加了術(shù)后住院時間及住院費用[24]。

EB19組未綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、治療方式,可能是導致其治療費用存在巨大差異的原因之一。同時,EB19組的住院患者多為危重癥患者,這可能是DRG虧損的重要原因[4]。目前,我國DRG支付改革還處于發(fā)展初期[24],需要不定期根據(jù)國家分組方案更新版本的調(diào)整內(nèi)容進行評估和分析,按實際需要適時調(diào)整本地分組方案,從而提高DRG持續(xù)實施的可行性及科學性,使疾病分類及醫(yī)保管理更為精細化。

本研究分析了DRG付費實施后EB19組患者住院費用的相關(guān)影響因素,以此為基礎(chǔ)對推進DRG付費的實施提出科學化、合理化的建議。未來可考慮建立大型研究隊列,圍繞術(shù)前相關(guān)風險因素開展研究,納入來自不同醫(yī)療機構(gòu)的病案數(shù)據(jù),重點監(jiān)測樣本醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量變化、費用指標等,分析住院費用的影響因素,為醫(yī)院精細化管理提供可行方案。