李達(dá)佑 黃喬玫 賴江峰 徐洪旺

眼瞼可以為眼球提供持續(xù)性保護(hù), 當(dāng)眼瞼處于閉合狀態(tài)時(shí)能夠避免外界強(qiáng)光照射與異物侵入導(dǎo)致眼球異常損傷情況的發(fā)生；而眼瞼呈現(xiàn)出連續(xù)性張閉運(yùn)動(dòng)時(shí)則能夠有效清除眼睛表面的微生物與灰塵, 同時(shí)對(duì)淚液在角膜表面均勻分布有較好的促進(jìn)作用, 進(jìn)而避免角膜過(guò)分干燥情況發(fā)生［1］。眼瞼閉合不全主要指上下眼瞼不能完全閉合, 導(dǎo)致部分眼球暴露, 又稱兔眼,現(xiàn)今研究多認(rèn)為神經(jīng)麻痹、瘢痕性瞼外翻及眼眶空寂與眼球大小的比例失調(diào)均可能導(dǎo)致眼瞼閉合不全情況發(fā)生［2］?；颊呋疾『笾饕薪Y(jié)膜充血、干燥、肥厚和過(guò)度角化等癥狀表現(xiàn), 疾病具有一定進(jìn)展性, 若未經(jīng)及早治療可能引發(fā)角膜炎與角膜潰瘍, 還可能增加眼部其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 患者視力水平逐漸降低, 最終誘發(fā)失明［3］。目前臨床對(duì)眼瞼閉合不全患者主要采用藥物保守治療與眼瞼全縫合術(shù)治療, 藥物治療多適用于眼瞼閉合不全疾病癥狀較為輕微的患者, 其用藥治療后眼瞼功能多可以得到較好的改善；針對(duì)癥狀較為嚴(yán)重的患者主要采用眼瞼全縫合術(shù), 該術(shù)式雖能有效緩解患者臨床癥狀, 提高其眼瞼功能, 但手術(shù)本身對(duì)患者眼表?yè)p傷程度較高, 部分患者預(yù)后較差, 還可能存在其他不良事件, 進(jìn)而影響治療效果［4］。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展, 由眼瞼全縫合術(shù)式轉(zhuǎn)變的眼瞼部分縫合術(shù)也開始在多種類型眼部疾病治療中被廣泛應(yīng)用［5］, 該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于, 促進(jìn)角膜上皮化、縮短病程, 且治療效果優(yōu)于藥物保守治療與眼瞼全縫合術(shù)治療?；诖? 本研究選擇了本院近期收治的5 例眼瞼閉合不全患者行眼瞼部分縫合術(shù)治療, 并就手術(shù)效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月～2023 年1 月本院收治的5 例眼瞼閉合不全患者作為研究對(duì)象。5 例患者中, 男4 例, 女1 例；年齡48～69 歲, 平均年齡(59.22±5.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考臨床表現(xiàn)并結(jié)合專科檢查確診；②均為單眼患病；③符合眼瞼部分縫合術(shù)治療指征；④意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定, 能積極配合研究開展；⑤研究期間病情未發(fā)生不可控制的進(jìn)展；⑥簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有慢性青光眼病史者；②存在眼部疾病手術(shù)史者；③凝血功能障礙者；④存在眼部嚴(yán)重感染癥狀者；⑤存在手術(shù)禁忌證者；⑥術(shù)后轉(zhuǎn)院或因其他原因無(wú)法完全收集病歷資料者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均根據(jù)自身情況制定相應(yīng)的手術(shù)治療計(jì)劃, 進(jìn)入手術(shù)室后均在局部麻醉(局麻)下行眼瞼部分縫合術(shù)+部分瞼緣粘連術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者患處周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾處理；麻醉方法為：予利多卡因注射液約1 ml 作患眼上下瞼結(jié)膜麻醉及上下瞼外1/3 皮膚皮下麻醉；后使用穿刺刀分別在患眼外1/3 上、下瞼緣處作平行切開瞼緣約5 mm, 剪除部分瞼緣切口處上皮組織, 止血；使用5-0絲線在下瞼下方距離瞼緣5 mm 處皮膚面進(jìn)針, 經(jīng)下瞼緣切口處出針, 再經(jīng)上瞼瞼緣切口處進(jìn)針, 在上瞼距離瞼緣5 mm 處皮膚面出針；同法經(jīng)上瞼上方距離瞼緣5 mm 處皮膚面進(jìn)針, 經(jīng)上瞼緣切口處出針, 再經(jīng)下瞼瞼緣切口處進(jìn)針, 在下瞼距離瞼緣5 mm 處皮膚面出針,呈U 型對(duì)位縫合, 使瞼緣處切口對(duì)位粘合, 其中上下瞼皮膚面使用硅膠帶(約3 mm×5 mm 大小)墊壓；操作完畢囑患者開閉雙眼, 檢查見患者患眼下瞼輕度外翻, 內(nèi)側(cè)輕度閉合不全, 角膜無(wú)暴露；選擇左氧氟沙星眼膏涂術(shù)眼, 敷料包眼, 預(yù)防感染。術(shù)后定期對(duì)患者眼瞼與周圍皮膚狀態(tài)進(jìn)行觀察評(píng)估, 出現(xiàn)異常情況時(shí)需要及早處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)前后眼瞼提肌、眼輪匝肌與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 眼瞼提肌功能評(píng)分范圍為0～3 分, 0 分表示無(wú)功能, 3 分表示功能健全, 評(píng)分越高表示患者眼瞼提肌功能越好；眼輪匝肌功能評(píng)分范圍為0～2 分, 0 分表示無(wú)功能, 2 分表示功能健全, 評(píng)分越高表示患者眼輪匝肌功能越好；眼球運(yùn)動(dòng)功能需要從上下左右4 個(gè)方向進(jìn)行評(píng)估, 單個(gè)方向均按照0～2 分評(píng)價(jià), 總分8 分, 評(píng)分越高表示患者眼球運(yùn)動(dòng)功能越好［6］。

