胡丹 陳佳

乳腺是女性的第二性征, 在人體發(fā)育和妊娠的每個階段, 都會受到內分泌荷爾蒙的影響, 從而引起乳腺改變, 所以很多乳腺疾病跟荷爾蒙有關。除此之外, 通過調查還發(fā)現(xiàn), 性生活過早、頻繁性生活、多次流產史和過度服用避孕藥者都是乳腺疾病的主要高發(fā)人群,因此在進行后續(xù)的疾病診斷時需要對患者的資料進行完整收集, 從而提升診斷的準確率［1］。目前人們通常會對良性乳腺腫瘤進行手術治療, 手術方式可以分為兩種, 一種是傳統(tǒng)開放式手術, 另一種是微創(chuàng)手術。因為開放式手術存在創(chuàng)傷大、手術時間長、術后容易形成積液和感染等缺陷, 所以在臨床上的應用受到了限制。麥默通微創(chuàng)旋切手術是一種針對乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)技術, 其是在B 超指導下通過高速旋切裝置切除乳房腫瘤, 在B 超指導下可以精確定位腫瘤的位置, 對腫瘤的狀態(tài)進行分析, 并通過負壓抽吸的方法將腫瘤組織吸取出來, 從而達到較好的療效。這種手術的切口很小, 甚至可以達到切口隱匿的效果, 讓瘢痕更小,更符合現(xiàn)代人的審美需求。為了進一步證實其有效性和安全性, 本研究探討了麥默通微創(chuàng)旋切手術治療良性乳腺腫瘤臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年1 月～2022 年12 月收治的100 例良性乳腺腫瘤患者, 根據手術方案不同分為對照組和觀察組, 每組50 例。觀察組患者年齡18～62 歲, 平均年齡(42.00±8.22)歲；腫瘤大小0.4～3.0 cm, 平均腫瘤大小(1.65±0.48) cm；病程3 個月～2 年, 平均病程(1.01±0.35)年；疾病類型：乳腺纖維腺瘤34 例, 乳腺囊腫10 例, 乳腺脂肪瘤6 例。對照組患者年齡19～65 歲, 平均年齡(42.70±8.34)歲；腫瘤大小0.5～2.9 cm, 平均腫瘤大小(1.70±0.41) cm；病程3 個月～2 年, 平均病程(1.05±0.34)年；疾病類型：乳腺纖維腺瘤32 例, 乳腺囊腫11 例, 乳腺脂肪瘤7 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①與臨床診斷標準一致；②超聲或影像學發(fā)現(xiàn)乳房有包塊, 且手術后病理證實為良性腫瘤, 并呈單發(fā)性病變；③包塊直徑＜3 cm；④臨床資料無遺漏。

1.2.2 排除標準 ①有嚴重的心臟、肝臟和腎臟器官病變；②有其他惡性病變；③有嚴重的心理障礙, 不能合作；④妊娠或哺乳期；⑤有隆胸史；⑥由于數(shù)據不全, 不能進行后續(xù)研究。

1.3 方法 兩組患者在手術前均行超聲及影像學檢查, 以確定腫瘤的數(shù)目、大小、部位及深度, 并在手術中選用合適的手術方法, 在手術后做組織病理切片。

1.3.1 觀察組 患者采用麥默通微創(chuàng)旋切手術治療。手術采用美國強生公司研制的麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng), 患者平躺, 上肢外展, 暴露手術部位。5%聚維酮碘溶液消毒皮膚, 鋪無菌巾單, 1%利多卡因加1∶20000 腎上腺素于腫塊周圍局部浸潤麻醉。穿刺的方向、位置、深度根據術前B 超檢查結果決定, 在穿刺點作1 個4 mm 的小切口, 切開表皮和皮下組織。在超聲的指引下將8 G 旋切刀穿刺至腫瘤的下方, 將旋切刀取樣口對準腫瘤, 進行反復多次的旋切, 直到將腫瘤完全切掉為止。旋切結束后取出旋轉刀, 切口縫合1 針或不縫合, 以3M 自粘繃帶加壓包扎胸部。手術結束, 標本送病理檢查。

