戎志豪 張雅婷 查必祥 樊吟秋

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）指導：楊 駿

舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）發(fā)生在舌根、咽喉、耳垂及乳突處，呈刀割樣疼痛，占顱面部疼痛綜合征的0.2%～1.3%，疼痛多在咽部進行活動動作后誘發(fā)[1]。目前，治療GPN多以藥物卡馬西平口服為主，但由于多數(shù)患者病程較久，治療效果不佳。外科治療如舌咽神經(jīng)阻滯、顯微血管減壓術(shù)等可取得較好療效，但術(shù)后并發(fā)癥難以避免[2-4]。根據(jù)GPN的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“喉痹”范疇，“喉痹”一詞在《內(nèi)經(jīng)》中被多次提及，如《素問·六元正紀大論》曰：“少陽所至為喉痹”，《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。中醫(yī)治療喉痹常采用針灸、刺絡等外治療法或中藥湯劑內(nèi)服，其中針灸治療GPN具有較好療效[5-6]。

楊駿教授為全國名中醫(yī)，從事針灸臨床及科研工作40余載，其基于“形神并調(diào)”理念治療各類疑難雜癥，療效顯著。楊教授認為，GPN發(fā)病的根本原因為咽部經(jīng)脈受阻、氣機不通，導致痹痛，且痛使神亂，治療當以“形神并調(diào)，通絡止痛”為基本原則，臨證以針刺為主治療本病，獲得了較好的療效。筆者有幸跟隨楊教授學習，現(xiàn)將其治療GPN之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 “形神并調(diào)”之理論內(nèi)涵

“形”乃經(jīng)絡臟腑、四肢百骸及循行全身的氣血津液，通調(diào)經(jīng)絡氣血運行以“調(diào)形”；“神”有廣義和狹義之分，廣義之“神”應用于人體、生命、疾病等范疇，狹義之“神”指意識、思維、情感等精神活動，“調(diào)神”即“治神”，是治療疾病的基礎(chǔ)?！额惤?jīng)·針刺類》[7]載：“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生”，指出了“形”與“神”之間對立統(tǒng)一的關(guān)系，生理與病理上既相互依存又相互影響。楊教授認為，上工注重“調(diào)神”，下工注重“調(diào)形”，而“調(diào)神”的前提是“調(diào)形”，故臨床治療疾病應“形神并調(diào)”。楊教授還強調(diào)，醫(yī)者也需注重自身形神。醫(yī)者的行為、言語都會對臨床療效產(chǎn)生巨大的影響，針刺施治時要安神定志，使神隨氣動，氣隨針行，可達到更好的治療效果。

2 不通則痛為舌咽神經(jīng)痛的關(guān)鍵病機

喉痹一詞首見于《五十二病方》，其病位在咽喉，病因內(nèi)外皆有。內(nèi)因不外乎氣滯血瘀，《素問·陰陽別論》云：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”，咽喉為空竅，以通為順，陰陽之氣阻塞咽喉，以致氣機運化失司，氣主行血，氣機閉塞日久導致血瘀，瘀則痹阻經(jīng)脈，不通則痛；外因多為風熱侵襲，《太平惠民和劑局方》[8]云：“治風熱毒氣上攻咽喉，咽痛喉痹”，風為百病之長，風寒風熱侵襲咽喉，致經(jīng)脈不通，發(fā)為喉痹[9]?！鹅`樞·憂恚無言》云：“喉嚨者，氣之所以上下者也”，故楊教授認為GPN是因喉部經(jīng)絡受阻，上下之氣不相順接，氣機運行不暢所致，不通則痛為關(guān)鍵病機，臨床治療注重局部與整體相結(jié)合，行氣活血，以助經(jīng)絡暢通，祛除痛癥。

3 “形神并調(diào)，通絡止痛”為舌咽神經(jīng)痛的主要治則

GPN大多病程日久，疼痛劇烈，發(fā)作時間不規(guī)律，故患者惶惶不可終日，精神情志也受到極大影響。楊教授指出，在減輕患者疼痛的同時也要注重調(diào)神，故治療GPN以“形神并調(diào)，通絡止痛”為主要治則，調(diào)形與調(diào)神并重，共奏通經(jīng)活絡、暢達氣血、寧心安神之效。同時，重視辨其經(jīng)脈，主次結(jié)合，整體調(diào)節(jié)。

