朱珈慧，王 旭

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

橋本甲狀腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫甲狀腺炎的經(jīng)典類型，由于本病以彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、間質(zhì)萎縮、纖維化及腺泡細(xì)胞的嗜酸性改變?yōu)榻M織學(xué)特征性表現(xiàn)，故也稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，該病發(fā)病率為1%～2%，女性發(fā)病率是男性的3～4倍，高發(fā)年齡在30～50歲，且有家族多發(fā)傾向。若將隱性病例統(tǒng)計(jì)其中，女性人群的患病率高達(dá)1/30～1/10[2]。HT起病較隱蔽，發(fā)病初期多數(shù)患者無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性[2]，少數(shù)患者起病時(shí)出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)，進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)甲狀腺腫，隨著病程的延長，最終向甲狀腺功能減退方向進(jìn)展[3]。甲狀腺功能持續(xù)減退不僅會引發(fā)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，還可能并發(fā)惡性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠期高血壓[4]等，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致癌變[5]。有研究[6]指出，各年齡段HT患者TPOAb水平有明顯差異，并隨年齡增長而降低。從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時(shí)期，稱為青春期。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定青春期為10～19歲[7]。當(dāng)代青春期少年的學(xué)習(xí)生活節(jié)奏顯著加快，在疲勞和壓力的作用下，臨床上青春期橋本患者屢見不鮮，多數(shù)因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大前來就診。西醫(yī)在HT的治療上較為被動，對于甲狀腺功能正常、無臨床癥狀的患者，一般不予干預(yù)[8]。出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，或甲狀腺功能減退，或甲狀腺腫大的壓迫癥狀時(shí)，則采取甲狀腺激素替代、免疫治療或手術(shù)等治療措施[9-14]。中醫(yī)藥治療癭病歷史悠久，《諸病源候論》《濟(jì)生方》《外科正宗》等著作中均有相關(guān)記載，中醫(yī)藥可有效改善患者臨床癥狀，緩解頸部不適、咽部異物感，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。諸多經(jīng)典方劑、經(jīng)驗(yàn)組方臨床療效觀察及單味中藥藥理學(xué)研究都顯示，中醫(yī)藥治療HT具有一定的優(yōu)勢[15-19]。

王旭教授，博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師周仲瑛及全國名老中醫(yī)許芝銀，從事臨床、教學(xué)、科研四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長多種內(nèi)分泌代謝病的治療，尤其在診治HT炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王旭教授認(rèn)為青春期HT總屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肝郁化火，陰虛內(nèi)熱，或兼脾胃虛弱。治療上主張以疏肝解郁，滋陰清熱為主，兼顧脾胃，臨床療效滿意。筆者有幸跟師臨床侍診，受益匪淺，現(xiàn)將王旭教授治療青春期HT的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

HT中醫(yī)古籍中并無對應(yīng)之病名記載，但以其發(fā)病于頸前甲狀腺，多將其歸入“癭病”“癭瘤”等范疇[16]。有學(xué)者[20]認(rèn)為，HT組織學(xué)特征改變符合濁邪膠結(jié)稠厚、質(zhì)黏重濁的特點(diǎn)，故提出“癭濁”這一病名。明代陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》有言：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也?！盵21]這表明本病的形成與瘀血、痰凝有關(guān)[22-23]?！短绞セ莘健ぐ`氣咽喉腫塞》記載較為全面，其載：“由人憂恚之氣在于胸膈，不能消散，搏于肺脾也。咽門者，胃氣之道路，喉嚨者，肺氣之往來，今二經(jīng)俱為邪所乘，則經(jīng)絡(luò)痞塞，氣不宣通，故令結(jié)聚成癭?！盵24]該論述詳細(xì)分析了癭氣發(fā)病過程及相關(guān)的臟腑，并認(rèn)為本病的發(fā)生主要與情志內(nèi)傷、感受外邪、體質(zhì)虛弱等因素有關(guān)。橋本甲狀腺炎總屬本虛標(biāo)實(shí)，病變部位主要在肝、脾、腎，脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標(biāo)[25]。臨床上青春期HT多為早期，證屬肝郁化火、陰虛內(nèi)熱，常伴脾虛失運(yùn)，原因如下。

1.1 青春期生理特點(diǎn) 王旭教授認(rèn)為青少年較之中老年，一定程度上仍具有兒童的特點(diǎn)，即：生理方面生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速、臟腑嬌嫩且形氣未充[26]；病理方面發(fā)病容易、傳變迅速、臟氣清靈且易趨康復(fù)。兼之當(dāng)代家長對孩子的健康頗為重視，大多疾病初起即來就診，故多見病程早期患者。