1.3.2 對照組 患者采用開放式手術治療。采用局部浸潤麻醉, 取乳暈周圍切口或放射狀切口, 從腫瘤的周邊開始逐步將腫瘤組織分離, 完整切除腫塊及包膜, 電凝止血, 生理鹽水沖洗, 逐層縫合傷口。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術指標(手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、切口愈合時間、住院時間、乳腺外形良好率)及術后炎癥指標(TNF-α、hs-CRP)、免疫指標(CD3+、CD4+/CD8+)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間、切口愈合時間、住院時間均短于對照組, 術中出血量少于對照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 乳腺外形良好率高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較［ x-±s, n(%)］

2.2 兩組患者術后炎癥指標、免疫指標比較 術后,觀察組患者TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組, CD3+、CD4+/CD8+高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后炎癥指標、免疫指標比較( x-±s)

3 討論

乳房是人體最重要的器官之一, 其功能受到人體內分泌系統(tǒng)的調控, 因此, 越來越多的乳腺疾病都與內分泌系統(tǒng)有關［2,3］。除此之外, 還可能與不良的飲食習慣、生活習慣、感染、創(chuàng)傷等因素有關。乳腺腫瘤根據病變特點有良性和惡性之分, 良性腫瘤主要有乳腺纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等, 通常情況下患者的預后都比較好, 不容易復發(fā), 也不容易發(fā)生癌變。乳腺癌、乳腺肉瘤是臨床上最常見的惡性腫瘤, 其治療方法比較繁瑣, 患者的預后也不太好, 因此, 應積極地進行早期診斷, 提高乳腺腫瘤良、惡性的早期鑒別能力。由于影像檢查對乳腺癌的早期診治具有非常重要的意義,因此, 有必要對乳腺癌的多種影像檢查進行準確、全面的評估。

對于良性乳腺腫瘤, 外科手術治療是第一選擇。目前, 隨著婦女對手術質量和術后乳房美學的需求越來越高, 傳統(tǒng)的乳房腫瘤手術因創(chuàng)傷大、切口長、術后易出現(xiàn)瘢痕等缺點而不易被廣大婦女所接受。目前,對良性乳腺腫瘤進行切除, 緩解、控制疾病發(fā)展的主要手段之一是外科手術。在良性乳腺腫瘤的手術治療中, 通常有兩種術式, 一種是傳統(tǒng)開放手術, 另一種是微創(chuàng)手術, 前者雖然能夠得到更好的術野, 完全去除病灶, 但存在切口大、瘢痕長的缺點, 不容易被患者所接受；微創(chuàng)手術具有定位準確、瘢痕小、保持乳房美觀性等優(yōu)點, 特別適合年齡小且未婚未育的患者［4,5］。

乳腺疾病是一種婦女常見的疾病。并且, 由于生活習慣的改變以及環(huán)境的改變, 乳腺疾病的發(fā)病率也在不斷增加。大約有60%的成年婦女在她們的一生中都會受到這種疾病的困擾, 以良性腫瘤占了絕大部分。目前, 臨床上以外科手術為主, 但常規(guī)的手術方式常會在乳房上形成明顯的瘢痕, 嚴重影響了乳房的外觀,給女性尤其是年輕女性帶來了心理上的傷害。隨著醫(yī)療模式從傳統(tǒng)的“生物學”向“生物學-社會-心理學”的“生物學”轉型, 許多乳房手術醫(yī)師意識到, 在為患者解除病痛的同時, 必須兼顧患者的審美需求, 確?；颊叩纳尜|量, 促使乳房微創(chuàng)手術的產生與發(fā)展。麥默通旋轉切割技術的研制成功是乳房手術一次革命性的探索。麥默通旋轉切割裝置是 Burbank 等人于1994 年發(fā)明, 美國強生公司制造并推廣應用于臨床的一種新型手術器械, 其是基于細針抽吸細胞學的基本理論, 并結合核內病理技術開發(fā)出來的。麥默通公司的旋轉切割機裝置主要是旋轉切割機和真空抽吸機,旋轉切割機是一種套針, 采用了真空抽吸機, 單次切取的樣本數(shù)量很大, 并且還有一種獨特的傳輸裝置, 可以在不離開刀尖的前提下將切割樣本輸送到體外, 這樣就能進行多次切割, 而不會出現(xiàn)多次穿刺的現(xiàn)象。因為麥默通旋轉切割裝置的本意是為了獲得精確的病理學結果, 所以最初就得到了美國食品藥品監(jiān)督管理局的認可, 并被應用于乳房的局部活體組織切取, 在臨床上使用此裝置, 可以將較小的腫瘤完整地切除。

