焦陽

醫(yī)院獲得性感染又稱院內感染, 是指患者在入院時既不發(fā)病, 也不處于疾病的潛伏期, 在入院＞48 h 后發(fā)生的感染。目前, 院內感染成為第六大死亡原因［1］。院內感染主要包括導管相關性尿路感染、醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染等。大多數院內感染是可以預防的,制定監(jiān)測和預防策略是減少和控制院內感染的有效途徑［2］。研究表明, 院內感染是重癥監(jiān)護病房住院患者發(fā)病和死亡的主要原因之一［3］, 因此, 找到重癥監(jiān)護病房院內感染的影響因素至關重要。基于此, 本研究采用隊列研究的方法, 通過分析230 例入住重癥監(jiān)護病房危重癥患者的臨床資料, 探討院內感染發(fā)生現狀及其影響因素, 以期指導臨床護理工作以減少危重癥重癥患者院內感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法, 選取2022 年1～12 月就診于本院重癥監(jiān)護病房的230 例危重癥患者作為研究對象。納入標準：①入住本院重癥監(jiān)護病房,時間≥3 d；②年齡≥18 歲。排除標準：院前合并感染等。本研究已通過本院倫理委員會倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口學資料：采用自制問卷收集入組患者的一般人口學資料, 包括性別、年齡、職業(yè)、月收入、文化程度、醫(yī)保類型等。②院內感染收集：根據上報數據收集, 包括醫(yī)院獲得性呼吸道感染、醫(yī)院獲得性消化道感染、導尿管相關性尿路感染及導管相關性血源感染。感染發(fā)生率=新發(fā)感染例數/同期住院例數。③手衛(wèi)生依從性調查：采用國際手衛(wèi)生行為問卷(Hand Hygiene Behaviour Questionnaire,HHBQ)進行評估, 包含3 個維度, 總分為17～85 分, 得分越高, 代表手衛(wèi)生行為的依從性越高。該量表經檢驗信效度良好［4］。④感染因素分析：通過查閱文獻結合專家咨詢的方法確定感染因素, 包括年齡、原有基礎疾病、皮膚黏膜損壞、免疫功能低下(白細胞計數＜4×109/L)、菌群失調(便秘、腹瀉、腹脹等)、多重耐藥(藥物敏感試驗)、無菌操作執(zhí)行情況、清洗消毒滅菌質量、抗菌藥物濫用(參照《抗菌藥物使用原則最新指南2020 版》)。

1.2.2 問卷回收和質量控制 對實施評估的護理人員進行相關量表、相關定義的培訓和考核。培訓結束后進行考核, 考核合格后參與本研究。一般人口學資料問卷一般在患者入院時發(fā)放；院內感染在患者出院前獲得并記錄；手衛(wèi)生問卷由參與臨床工作的醫(yī)護人員如實填寫；感染因素僅收集在院期間院內感染的患者,并在出院前如實記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25, P75)表示, 采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進行多因素分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般人口學資料分析 230 例患者年齡41～84 歲, 平均年齡(61.28±11.42)歲；男148 例、占比64.35%, 女82 例、占比35.65%。一般人口學資料具體見表1。

表1 230 例患者的一般人口學資料分析(n, %)

2.2 患者院內感染現狀及醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性分析230 例患者發(fā)生院內感染48 例, 發(fā)生率為20.87%。其中, 呼吸道感染32 例, 發(fā)生率為13.91%；消化道感染21 例, 發(fā)生率為9.13%；導管相關性尿路感染18 例,發(fā)生率為7.83%；導管相關性血源感染1 例, 發(fā)生率為0.43%。48 例中有24 例并發(fā)2 種院內感染。55 例參與臨床工作的醫(yī)護人員HHBQ評分為(89.35±6.52)分,其中, 護士HHBQ 評分為(94.42±4.27) 分, 醫(yī)生HHBQ 評分為(83.26±5.39)分。

2.3 患者院內感染的單因素分析 單因素分析顯示：兩組患者年齡、原有基礎疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調、多重耐藥、抗菌藥物濫用情況比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者性別、婚姻狀況、月收入、醫(yī)保類型、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者院內感染的單因素分析［M(P25, P75), n］

2.4 患者院內感染的多因素Logistic 回歸分析 以發(fā)生院內感染為因變量, 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡(原值錄入)、原有基礎疾病(有=1, 無=-1,不詳=0)、皮膚黏膜損傷(是=1, 否=0)、免疫功能低下(是=1, 無=0)、菌群失調(是=1, 無=0)、多重耐藥(是=1, 無=0)、抗菌藥物濫用(是=1, 無=0)作為自變量, 進行Logistic 回歸模型分析顯示：年齡大、原有基礎疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調、抗菌藥物濫用、多重耐藥為患者院內感染發(fā)生的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 患者院內感染的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

