韋倩倩 趙 娟 常 卓 林珊珊 周雪明

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

研究表明，失眠是抑郁癥起病和復(fù)發(fā)的危險因素，也是抑郁癥治療后的常見遺留癥狀[1]。抑郁嚴(yán)重程度與失眠具有相關(guān)性[2]，失眠可以加重抑郁癥狀，增加抑郁風(fēng)險，甚至增加自殺傾向[3]，而通過改善睡眠質(zhì)量可達(dá)到抗抑郁的目的[4]。目前抑郁癥伴失眠的西醫(yī)治療主要以對癥治療為主，存在副作用大、依賴性強(qiáng)、依從性差等問題。抑郁癥雖不在中醫(yī)學(xué)病名范疇，但其相關(guān)癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)古籍中“臟躁”“百合病”“梅核氣”等病的描述相似，而這些疾病亦可伴有“欲臥不能臥”“失眠多夢”等失眠癥狀。由此可見，自古醫(yī)家便認(rèn)識到了失眠與抑郁癥存在密切聯(lián)系。

臟氣是指五臟之精所化之氣，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)五臟生理功能的正常運行。若臟氣不亢不虛、升降有序、相輔相成，則可“精神內(nèi)守，病安從來”。當(dāng)臟氣有所不足，則會導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，產(chǎn)生氣虛、氣滯、氣陷、氣逆、氣閉、氣脫等病理變化，進(jìn)而影響臟腑經(jīng)絡(luò)和各形體官竅的生理功能?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》[5]348有言：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！逼咔橘囄迮K精氣化生和充養(yǎng)，是以五臟為中心的整體觀在情志方面的體現(xiàn)，若五臟之氣不足，則七情不暢，五志不安，氣血失調(diào)，陰陽失衡，發(fā)為抑郁癥伴失眠[6]。本文將從臟氣不足的角度探析抑郁癥伴失眠患者抑郁癥和失眠之間的病因病機(jī)，分析其治法治則，以期為臨床診療提供思路和方法。

1 病機(jī)關(guān)鍵，臟氣不足

1.1 肝氣不足，疏泄不及，魂不安舍 《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备涡韵彩鏁扯鴲阂钟?，主疏泄，有暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，郁證多從肝論治。肝在志為怒，人郁怒不解則易于傷肝，從而致肝氣虛弱?！端氖バ脑础穂7]有言：“蓋陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神?；暾撸裰鯕?，故隨神而往來?！备螝獠蛔?，則肝不藏魂，魂有所失，出現(xiàn)夢魘、精神恍惚、思維遲鈍等神志失常癥狀；“陽浮于外，魂不入肝則不寐”[8]146，肝氣不足，則肝升發(fā)不及，失于疏泄，致肝藏血攝魂功能失常，魂不守舍而失眠。肝氣不足型抑郁癥伴失眠患者主要表現(xiàn)為持續(xù)悶悶不樂、興趣喪失、夢魘、難以入睡，伴兩脅不適、善恐易驚、倦怠乏力、精神恍惚、視物不清、爪甲不榮，舌淡、苔白，脈弦細(xì)無力。