1.3.2 手術(shù)前后上下眼瞼距離與眼瞼肌力等級(jí) 上下眼瞼距離采用標(biāo)準(zhǔn)軟尺測(cè)量, 單位為mm。眼瞼肌力等級(jí)采用手法肌力檢查評(píng)估, 具體評(píng)估項(xiàng)目包括：0 級(jí)為無(wú)肌肉收縮跡象；1 級(jí)為稍有肌力收縮現(xiàn)象；2 級(jí)為活動(dòng)幅度約為正常側(cè)的25%；3 級(jí)為活動(dòng)幅度約為正常側(cè)的50%；4 級(jí)為近似于正常收縮, 但與正常側(cè)呈現(xiàn)稍微不對(duì)稱情況；5 級(jí)為可以正常收縮且與正常側(cè)相對(duì)稱。

1.3.3 手術(shù)前后角膜上皮修復(fù)指標(biāo) 采用BUT、FL評(píng)分評(píng)估, BUT 使用雙目裂隙燈顯微鏡觀察, 連續(xù)測(cè)量3 次取平均值；FL 使用熒光素鈉溶液對(duì)角膜染色, 并在裂隙燈輔助下觀察角膜4 個(gè)象限染色情況, 總評(píng)分12 分, 評(píng)分越低表示患者角膜上皮修復(fù)情況越好。

1.3.4 手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度 采用VAS［7］評(píng)估患者手術(shù)前及手術(shù)后1、3、7 d 眼部疼痛程度, 分值根據(jù)橫向紙片刻度線對(duì)應(yīng)賦值, 范圍為0～10 分, 0 分為無(wú)痛, 10 分為劇烈疼痛, 評(píng)分越高表示患者疼痛反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥與不良事件發(fā)生情況 包括：角膜上皮損傷、瞼緣成角畸形、異常出血反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn), 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后眼瞼提肌、眼輪匝肌與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 手術(shù)后, 患者眼瞼提肌功能評(píng)分、眼輪匝肌功能評(píng)分與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后眼瞼提肌、眼輪匝肌與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較( ±s, 分, n=5)

表1 患者手術(shù)前后眼瞼提肌、眼輪匝肌與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較( ±s, 分, n=5)