3.1 調(diào)形治標，緩急止痛 GPN多為電擊樣、刀割樣疼痛，發(fā)作頻繁，患者大多難以忍受。故楊教授臨床治療GPN時，以減輕患者疼痛為首要目的。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，當以調(diào)形治標，疏通局部經(jīng)絡，可有效減輕疼痛，達治療之目的。楊教授基于疾病的本質(zhì)，指出GPN是因瘀阻經(jīng)脈所致的痹痛，結(jié)合現(xiàn)代解剖學舌咽神經(jīng)分布，選取下頜區(qū)域局部阿是穴、翳風及頰車（阿是穴定位：以拇指第一指橫紋平貼于下頜前緣，拇指指尖處為第1個穴位；再據(jù)疼痛部位選取第1個穴位的左側(cè)或右側(cè)旁開1寸為第2個穴位）?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，GPN是由于神經(jīng)受血管壓迫，導致脫髓鞘病變，以致疼痛[10]。針刺下頜區(qū)域局部阿是穴可改善神經(jīng)受壓，起到抑制疼痛的作用。翳風為手少陽三焦經(jīng)腧穴，也是手足少陽之會，針刺之可疏通手少陽之脈絡，起化瘀止痛之效。頰車為足陽明胃經(jīng)腧穴，位于下頜角前方，針刺之可傳輸胃經(jīng)精微物質(zhì)上行頭部。針刺下頜部阿是穴時，第一針直刺，行捻轉(zhuǎn)瀉法使針感放射至整個咽部；第二針針尖向鼻尖方向斜刺，不行手法。針刺翳風與頰車時采用雙針對刺法，可達暢通經(jīng)絡之效。針刺翳風，針尖向內(nèi)前下方斜刺，使針感向咽部擴散；針刺頰車，針尖朝向翳風方向刺入，可直接刺激局部，抑制咽部疼痛。楊教授還強調(diào)，針刺需講究量效，故針刺時需配合行針手法及電針才能達到足夠的刺激量，有效緩解疼痛。

3.2 調(diào)神治本，神安痛減 《靈樞·本神》云：“凡刺之法，先必本于神?！鄙衲艘磺谢顒拥闹髟祝蔷?、意志、知覺、運動等一切生命活動的最高統(tǒng)帥。痛為人體感覺意識，由神所控。楊教授認為神與痛相互影響，痛使神亂，神亂則痛劇。故楊教授強調(diào)，凡用針者，必先調(diào)其神，調(diào)神即“治本”[11]。楊教授擅長選用督脈上的穴位以調(diào)神寧神，常取風府、百會、印堂、水溝。風府別名舌本，為十三鬼穴之一，督脈由風府入屬于腦，《針灸甲乙經(jīng)》[12]言：“暴喑不能言，喉嗌痛，刺風府”，風為百病之長，百病隨風而長，風府又為治風要穴。百會居于巔頂，督脈從巔頂入絡于腦，其深處即為腦之所在，針刺之可通諸經(jīng)脈以治神，調(diào)節(jié)大腦功能。印堂位于兩眉之間，針刺之可寧心調(diào)神，達到緩解疼痛的目的。研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、印堂能產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛效應[13]。水溝為醒腦調(diào)神之要穴，兼可止痛，針刺之有寧神通絡之效。

3.3 辨明經(jīng)脈，主次結(jié)合 針刺取穴需主次分明，除“調(diào)形”與“調(diào)神”所選主穴外，配穴的選取亦應遵循經(jīng)脈循行，不可隨意取之。楊教授臨床運用針刺治病尤重視辨其經(jīng)脈，明確病變經(jīng)脈所在，整體調(diào)節(jié)，以達治病求本之目的?！端貑枴へ收摗吩唬骸笆株柮魃訇栘誓?，發(fā)喉痹”，說明疼痛與少陽陽明經(jīng)聯(lián)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中……其支者，從心系上挾咽，系目系”，“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本”，“胃足陽明之脈……循頰車，上耳前……循喉嚨，入缺盆”，據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”可知，咽部、舌根疼痛為足陽明經(jīng)及手足少陰經(jīng)之癥候。楊教授指出，足陽明胃經(jīng)循目系入絡腦，將精微物質(zhì)上輸于腦，是主要的鎮(zhèn)痛經(jīng)絡，且陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺之可調(diào)和胃氣，補益氣血，推動血行，通則不痛，氣血定則神志安。故楊教授常選取合谷、足三里、陽陵泉、豐隆、外關(guān)、通里、太溪等作為配穴。合谷為治頭面、咽喉諸癥之特效穴，有研究表明針刺合谷穴可起到鎮(zhèn)痛效果[14]；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺之可補益氣血、去菀陳莝；《靈樞·終始》云：“病在上者，下取之”，選取陽陵泉、豐隆、外關(guān)、通里、太溪，局部與遠端選穴相結(jié)合，共奏通調(diào)氣血、通經(jīng)活絡之功。