1.2 心氣不足，心神失養(yǎng)，易悲難安 《靈樞·邪客》[9]117載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹髟兹梭w的生命活動和思維、意識、情感等情志活動。心主血脈的功能有賴于心氣的推動和調(diào)控作用，若心氣不足，心主血脈功能失常，則血液生成不足，血運失暢，心神失養(yǎng)，神不在位，故見精神恍惚、神疲乏力、思維遲緩等神志異常癥狀，亦見心悸怔忡、驚惕多夢等失眠癥狀?！稄埵厢t(yī)通》[10]曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”，張氏認(rèn)為思慮過多、情緒異常是導(dǎo)致失眠的主要原因，其機(jī)理為心氣受損、心血暗耗致心神失養(yǎng)、心氣不足。心氣不足型抑郁癥伴失眠患者主要表現(xiàn)為情緒低落、失眠多夢、思維遲緩，伴心悸怔忡、神疲乏力、食欲減退，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 脾氣不足，運化失司，脾意不安 脾藏意主思，人的志、意可以統(tǒng)御精神，收攝魂魄，調(diào)節(jié)人的適應(yīng)能力和情志變化[11]。脾主運化，為氣血生化之源，其功能的正常運轉(zhuǎn)有賴于脾氣的正常運行。脾氣足則氣血化生有源、運行通暢，五臟六腑、四肢百骸方能得以灌溉，神有所養(yǎng)。脾氣虛，則脾主運化、調(diào)控氣機(jī)變化的功能失常，氣血生化不足，機(jī)體氣機(jī)失暢，導(dǎo)致臟腑功能障礙，神失所養(yǎng)，可見精神疲憊、食欲不振、倦怠乏力等情緒低落表現(xiàn)；脾氣虛弱失于固攝，血液逸出而致陰血虛弱，陰不制陽，陽虛浮于外而不交于陰，導(dǎo)致失眠的發(fā)生。脾氣不足型抑郁癥伴失眠患者主要表現(xiàn)為情緒低落、精神疲憊、入睡困難、噩夢頻發(fā)，伴食欲下降、倦怠乏力、惡心嘔吐、腹脹便溏，舌胖、苔白，脈弱。

1.4 腎氣不足，氣少神衰，腎志逆亂 腎藏精，精舍志，志是對神志活動的高度概括，是精神活動的集中體現(xiàn)，具有調(diào)節(jié)、控制各種心理活動和行為活動的作用[12]?！鹅`樞·本臟》[9]83云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！蹦I氣不足，腎藏志功能減退，故而出現(xiàn)意志消沉、腦力衰退、動作遲緩、能力降低等抑郁癥狀；《血證論》[8]144亦言：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”，腎志潛藏，睡眠得安。若腎氣虛弱，則腎不守志，腎志浮越于外，致夜寐早醒發(fā)為失眠。腎氣不足型抑郁伴失眠主要表現(xiàn)為意志消沉、興趣喪失、失眠，伴盜汗、健忘、脫發(fā)、乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小便頻數(shù)、面色晦暗，舌暗淡、苔白，脈弱無力。

1.5 肺氣不足，宣降失常，魄神不安 肺藏魄，肺主一身之氣，通過肺朝百脈、主治節(jié)的生理功能調(diào)控氣機(jī)的升降出入。《類經(jīng)·臟象類》[13]言：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！狈螝馔t體健魄全，耳聰目明、感覺靈敏、動作正確協(xié)調(diào)；肺氣虛，則魄不藏，出現(xiàn)表情淡漠、呆滯，生活疏懶，甚至整日閉門不出等抑郁表現(xiàn)?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》[9]78曰：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”肺氣旺盛，則陰精足而魄安，魄安則藏而寐安；若肺氣虧虛，陰精乏源，肺不藏魄，神魄不安，故見睡眠淺而易醒、多夢，或夜間頻頻驚醒等。肺氣不足型抑郁癥伴失眠患者主要表現(xiàn)為情緒低落、快感缺失、難以入睡、夜間易醒，伴氣短喘促、自汗、畏風(fēng)、易于感冒、聲音低怯，舌淡、苔白或有齒痕，脈弱。

2 治療原則，補(bǔ)益臟氣

2.1 補(bǔ)氣疏肝，攝魂解郁 肝氣不足型抑郁癥伴失眠治以補(bǔ)氣疏肝、攝魂解郁，方用王克勤教授自擬方丹芪散[14]加減。黃芪性溫具升發(fā)之性，與肝同氣相求，為重要的補(bǔ)肝氣之藥。丹芪散重用黃芪為君藥，配調(diào)暢氣血之丹參相須為用以補(bǔ)益肝氣，恢復(fù)肝之疏泄功能，使魂歸安于舍，周身氣機(jī)通達(dá)，郁滯得解，精神得安。久病多郁，肝氣虛者日久可見肝氣郁滯之象，若見兩脅脹痛可加郁金、木香等行氣解郁；失眠癥狀較重者，加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

