莎日娜 耿立霞

創(chuàng)傷失血性休克是急診科中常見的危重癥, 屬于低血容量性休克的一種, 雖然目前隨著醫(yī)學技術的發(fā)展, 對于該病的治療也有一定的進步, 但無法控制出血仍是死亡的主要原因之一［1］。早期快速對出血和組織灌注狀況進行評估已成為創(chuàng)傷患者的重要診斷及治療措施［2］。對于創(chuàng)傷失血性休克的患者, 臨床上鼓勵早期迅速對其進行液體復蘇, 但如果補液過度造成體內(nèi)容量過負荷則不利于患者的預后, 甚至有加重病情或造成其他嚴重并發(fā)癥的風險, 因此, 準確估計血容量有助于指導臨床治療［3-5］。常規(guī)的靜態(tài)參數(shù)如脈搏、心率和血壓通常是評估出血和復蘇效果的常見指標, 但其無法準確評估血管內(nèi)容量和心臟功能的變化［6］, 因此在許多情況下, 休克的嚴重程度和治療效果也無法準確反映, 所以, 科學評價非常重要。超聲因其無創(chuàng)、量化指標及其簡便實時的特性, 可有效評估患者的容量反應性并指導臨床治療, 因而, 超聲監(jiān)測IVC 是一種新的嘗試［7］?；诖? 本研究選取2021 年11 月～2022 年11 月本院收治的80 例創(chuàng)傷失血性休克患者作為研究對象, 觀察超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑對于創(chuàng)傷失血性休克患者液體復蘇治療的指導效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年11 月～2022 年11 月本院收治的80 例創(chuàng)傷失血性休克患者, 隨機分為觀察組和對照組, 每組40 例。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。所有研究對象家屬均知情同意, 并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較(n, x-±s)

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《創(chuàng)傷失血性休克診治專家共識》［8］中創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準；②均于受傷后2 h 內(nèi)入院；③創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)＞16 分；④急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≥15 分；⑤低血壓, 即MAP＜65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑥存在器官灌注不足的表現(xiàn), 如血乳酸＞2 mmol/L, 酸中毒, 尿少、意識障礙等。

1.2.2 排除標準 ①有其他主要器官功能不全的患者；②院前采取心肺復蘇的患者；③既往心臟病史,重大手術史的患者；④嚴重顱腦外傷的患者；⑤合并有精神疾病的患者；⑥入院前接受液體復蘇的患者；⑦入院后1 h 內(nèi)死亡的患者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受氣管插管和呼吸機治療, 將潮氣量控制在6～8 ml/kg, 并進行早期液體復蘇。

對照組采用常規(guī)液體復蘇治療。觀察組采用超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑指導液體復蘇治療, 采用床旁超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑, 留置頸內(nèi)/鎖骨下中心靜脈置管?；颊呷⊙雠P位, 采用彩色多普勒超聲診斷儀, 選擇3.5～5.0 MHz的腹部凸陣探頭, 同時配合使用2.0～8.0 MHz 的心臟相控針探頭。對患者的IVC 內(nèi)徑、管壁厚度進行測量并指導液體復蘇。對于進行機械通氣的患者, 吸氣時胸腔壓力增高、右心房壓力比腹內(nèi)壓增高更多, 一過性阻礙血液通過IVC 回流入心臟。使用床旁超聲測量吸氣相下腔靜脈最小內(nèi)徑(minimun of IVC, IVCmin)和呼氣相下腔靜脈最大內(nèi)徑(maximum of IVC, IVCmax), 測3 次取平均值, 根據(jù)公式計算下腔靜脈變異度(inferior vena cava variability, IVCV), IVCV=(IVCmax-IVCmin )/IVCmax×100%。選取距右心房入口2 cm 處測量IVC管徑內(nèi)徑, 于呼吸末和吸氣末同步凍結超聲圖像測量下腔靜脈呼氣末最大內(nèi)徑(IVCe)和吸氣末最小內(nèi)徑(IVCi), 根據(jù)公式計算IVC-CI, IVC-CI=(IVCe - IVCi) /IVCe×100%。根據(jù)IVC-CI 和IVCV 指導液體復蘇,IVC 變化值＞18%就可以指導臨床行補液治療。超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑指導液體復蘇方法見圖1。