1.2 性別因素 HT患者以女性居多，青少年之中也不例外。王旭教授在治療處于青春期的HT女性患者時(shí)，十分重視女子生理的七七節(jié)律及肝這一臟腑對女子的重要性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈份d：“女子……二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！盵27]天癸與腎精關(guān)系密切，“太沖脈盛”與肝氣的疏泄功能相關(guān)。女子以肝為先天，體陰用陽，氣機(jī)調(diào)暢則體健無虞。當(dāng)代青少年學(xué)習(xí)生活壓力較大，久坐多思，情緒難以紓解，飲食多肥甘厚味。肝失疏泄，氣滯化火，郁結(jié)于頸部，表現(xiàn)為情緒易激，失眠多夢，頸部飽滿等不適。

1.3 生活方式 王旭教授認(rèn)為當(dāng)代人久坐少動的生活方式與病情關(guān)系密切?！端貑枴ば魑鍤馄份d：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”[27]《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》更明確指出，“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾”，“思傷脾……甘傷肉”[27]。久坐多思損傷脾胃，氣血生化之源受損，周身失之榮養(yǎng)，且中焦氣機(jī)升降失常，日久氣郁更甚。同時(shí)青春期HT患者多肝郁氣滯證，肝氣橫逆，容易損傷脾胃之氣，運(yùn)化失司，則出現(xiàn)食少、腹脹、便溏或腹瀉等癥狀。

2 辨證施治

2.1 疏肝解郁、滋陰清熱 青春期HT患者多處于病程早期，為肝郁氣滯、陰虛內(nèi)熱之證。肝郁氣滯，易化火傷陰，多表現(xiàn)為情志不暢、激動易怒、頸部飽滿，觸之質(zhì)軟或韌，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)或數(shù)等。故臨證時(shí)王旭教授多采用疏肝解郁、滋陰降火之法，常選柴胡疏肝散合沙參麥冬湯加減。藥物組成：郁金、香附、白芍、黃芩、生地黃、玉竹、麥冬、南沙參、知母等。其中生地黃、玉竹、麥冬、南沙參、知母滋陰清熱；郁金、香附、白芍、黃芩清熱瀉火，養(yǎng)陰柔肝。臨床伴心慌手抖者，加鉤藤、白蒺藜等鎮(zhèn)肝息風(fēng)；情緒易激、失眠者，加合歡皮、茯神、百合、檀香等解郁清心安神。

2.2 化痰散結(jié) 青春期HT患者多表現(xiàn)為頸部飽滿，部分伴有甲狀腺結(jié)節(jié)，多處于疾病早期，病情較輕，肝郁化火，痰氣交阻，結(jié)于頸前，臨床常用浙貝母、皂角刺、連翹、牡丹皮、赤芍、夏枯草、貓爪草等清熱化痰散結(jié)。若僅有自覺癥狀而不伴有甲狀腺腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，病程伊始可能延誤治療時(shí)機(jī)，且個(gè)人體質(zhì)不同，不排除首診即辨證為痰瘀互結(jié)證或脾腎陽虛證的情況，臨床診治時(shí)應(yīng)靈活辨證施治。

2.3 健脾和胃 青春期HT患者因?qū)W習(xí)生活壓力易致脾胃損傷，《金匱要略》亦強(qiáng)調(diào)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。無論患者是否已經(jīng)出現(xiàn)納呆、腹脹、便秘腹瀉等脾胃受損的癥狀，治療時(shí)都需關(guān)注脾胃。治療時(shí)可根據(jù)患者具體癥狀，靈活合用四君子湯、參苓白術(shù)散、半夏瀉心湯和保和丸等，常用藥物有白術(shù)、陳皮、茯苓、半夏、薏苡仁、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、焦神曲、山楂等。青春期HT患者正處于生長發(fā)育旺盛階段，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故不能忽視脾胃。

3 養(yǎng)生調(diào)護(hù)

3.1 情緒因素 青春期HT患者的發(fā)病與情緒密切相關(guān)，大怒、焦慮、緊張、精神壓力過大等皆可導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。同時(shí)，青春期的女性HT患者容易因生理周期的激素水平變化而產(chǎn)生周期性情緒波動。故臨證時(shí)，王旭教授會參照患者所處的生理周期，靈活加減臨床用藥。王旭教授常囑咐患者和患者家屬放松心態(tài)，避免情緒劇烈波動，注意勞逸結(jié)合，紓解情緒。