2.2 益氣養(yǎng)心，開郁助眠 心氣不足型抑郁癥伴失眠治以益氣養(yǎng)心、開郁助眠，方用大補(bǔ)心湯（《輔行訣臟腑用藥法要》）加減。《素問·臟氣法時論》[5]138言：“病在心……用咸補(bǔ)之，甘瀉之?！狈街心档ての断?，入血分，旋覆花味咸，入氣分，二者均有補(bǔ)益心氣之用，共為君藥；人參、干姜、山萸肉、竹葉等藥使全方補(bǔ)中有通，宣而不散；在此基礎(chǔ)上再酌加茯神、龍齒、遠(yuǎn)志以安神助眠。見面色口唇蒼白不潤、頭暈等癥，可加白芍、當(dāng)歸等以增補(bǔ)血養(yǎng)心之力；見喘息氣促，可加柏子仁、黃芪、三七等以養(yǎng)心補(bǔ)血，兼顧平喘。

2.3 健脾安意，調(diào)暢氣血 脾氣不足型抑郁癥伴失眠治以健脾安意、調(diào)暢氣血，方用人參歸脾丸（《景岳全書》）加減。方中人參、白術(shù)、黃芪益氣健脾，與養(yǎng)血滋陰之當(dāng)歸合用，亦有生血之效；遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁安神助眠；木香行氣開郁。脾虛日久，面色口唇蒼白、眩暈等貧血之象嚴(yán)重者，可加重當(dāng)歸用量，另予阿膠以補(bǔ)血；腹脹不欲食者，加枳殼以理氣、行滯、消脹；便溏日久者，加肉豆蔻以健脾澀腸止瀉；脾為生痰之源，脾氣不足，水濕不運，易凝聚生痰，癥見痰多者，加法半夏、陳皮以燥濕祛痰。

2.4 補(bǔ)腎守志，養(yǎng)神解郁 腎氣不足型抑郁癥伴失眠治以補(bǔ)腎守志、養(yǎng)神解郁，方用腎氣丸（《金匱要略》）加減取“少火生氣”之意。方中君以補(bǔ)腎要藥干地黃滋補(bǔ)腎陰，臣以附子、桂枝溫腎助陽、生發(fā)少火，意在陰陽并補(bǔ)以壯腎氣；佐以茯苓、澤瀉、牡丹皮以清中泄?jié)?；另加遠(yuǎn)志、龍骨、柴胡以安神解郁。腎氣久虛，郁滯不通，不能上濟(jì)于心致心腎不交，出現(xiàn)五心煩熱、盜汗者，加黃連、烏藥以瀉火除煩、行氣安神。腎主水液，腎氣虛則調(diào)節(jié)人體水液代謝的機(jī)能失職，出現(xiàn)下肢水腫較重，按之凹陷不起，加車前子、白術(shù)以利尿消腫。

2.5 補(bǔ)肺鎮(zhèn)魄，調(diào)理宣降 肺氣不足型抑郁癥伴失眠治以補(bǔ)肺鎮(zhèn)魄、調(diào)理宣降，方用補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）加減。母病及子，肺氣不足易累及腎臟，方中以人參、黃芪為君，先補(bǔ)肺氣，同時以熟地黃為臣，后滋腎水以防子盜母氣以自養(yǎng)，又以五味子收斂肺氣以防肺氣耗傷。全方既補(bǔ)又防以糾肺臟之虛，另加酸棗仁、合歡皮奏解郁安神之效。兼見咳嗽惡風(fēng)者，加款冬花、桂枝取發(fā)汗解肌止咳之功；多汗者，增黃芪用量，另予白術(shù)、防風(fēng)取玉屏風(fēng)散之意達(dá)益氣固表止汗之目的；短氣而喘重者，加冬蟲夏草、蛤蚧納氣平喘；痰多清稀而咳者，加苦杏仁、桔梗、法半夏復(fù)宣降、化痰濕。