圖1 超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑指導液體復蘇方法

液體復蘇治療方法：兩組患者均行液體復蘇治療, 通過快速補液使患者的MAP 在30 min 內(nèi)達到65～70 mm Hg, 收縮壓達到70～90 mm Hg。并同時實施有效止血措施, 立即快速補液、輸血糾正休克。對于具有手術指征的患者應做好立即手術的準備, 床旁監(jiān)測由同一位醫(yī)生完成, 每項測量3 次, 結果取平均值。如果液體復蘇治療后1 h 癥狀仍未改善, 則應使用血管活性藥物治療。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者復蘇前后的復蘇指標及觀察組復蘇前后的IVCV、IVC-CI 水平 于復蘇前及復蘇后2、6、12、24 h 記錄患者的復蘇指標(MAP、CVP、ScvO2)及觀察組的IVCV、IVC-CI 水平。

1.4.2 比較兩組患者復蘇前后的乳酸水平 采集兩組患者復蘇前及復蘇后6、12、24 h 的外周動脈血, 使用同一血氣分析儀行血氣分析, 觀察乳酸變化情況。

1.4.3 比較兩組患者血管活性藥物用量和輸血量血管活性藥物包括多巴胺、5%碳酸氫鈉、去氧腎上腺素；輸血包括懸浮紅細胞、血漿。

1.4.4 比較兩組患者預后情況 包括病死、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復蘇前后的復蘇指標及觀察組的IVCV、IVC-CI 水平比較 復蘇前, 兩組MAP、CVP、ScvO2比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復蘇后2、6、12、24 h, 兩組MAP、CVP、ScvO2均高于本組復蘇前, 且觀察組復蘇后2、6、12、24 h 的MAP 均高于對照組,復蘇后12 h 的CVP 高于對照組, 復蘇后6、12、24 h的ScvO2均高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。觀察組復蘇后2、6、24 h 的CVP 及復蘇后2 h 的ScvO2與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組復蘇后2、6、12、24 h 的IVCV 均低于復蘇前,復蘇后24 h 的IVC-CI 低于復蘇前, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；觀察組復蘇后2、6、12 h 的IVC-CI 與復蘇前比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者復蘇前后的復蘇指標及觀察組復蘇前后IVCV、IVC-CI 水平比較( ±s)

表2 兩組患者復蘇前后的復蘇指標及觀察組復蘇前后IVCV、IVC-CI 水平比較( ±s)

注：與本組復蘇前比較, aP＜0.05；與對照組復蘇后同時間點比較, bP＜0.05；-表示無數(shù)值；1 cm H2O=0.098 kPa

組別例數(shù)時間MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)ScvO2IVCV(%)IVC-CI觀察組40復蘇前51.80±3.602.85±0.670.55±0.04 27.52±10.310.43±0.16復蘇后2 h 60.95±3.87ab 6.12±1.63a 0.60±0.03a20.45±5.76a0.38±0.12復蘇后6 h 69.70±4.31ab 6.50±1.56a 0.67±0.03ab17.70±4.78a0.39±0.16復蘇后12 h 72.75±3.34ab 6.93±1.23ab 0.68±0.02ab18.70±2.44a0.38±0.11復蘇后24 h 75.50±3.08ab 7.21±1.49a 0.67±0.02ab18.91±3.39a 0.36±0.13a對照組40復蘇前51.42±3.172.66±0.410.56±0.03--復蘇后2 h 58.52±3.15a 5.91±1.16a 0.61±0.02a--復蘇后6 h 66.42±4.17a 6.16±1.21a 0.64±0.03a--復蘇后12 h 68.52±3.15a 6.21±1.06a 0.65±0.02a--復蘇后24 h 70.26±2.25a 7.03±1.04a 0.66±0.02a--

2.2 兩組患者復蘇前后的乳酸水平比較 復蘇前, 兩組乳酸水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復蘇后6、12、24 h, 觀察組乳酸水平均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者復蘇前后的乳酸水平比較( x-±s, mmol/L)

2.3 兩組患者血管活性藥物用量和輸血量比較 觀察組多巴胺、5%碳酸氫鈉、去氧腎上腺素、懸浮紅細胞、血漿用量均少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者血管活性藥物用量和輸血量比較( x-±s)