4 多法聯(lián)用，雜合以治

楊教授指出，臨床運用針刺治療GPN需結(jié)合現(xiàn)代治療方法，以提高臨床療效。神經(jīng)性疼痛如舌咽神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等，在針刺治療的同時加用電針往往能取得更好的療效。研究表明，電針治療神經(jīng)疼痛主要從疼痛信號的接收、傳遞等環(huán)節(jié)進行阻斷，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用[15]。電針能疏通經(jīng)絡，使氣血通調(diào)，故以患者下頜部區(qū)域阿是穴的2個穴位為一組連接電針，連續(xù)波，強度以患者能耐受為度，留針30 min。

《素問·移精變氣論》曰：“微針治其外，湯藥治其內(nèi)?！睏罱淌谂R床治療GPN堅持針藥結(jié)合，方選桃紅四物湯加減，常配伍地龍、全蝎、三棱等活血通絡之品，可獲佳效。現(xiàn)代研究表明，桃紅四物湯具有擴張血管、調(diào)節(jié)免疫功能、抗過敏等作用[16]。若患者憂思過度，夜寐不安，可加用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品，以達通絡調(diào)神之效。

5 驗案舉隅

顏某，女，52歲。2021年11月27日初診。

主訴：右耳后連及咽部疼痛5年余。患者5年余前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)耳后至咽部呈刀割樣疼痛，無規(guī)律性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為舌咽神經(jīng)痛，予鹽酸羅哌卡因注射液聯(lián)合復方倍他米松注射液行阻滯治療，同時予甲鈷胺片和普瑞巴林膠囊口服，經(jīng)治后疼痛減輕。后癥狀反復發(fā)作，患者先后多次就診于北京玄武醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等，口服卡馬西平片治療后疼痛未見減輕，療效不佳，患者拒絕行手術(shù)治療?，F(xiàn)患者咽部疼痛頻發(fā)，說話及吞咽時疼痛，勞累及情緒波動時加重，服用卡馬西平片后疼痛不減，易疲倦。既往體健，否認腦血管病史?？滔拢河叶筮B及右側(cè)咽部間斷性疼痛，說話及吞咽時加重，發(fā)作時間不規(guī)律，神清，憂心忡忡，語聲低微，不喜言語，咽喉未見腫脹，飲食一般，夜寐差，無法側(cè)臥，二便調(diào)，舌紅、少苔，脈弦。查雙側(cè)莖突CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：舌咽神經(jīng)痛（右側(cè)）；中醫(yī)診斷：喉痹（氣滯血瘀證）。治以形神并調(diào)，通絡止痛。予針刺及桃紅四物湯加減治療。

針刺處方：下頜區(qū)域局部阿是穴（阿是穴定位：以拇指第一指橫紋平貼于下頜前緣，拇指指尖處為第1個穴位，再取第1個穴位右側(cè)旁開1寸為第2個穴位），右側(cè)翳風、頰車、合谷、通里、外關(guān)，雙側(cè)足三里、陽陵泉、豐隆、太溪，風府、百會、印堂、水溝。

具體操作方法：患者取坐位，局部穴位常規(guī)消毒，選用0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針，直刺下頜區(qū)域局部阿是穴，行捻轉(zhuǎn)瀉法，同時連接一組電針，連續(xù)波，強度以患者耐受為度；翳風及頰車行對刺法，不行捻轉(zhuǎn)或提插手法；針刺風府，囑患者張口，針尖朝向患者下頜方向，進針深度為10～15 mm；人中輕刺，刺入即可；針刺百會時針尖朝向患者前額方向；余穴直刺，得氣即可。均留針30 min。每周二、四、六各治療1次，治療10次為1個療程。