3 驗案舉隅（周雪明主診）

李某，女，42歲。2022年7月14日初診。

主訴：情緒持續(xù)低落伴失眠5年余，加重1月余?；颊?年前因過度勞累、多思多慮導(dǎo)致長期情緒低落、入睡困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為抑郁癥，予鹽酸帕羅西汀片口服治療，癥狀有所改善。近1個多月情緒低落及失眠加重?？淘\：入睡困難，眠淺易醒，晝夜睡眠不足5 h，心悸氣短，倦怠乏力，記憶力減退，面色不潤，手足不溫，二便尚可，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：抑郁癥，失眠；中醫(yī)診斷：郁證，不寐（心氣不足證）。治以益氣養(yǎng)心，開郁助眠。方選大補(bǔ)心湯加減。處方：

牡丹皮15 g，旋覆花15 g（包煎），山萸肉6 g，人參9 g，竹葉15 g，干姜6 g，郁金9 g，當(dāng)歸9 g，白芍12 g，炙甘草6 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。囑患者少思少慮，適當(dāng)鍛煉，清淡飲食，充分休息。

2022年7月22日二診：患者情緒低落有所改善，夜間可入睡，睡眠時長可達(dá)5 h以上，醒來次數(shù)減少，心悸減輕，食欲上升，二便調(diào)，略有心煩，手足不溫，舌淡紅、苔薄白，脈弱。予初診方加梔子9 g、淡豆豉9 g，7劑。

2022年7月29日三診：患者情緒趨于平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量明顯改善，心煩心悸進(jìn)一步減輕，日間精神漸充，手足略溫，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。予二診方繼服7劑。

2022年8月5日四診：患者情緒平穩(wěn)，睡眠進(jìn)一步改善，余癥皆平。停藥，囑適當(dāng)鍛煉，多與家人朋友交流。

后電話隨訪，患者訴癥狀未反復(fù)，與家人交流增多，夜間睡眠時長可達(dá)6 h以上，鮮有夢魘及早醒。

按：本案患者為中年女性，因過度勞累、多思多慮耗傷心血，致使心氣生成不足，氣血運行無力，故見心悸氣短、倦怠乏力；氣血不運，頭面失榮故見面色不潤，氣血不能通達(dá)于四末故見手足不溫；氣化神，神馭氣，心氣不足則心神無以所化、無以所養(yǎng)，故見記憶力減退；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱皆為心氣不足之象。方選大補(bǔ)心湯加減。抑郁難解，故加郁金以行氣解郁、竹葉除煩熱；面色不潤乃血虛之故，加當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)血養(yǎng)血；炙甘草補(bǔ)益心脾之氣，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心安神開郁之功。二診時患者略有心煩，加梔子、淡豆豉增開郁滯、解氣結(jié)之力。三診時患者情緒平穩(wěn)，睡眠大有改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，效不更方。四診時患者癥狀基本痊愈，故停方觀察，并通過適當(dāng)鍛煉和交流移情易性防止郁證復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

五臟氣虛是抑郁癥伴失眠發(fā)生的根本原因，臨證時需根據(jù)其病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，以補(bǔ)益臟氣、解郁安神為基本治法，究其所虛之臟進(jìn)行遣方用藥，并兼顧他證靈活化裁，方能取得良好的療效。除予以藥物治療外，還需囑患者進(jìn)行自我調(diào)整，如在日常生活中規(guī)律作息、適量運動、合理飲食等，必要時，還可進(jìn)行心理治療以系統(tǒng)干預(yù)。