2.4 兩組患者預后情況比較 觀察組病死率和肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后情況比較［n(%)］

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是一種常見于急診外科的急危重癥, 死亡率極高［9］。有效和適當?shù)囊后w復蘇可以有效降低多器官功能障礙綜合征發(fā)病率和死亡率［10］。對于行液體復蘇的創(chuàng)傷失血性休克患者, 有必要動態(tài)監(jiān)測血管容量及器官組織的灌注狀態(tài)來評估液體復蘇的效果, 但其測量有許多困難［11］。自20 世紀50 年代以來,通過測量CVP 評估心臟負荷、血管內(nèi)容量和心輸出量,為休克患者的液體復蘇提供參考［12］。與其他類型的休克不同, 創(chuàng)傷失血性休克患者會出現(xiàn)心輸出量增加, 周圍血管阻力降低, 因此創(chuàng)傷失血性休克末期可能并不會出現(xiàn)CVP 的降低［13］。在這種影響下, 單純通過CVP的變化來指導液體復蘇的用量是不準確的, 可能會導致醫(yī)護人員對于患者情況的評估不準確。液體復蘇是創(chuàng)傷失血性休克患者的一線治療方案, 但對容量有反應性的患者僅占到50%左右, 與血容量不足所致的組織低灌注風險相比, 容量過負荷同樣可以導致組織水腫及器官功能損害, 可出現(xiàn)心功能不全、肺水腫等加重病情變化的并發(fā)癥, 因而在進行快速補液前后對容量反應性進行判斷, 有助于減少液體過負荷所帶來的風險。

近年來, 超聲心動圖得到了發(fā)展, 作為一種常見的診斷方法, 超聲具有可以在床旁進行, 方便、快速、無創(chuàng)、且能進行動態(tài)評估的優(yōu)點, 因此被越來越多的應用于對重癥加強護理病房(ICU)患者病情監(jiān)測、診斷及治療中［14-16］。IVC 是人體反應容量良好的大血管, 在靜脈系統(tǒng)中擁有最大的內(nèi)徑, 血管壁薄, 具有很好的容量反應性, 在機械正壓通氣的狀態(tài)下, 吸氣時胸內(nèi)壓增高, IVC 因回流受阻而擴張, 現(xiàn)已證實IVC 內(nèi)徑不受機體對容量損失的代償性縮血管反映的影響, 可較為真實地反映前負荷, 在患者容量不足時, IVC 會塌陷, 且內(nèi)徑隨呼吸變化的幅度會增大, 這些解剖學和生理學特性使得通過超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑可以直接反映患者的有效血容量［17-19］。因此, 通過監(jiān)測IVC 內(nèi)徑并計算得出 IVC-CI 和IVCV, 為后續(xù)補液提供參考。

本研究中, 通過對對照組患者采用常規(guī)液體復蘇,對觀察組患者采用超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑指導液體復蘇,發(fā)現(xiàn)觀察組患者的復蘇指標相較于同時點對照組均明顯更趨近正常值, 這表明超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑對于創(chuàng)傷失血性休克的患者進行早期液體復蘇具有重要的指導作用。采用超聲測量IVC 內(nèi)徑, 并計算得出IVC-CI和IVCV, 有助于快速評估患者的血容量狀態(tài)和液體反應性, 避免由于常規(guī)只監(jiān)測CVP 而創(chuàng)傷失血性休克患者可能不出現(xiàn)中心靜脈血變化而導致的錯誤判斷。乳酸屬于無氧酵解產(chǎn)物, 其水平的高低可以反映休克的嚴重程度, 本研究中, 復蘇后6、12、24 h, 觀察組患者的乳酸水平均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？紤]是由于超聲指導液體復蘇, 快速有效補充血容量, 維持重要器官血流灌注, 減輕了患者的酸中毒與休克程度［20］。本研究中觀察組患者的病死率和肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。由此說明通過床旁超聲實時的反映患者的組織灌注狀況, 對液體復蘇患者進行的指導快速且有效, 有效改善了患者的預后情況。

綜上所述, 創(chuàng)傷失血性休克患者采用超聲監(jiān)測IVC 內(nèi)徑指導液體復蘇可以準確的評估患者的血容量及組織灌注情況, 從而可以更加有效的對患者進行補液, 改善患者的預后情況, 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。