中藥處方：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍30 g，地龍10 g，全蝎3 g，延胡索20 g，葛根30 g，當歸10 g，三棱10 g，郁金10 g，梔子12 g，生地黃30 g，生甘草10 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年12月4日二診：已針刺治療4次，患者訴疼痛較前減輕，發(fā)作頻率明顯減少，說話及吞咽時疼痛緩解，易勞累，夜寐欠佳，不能側(cè)臥。針刺選穴及具體操作手法同初診。中藥處方予初診方加生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、炒白術(shù)30 g、黃芪30 g，7劑。

2022年1月4日三診：患者中藥湯劑服完后又自行續(xù)服二診方21劑。此次就診患者已針刺治療16次，訴疼痛偶有發(fā)作，夜寐安，中藥處方繼予二診方10劑。針刺方案取消人中、印堂、陽陵泉、豐隆、太溪，其余選穴及刺法同前，同時予電針輕刺激，以患者有輕微感受為度。

2022年1月13日四診：已完成2個療程針刺治療，患者訴咽部疼痛偶有發(fā)作，不影響正常生活，說話及吞咽時無疼痛，停用中藥，繼予三診方案針刺治療1個療程。

3 個月后隨訪，患者已基本痊愈，無明顯其他不適。

按：本案患者右側(cè)耳后至咽部疼痛，痛勢劇烈，加之患者時刻擔心疼痛發(fā)作，憂心忡忡，致肝失疏泄，氣機失于條達，故血液運行遲緩，瘀滯不暢，發(fā)為疼痛。心藏神，痛使神亂，心神失養(yǎng)，故見失眠不寐；右側(cè)經(jīng)脈氣血瘀滯，故見疼痛固定，無法側(cè)臥。結(jié)合患者舌苔脈象，辨為氣滯血瘀證，治以形神并調(diào)、通絡止痛。楊教授依據(jù)舌咽神經(jīng)分布和疼痛部位，選取下頜區(qū)域局部阿是穴和右側(cè)翳風、頰車，針刺之可有效抑制疼痛；印堂、水溝、百會為調(diào)神要穴，針刺之可安神定痛；風府為治風要穴，風為百病之長，且督脈由風府入屬于腦，針刺之可疏風通絡；合谷、足三里為陽明經(jīng)腧穴，兩穴相配氣血調(diào)和；患者疼痛表現(xiàn)以手足少陰經(jīng)循行部位為主，選取通里、外關(guān)、陽陵泉、豐隆、太溪，針刺之可行氣活血，助經(jīng)絡暢通。另予桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花活血化瘀，生地黃助養(yǎng)陰清心；當歸補血活血止痛；赤芍行瘀止痛；地龍、全蝎通絡止痛；三棱破血行氣，消積止痛；延胡索活血散瘀，利氣止痛；葛根通經(jīng)活絡；梔子、郁金行氣清心除煩；生甘草調(diào)和諸藥。針藥結(jié)合，諸法聯(lián)用，共奏行氣血、通經(jīng)絡、調(diào)神志之功。二診時，患者訴疼痛程度減輕，發(fā)作頻率減少，效不更方，故針刺處方維持初診方案；因患者易勞累、夜寐欠佳，故中藥予初診方加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，加黃芪、炒白術(shù)健脾益氣。三診時，患者諸癥明顯改善，僅咽部偶有疼痛，由于針刺原處方選穴較多，刺激較大，故去人中、印堂、陽陵泉、豐隆、太溪，同時予電針輕刺激以減輕對患者咽部神經(jīng)及肌肉的刺激。四診時，患者疼痛基本消失，故停用中藥，繼予三診針刺方案治療，防止復發(fā)。

6 結(jié)語

GPN屬嚴重的神經(jīng)疼痛之一，極大影響患者的身心健康。楊教授從整體出發(fā)，指出本病病機在于不通則痛，提出了“形神并調(diào)，通絡止痛”的治療原則，在治療時以減輕疼痛為首要目的。調(diào)形治標，緩急止痛，調(diào)神治本，使神安痛減，同時辨明經(jīng)脈，主次結(jié)合。楊教授師古而不泥古，將傳統(tǒng)針法與現(xiàn)代解剖學巧妙結(jié)合，精準取穴，整體調(diào)節(jié)，同時輔以電針和中藥，局部整體相結(jié)合，內(nèi)治外治相結(jié)合，治病求本，療效顯著，為臨床應用中醫(yī)藥療法治療GPN提供了新的方法。