葡萄球菌、假單胞菌和大腸桿菌是院內感染的三大細菌。醫(yī)院獲得性肺炎、傷口感染和導管相關性感染是引起住院患者院內感染死亡率最高的原因［5］。重癥監(jiān)護病房是抗生素耐藥性的中心, 院內感染是重癥監(jiān)護病房患者結局的重要決定因素［6］。本研究結果顯示, 230 例患者院內感染發(fā)生率為20.87%。其中, 呼吸道感染發(fā)生率為13.91%, 消化道感染發(fā)生率為9.13%,導管相關性尿路感染發(fā)生率為7.83%, 導管相關性血源感染發(fā)生率為0.43%, 均低于國外相關研究。國外有數據顯示［7］, 醫(yī)院獲得性呼吸道感染發(fā)生率高達55%, 尿路感染發(fā)生率為15%, 導管相關血源感染發(fā)生率為8%。重癥監(jiān)護病房院內感染發(fā)生率高達37%［8］。

美國每年約有7 萬人因院內感染而死亡。預防醫(yī)療相關感染的一個重要策略是醫(yī)護人員保持適當的手部衛(wèi)生, 提高手部衛(wèi)生依從性, 可以有效減少院內感染的發(fā)生［9］。本研究結果顯示, 護理人員手衛(wèi)生依從性較好, 但醫(yī)生手衛(wèi)生依從性有待進一步加強。此外,本研究證實, 年齡大、原有基礎疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調、抗菌藥物濫用、多重耐藥成為重癥監(jiān)護病房患者院內感染發(fā)生的危險因素。這一結果在其他研究中得到印證［10-12］。隨著年齡的增長, 機體功能老化, 加上基礎疾病, 高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等使得患者抵抗力下降, 可減弱中性粒細胞的趨化性、吞噬作用和殺菌能力, 導致肺部病原體清除率降低, 此外, 白細胞是臨床監(jiān)測感染的指標,可直接抵抗體內病原微生物的入侵, 白細胞數量下降,使得重癥患者免疫功能下降。而菌群失調是導致消化道癥狀的誘因之一?？股氐臑E用使得重癥監(jiān)護病房患者耐藥性增加, 多重耐藥的患者增加, 此時手衛(wèi)生依從性重要性得到證實［13-15］。加強手衛(wèi)生依從性是重癥監(jiān)護病房醫(yī)護人員降低院內感染的最簡單途徑。

作為臨床工作人員, 面對臨床較高的院內感染,一方面要注意切實的切斷傳播途徑, 手衛(wèi)生觀念不可忽視；另一方面要密切關注患者的病情變化, 及時發(fā)現患者可能存在的潛在疾病, 一旦發(fā)現患者存在多重耐藥、院內感染時, 應及時與其他工作人員溝通, 制定合理有效的阻斷途徑方案, 張貼明顯的解除隔離圖標等, 起到警示其他工作人員的作用。作為臨床管理者,也需要對臨床一線工作人員進行必要的監(jiān)督和檢查,可以通過多種途徑進行［16］。一方面可以積極開展手衛(wèi)生知識技能的相關培訓, 強調手衛(wèi)生在臨床的重要性；另一方面在培訓后采用考核或知識掌握競賽的模式,對其培訓結果進行驗收, 并對表現良好的個人進行表揚或表彰；此外, 還可以組織開展手衛(wèi)生相關的品管圈或PDCA 活動, 將手衛(wèi)生持續(xù)改進項目正式納入臨床一線日常工作中去；最后, 要建立合理有效的不良事件上報系統(tǒng), 采用鼓勵大于懲罰的原則, 鼓勵臨床一線人員積極進行上報, 并對未產生不良影響的不良事件予以部分獎勵, 以鼓勵臨床工作人員及時發(fā)現問題并進行主動上報的良好習慣, 減少因過度懲罰而造成的隱瞞上報等, 延誤最佳治療時間造成更大不良傷害等［17, 18］。

綜上所述, 本院院內感染處于中等水平, 年齡大、原有基礎疾病、皮膚黏膜損傷、免疫功能低下、菌群失調、抗菌藥物濫用、多重耐藥為重癥監(jiān)護病房患者院內感染發(fā)生的獨立危險因素。醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性需要持續(xù)改進, 通過提高預防意識、增加防治措施、積極發(fā)現應對等多方面入手, 將院內感染降至最低。