對于麥默通旋轉切割手術在乳房腫瘤手術中的應用, 目前國際上還沒有一個明確的指征和禁忌, 根據國內外相關研究, 并根據自己的臨床實踐, 總結了麥默通乳房微創(chuàng)旋轉手術的適應證和禁忌證：①腫瘤≤3 cm,對外觀有需求的患者適宜進行旋轉手術, 8 G 旋轉刀槽長2.5 cm, 如果病灶太大, 很難完全切除；②麥默通旋轉切手術操作時需在 X 射線或彩色超音波的輔助下進行, 同時可獲得大量的樣本, 具有更高的精確度, 尤其適用于臨床上觸診陰性的隱性乳房腫塊的診斷和治療；③病變在乳暈區(qū)的患者不宜進行旋轉切除。由于乳暈區(qū)的血供比較豐富, 所以在手術過程中很容易導致術中出血和血腫, 也有可能導致乳頭畸形；④未婚、未育者可不作為禁忌證, 但對此類患者尤其是多發(fā)性病變的患者, 除了美觀之外, 還需注意如何防止乳房導管受到傷害, 在切口和入針角度上要盡可能地避免對乳房導管造成傷害。對于高度多發(fā)性的乳房纖維腺瘤,建議采用常規(guī)的外科方法, 如果患者有較大的意愿, 則可以采用分次進行；⑤除此之外, 出血疾病、凝血功能障礙、疑似血管瘤、經期等都是禁忌；⑥在臨床上,對疑似惡性腫瘤的患者是否可以進行麥默通螺旋切除存在較大的爭論, 反對意見提出, 麥默通旋轉切除術是將腫瘤分段切除, 并將其吸出, 有悖于無瘤原理, 并有可能導致腫瘤殘余和在針內生長；贊成的認為, 盡管存在植入針的可能性, 但是, 因為乳腺癌是一種系統(tǒng)性的疾病, 手術后需要進行系統(tǒng)性的治療, 所以, 麥默通微創(chuàng)旋切手術并不會提高乳腺癌的復發(fā)幾率。本研究認為, 即使是乳腺癌也需要二次手術, 這樣會加重患者的經濟負擔, 所以不推薦對惡性腫瘤的患者進行麥默通螺旋切除。但是如果患者有很強的意愿, 就應該首先給予患者完全的知情同意, 并在此基礎上進行第二次手術。對于需要進行乳房保護的患者, 切口應位于病變的邊緣；對于需要改進的根治性手術, 手術切口和針刺要符合手術切除的要求。

麥默通微創(chuàng)旋切手術是一種新型的乳腺腫瘤診斷與治療手段, 其具有微創(chuàng)、低損傷、療效明顯等優(yōu)點,并且在超聲引導下通過負壓吸引等方式將被切割的腫瘤組織帶出體外, 既可以完全切除腫瘤, 又可以對切除的腫瘤做病理學檢查。陳周［6］在對100 例良性乳房腫瘤的手術研究中發(fā)現(xiàn), 與傳統(tǒng)乳房腫瘤手術相比, 麥默通微創(chuàng)旋切手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術時間短和出血少等優(yōu)勢。羅玉群［7］研究也表明, 采用此法可減少手術后的疼痛。

麥默通微創(chuàng)旋切手術的手術指征很廣, 微創(chuàng)旋切手術能夠精準地確定腫瘤的位置, 并將腫瘤完全切除, 但是, 如果患者已經植入了假體, 就不能進行這種手術, 因為微創(chuàng)穿刺器穿刺過程很可能會導致假體損傷［8-11］。但是, 相比于常規(guī)開放式手術, 麥默通微創(chuàng)旋切手術的費用更高, 而且必須通過超聲成像來指導,對術者的技術要求更高, 這也是制約其在基層醫(yī)院普及的主要原因?？偨Y來說, 應用麥默通微創(chuàng)旋切手術對良性乳腺腫瘤患者進行治療, 既能減少對身體的損傷, 又能縮短手術時間, 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生, 不易形成瘢痕, 有利于患者的康復。