注：與手術(shù)前比較, aP＜0.05

時(shí)間眼瞼提肌功能評(píng)分眼輪匝肌功能評(píng)分眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分手術(shù)前1.02±0.130.87±0.122.04±0.23手術(shù)后 2.41±0.22a 1.60±0.16a 6.17±0.45a t 13.3248.94120.018 P 0.0000.0000.000

2.2 患者手術(shù)前后上下眼瞼距離與眼瞼肌力等級(jí)比較手術(shù)后, 患者上下眼瞼距離短于手術(shù)前, 眼瞼肌力等級(jí)高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后上下眼瞼距離與眼瞼肌力等級(jí)比較( x-±s, n=5)

2.3 患者手術(shù)前后角膜上皮修復(fù)指標(biāo)比較 手術(shù)后,患者BUT 長(zhǎng)于手術(shù)前, FL 評(píng)分低于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 患者手術(shù)前后角膜上皮修復(fù)指標(biāo)比較( x-±s, n=5)

2.4 患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較 手術(shù)后1、3、7 d, 患者VAS 評(píng)分均低于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；圍手術(shù)期, 患者VAS 評(píng)分呈持續(xù)性降低趨勢(shì), 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較( ±s, 分, n=5)

表4 患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較( ±s, 分, n=5)

注：與手術(shù)前比較, aP＜0.05

時(shí)間VAS 評(píng)分(分)手術(shù)前4.97±0.52手術(shù)后1 d 2.73±0.26a手術(shù)后3 d 1.64±0.17a手術(shù)后7 d 1.22±0.15a t手術(shù)前與手術(shù)后1 d 比較9.438 P手術(shù)前與手術(shù)后1 d 比較0.000 t手術(shù)前與手術(shù)后3 d 比較14.910 P手術(shù)前與手術(shù)后3 d 比較0.000 t手術(shù)前與手術(shù)后7 d 比較16.973 P手術(shù)前與手術(shù)后7 d 比較0.000

2.5 患者術(shù)后并發(fā)癥與不良事件發(fā)生情況 5 例患者均順利完成手術(shù)治療, 術(shù)后角膜上皮均得到修復(fù)好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)瞼緣成角畸形等并發(fā)癥, 未出現(xiàn)異常出血反應(yīng),預(yù)后結(jié)局良好。

3 討論

眼球是人體重要器官, 人體70%以上的感知信息都是通過(guò)眼球獲得, 故眼球完整健康對(duì)人體至關(guān)重要。面神經(jīng)損傷、面神經(jīng)麻痹、甲狀腺相關(guān)眼病突眼、眼瞼外傷瘢痕性瞼外翻等致眼瞼閉合不全引起暴露性角膜炎容易遷延不愈, 易導(dǎo)致角膜潰瘍穿孔、視力喪失［8］。目前針對(duì)多種原因誘發(fā)眼瞼閉合不全的患者主要采用藥物保守治療或眼瞼全縫合術(shù)治療。藥物保守治療對(duì)病癥較為輕微的患者具有顯著效果, 但長(zhǎng)期療效較差, 且西藥本身具有較強(qiáng)的毒副作用, 長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致諸多不良事件發(fā)生, 最終影響臨床療效。眼瞼全縫合術(shù)本身的治療效果較好, 對(duì)患者眼瞼功能的改善有積極意義, 但眼瞼全縫合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較為明顯, 術(shù)中操作可能對(duì)眼表造成不同程度損傷, 甚至可能影響患者視覺(jué)功能, 導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高［9］。相較保守治療方式而言, 眼瞼部分縫合術(shù)能夠促進(jìn)角膜上皮化, 在短時(shí)間內(nèi)改善患者病癥, 避免藥物長(zhǎng)期治療誘發(fā)的不良事件；相較眼瞼全縫合術(shù)而言, 眼瞼部分縫合手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單, 對(duì)眼表?yè)p傷小, 雙側(cè)瞼裂不對(duì)稱經(jīng)手術(shù)治療后可逆性較好, 患者預(yù)后可獲得顯著提升。