麥默通微創(chuàng)旋切手術還有一些弊端, 例如有可能會導致患者出現(xiàn)術后乳房內血腫、腫物殘留等。有研究顯示, 麥默通微創(chuàng)旋切手術后乳腺血腫發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)手術, 因此必要進行乳腺血腫的早期防治工作［12,13］。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)任何血腫情況。本研究中采用麥默通微創(chuàng)旋切手術的患者術前均評估凝血功能, 若術中有較多的出血, 及時暫停手術, 局部壓迫止血, 待出血停止后繼續(xù)手術, 術后胸部持續(xù)加壓包扎48～72 h。陳廣社等［8］發(fā)現(xiàn), 采用此法對乳腺組織進行超聲引導下腫瘤精確定位, 可使腫瘤在超聲引導下得到更好切除。

本研究結果顯示：觀察組患者手術時間、切口愈合時間、住院時間均短于對照組, 術中出血量少于對照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 乳腺外形良好率高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后, 觀察組患者TNF-α、hs-CRP 低于對照組, CD3、CD4+/CD8+高于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。近幾年,麥默通公司的微創(chuàng)旋切技術已經在臨床上得到了廣泛的使用, 并對婦女的乳房疾患有顯著的療效。該系統(tǒng)是美國強生公司開發(fā)的, 包括兩個裝置, 一個是真空抽吸泵, 另一個是旋切刀, 可以在超聲的引導下通過一個具有真空特征的設備, 通過電腦的控制, 快速旋轉切割乳房內的腫瘤, 從而達到治療效果［14-16］。與常規(guī)開放式手術相比, 其優(yōu)點是：①對細小的腫瘤和深層腫瘤的精確定位, 因此腫瘤的精確切除率更高；②手術切口很小, 并且有多個病變, 當病變距離很遠時不需要再做其他的切口, 可以從同一切口通過改變穿刺方向切除多個不同位置的腫瘤, 切口小, 術后幾乎無瘢痕, 最大程度地滿足了婦女的美學需要；③使用中空旋切刀一次穿刺, 即可多次旋切直至完全切除腫瘤,可避免因普通空心針需多次穿刺而導致的腫瘤脫落；④該方法的準確率達到了很高的程度, 能夠廣泛地、大量地獲得病變樣本；⑤所有的操作都比較簡便, 可有效地控制手術時間, 降低術中失血量, 為預防術后并發(fā)癥提供了良好的條件［17,18］。

除此之外, 做好手術護理也十分重要。在手術結束后, 患者應該保持平臥位, 并對血壓、脈搏、呼吸、體溫進行常規(guī)監(jiān)測。在血壓穩(wěn)定后患者應該采取半臥位, 不要食用油炸、高脂肪的食品, 要以清淡的飲食為主。術后可以做一些握拳、曲肘等運動, 幫助患者促進血液循環(huán), 避免患肢因靜止時間太長而出現(xiàn)麻木、僵硬的情況。平時要注意養(yǎng)成好的生活習慣。還要注意乳房周圍有無出血、感染等并發(fā)癥, 注意創(chuàng)面的包扎是否干燥、干凈, 避免對手術后創(chuàng)面的愈合造成不良影響。如果出現(xiàn)輕微的淤血癥, 口服抗生素1 周左右就能恢復正常, 如果有輕微的活動性出血, 經過局部引流加壓包扎和支持治療, 也能恢復正常［19,20］。指導患者術后上肢1 個月不能抬起重物, 不能進行太大的肩關節(jié)外展, 定期復查, 同時還要注意自己的傷口是否痊愈, 同時還要注意自己的身體是否需要佩戴寬松的文胸。年齡＞45 歲的患者, 最好進行一年一次的鉬靶X 線檢查。

綜上所述, 麥默通微創(chuàng)旋切手術治療良性乳腺腫瘤具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點, 可以明顯提高手術質量, 保證手術的安全性, 降低手術痛苦程度, 縮短手術時間, 明顯降低對患者的外科創(chuàng)傷, 減少術后并發(fā)癥, 同時也降低對機體免疫系統(tǒng)的損害, 從而促進患者的術后康復, 提高乳房外觀良好率, 值得臨床推廣應用。