本研究結(jié)果顯示：手術(shù)后, 患者眼瞼提肌功能評(píng)分、眼輪匝肌功能評(píng)分與眼球運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明眼瞼部分縫合術(shù)在臨床治療中的合理應(yīng)用可有效改善眼瞼閉合不全患者患處組織功能, 為其病情持續(xù)性康復(fù)創(chuàng)造有利環(huán)境。本研究結(jié)果還顯示：手術(shù)后, 患者上下眼瞼距離短于手術(shù)前, 眼瞼肌力等級(jí)高于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明眼瞼部分縫合術(shù)能夠通過(guò)提升眼瞼肌力有效改善患者眼瞼難以閉合的癥狀。眼瞼部分縫合術(shù)能夠在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)幫助患者恢復(fù)眼瞼正常結(jié)構(gòu)與功能, 實(shí)現(xiàn)眼瞼自主閉合；還能通過(guò)復(fù)原眼部正常功能促進(jìn)眼瞼肌力水平的持續(xù)提高, 實(shí)現(xiàn)患者病癥的顯著改善。既往研究提出, 中重度眼瞼閉合不全患者發(fā)生角膜炎的幾率幾乎為100%, 角膜炎發(fā)生后患者機(jī)體炎性因子分泌量增加, 角膜性質(zhì)與狀態(tài)發(fā)生改變, 可能存在不同程度損傷。本研究通過(guò)對(duì)5 例眼瞼閉合不全患者實(shí)施眼瞼部分縫合術(shù)治療發(fā)現(xiàn),手術(shù)后, 患者BUT 長(zhǎng)于手術(shù)前, FL 評(píng)分低于手術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明眼瞼部分縫合術(shù)能夠通過(guò)對(duì)眼瞼功能狀態(tài)進(jìn)行修復(fù), 有效阻礙角膜持續(xù)性病變過(guò)程, 提升角膜上皮修復(fù)效果。

眼瞼閉合不全患者患病期間通常伴隨嚴(yán)重的疼痛反應(yīng), 疼痛反應(yīng)直接影響術(shù)后恢復(fù), 同時(shí)還可能誘發(fā)其他不良事件發(fā)生［10-12］。本研究通過(guò)對(duì)本組5 例患者術(shù)后7 d 內(nèi)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn), 手術(shù)后1、3、7 d, 患者VAS 評(píng)分均低于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；圍手術(shù)期, 患者VAS 評(píng)分呈持續(xù)性降低趨勢(shì),比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明眼瞼部分縫合術(shù)可從解決患者角膜炎癥反應(yīng)出發(fā), 通過(guò)調(diào)整病灶局部狀態(tài)不斷緩解患者疼痛反應(yīng), 為其病癥持續(xù)性改善提供有利條件。研究認(rèn)為, 眼瞼閉合不全患者同樣存在較高的角膜潰瘍甚至穿孔風(fēng)險(xiǎn), 這無(wú)疑會(huì)加速患者視力退化與失明風(fēng)險(xiǎn)［13-16］。本研究應(yīng)用眼瞼部分縫合手術(shù)治療此類患者后發(fā)現(xiàn), 5 例患者角膜炎均愈合, 且并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔, 保留了患者眼球及視力, 并且對(duì)患者外觀無(wú)明顯影響, 這也是該術(shù)式與保守藥物治療、眼瞼全部縫合術(shù)相比較的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)近兩年對(duì)此類患者診治, 發(fā)現(xiàn)不足的方面主要為：因?yàn)樵擃惢颊叽蟛糠譃槁约膊』颊? 出現(xiàn)眼部明顯不適癥狀也相對(duì)緩慢, 固未及時(shí)引起患者及家屬重視［17-20］,所以在社會(huì)層面應(yīng)該針對(duì)此類患者進(jìn)行廣泛宣傳, 做到防病先行, 避免患者出現(xiàn)眼部嚴(yán)重并發(fā)癥后再行處理, 其預(yù)后效果應(yīng)該更加理想。

綜上所述, 眼瞼部分縫合術(shù)治療眼瞼閉合不全的效果顯著, 可有效提高患者眼瞼功能與眼球運(yùn)動(dòng)功能,通過(guò)提升眼瞼肌力改善眼瞼閉合不全的癥狀；該術(shù)式還能有效修復(fù)角膜上皮損傷, 持續(xù)性降低患者術(shù)后疼痛程度, 手術(shù)安全性較高, 可考慮推廣應(yīng)用。