3.2 飲食宜忌 HT患者飲食上要控制碘的攝入量，忌含碘量較高的海產(chǎn)品。青春期HT患者多為肝郁化火，陰虛內(nèi)熱，故應(yīng)忌食辛辣刺激的食物，性溫?zé)岬氖澄?，如公雞、老鵝等助陽上火的食物亦避免攝入。飲食宜清淡，少食肥甘厚味，顧護(hù)脾胃之氣。

3.3 適度鍛煉 除調(diào)整飲食外，HT患者還應(yīng)適量增加體育鍛煉，如傳統(tǒng)養(yǎng)生保健功法太極拳、八段錦、五禽戲等。運(yùn)動要適度，過則消耗精氣，適得其反，不利于患者機(jī)體調(diào)復(fù)。適度鍛煉不僅可活動筋骨，還能調(diào)理氣機(jī)，舒暢情志，疏發(fā)肝氣，不致內(nèi)郁化火。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者，女，16歲，2021年11月23日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常7 d。患者因“月經(jīng)不規(guī)則”就診于外院，甲狀腺功能檢查提示：（1）促甲狀腺激素（TSH）：＜0.01 μIU/mL；（2）抗甲狀腺結(jié)合球蛋白抗體（TGAb）：488.05 IU/mL；（3）TPOAb:393.26 IU/mL。外院診斷為“橋本甲狀腺炎；甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，曾予中藥口服治療，具體不詳，未予其他治療。刻下癥見：頸部飽滿伴腫脹感，怕熱、汗出，情緒易激，時(shí)有心慌、胸悶、手抖，面部痤瘡散布，額頭、下巴明顯，脫發(fā)。末次月經(jīng)：2021年11月22日，行經(jīng)中，色紅量少，無血塊痛經(jīng)、腰酸乳脹。納寐尚可，小便調(diào)，大便不成形，一日二三行。舌紅少苔，脈弦細(xì)。既往病史：否認(rèn)其他慢性病、傳染病病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。查體：神清，精神可，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，頸部淋巴結(jié)無腫大。甲狀腺功能檢查提示：（1）TSH：＜0.01 μIU/ml，F(xiàn)T3：5.5 pg/mL，F(xiàn)T4：2.34 ng/dL；（2）TGAb：488.05 IU/mL；（3）TPOAb：393.26 IU/mL。甲狀腺彈性B超提示：甲狀腺彌漫性改變，彈性評分1分，TI-RADS 1類；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮反應(yīng)性增生可能。西醫(yī)診斷：自身免疫性甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎；原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭?。ǜ斡羝⑻?，陰虛內(nèi)熱）。治法：疏肝健脾，滋陰清熱。方選丹梔逍遙丸合四君子湯加減，處方：醋香附10 g，夏枯草10 g，炒蒺藜10 g，焦梔子10 g，炒白芍15 g，連翹10 g，浮小麥15 g，茯苓15 g，太子參10 g，麩炒白術(shù)15 g，桔梗4 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月30日，訴諸癥緩解，怕熱汗出、脫發(fā)、手抖仍存，納寐尚可，小便調(diào)，大便不成形，一日二三行。舌紅少苔，脈弦。心率：80次/min。末次月經(jīng)：2021年11月22日，7 d凈，量少，色偏暗。無其他不適。予初診方浮小麥增至30 g，加桑葉10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2021年12月14日，訴近況尚平，怕熱、汗出較前好轉(zhuǎn)，脫發(fā)、煩躁仍存，納寐尚可，小便調(diào)，大便偏軟成形，2次/d。2021年12月11日復(fù)查甲狀腺功能。（1）TSH：0.02 μIU/mL，F(xiàn)T3：5.6 pg/mL，F(xiàn)T4：2.12 ng/dL；（2）TGAb：367.41 IU/mL；（3）TPOAb：302.04 IU/mL；（4）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：8.03 IU/L。予上方去桑葉10 g，加茜草10 g，雞血藤15 g。14劑，煎服法同前。

后隨訪5個(gè)月，患者現(xiàn)狀良好，頸部未訴明顯不適，納食可。2022年3月14日復(fù)查甲狀腺功能提示：（1）TSH：0.33 μIU/mL，F(xiàn)T3：2.7 pg/mL，F(xiàn)T4：0.83 ng/dL；（2）TGAb：135.67 IU/mL；（3）TPOAb：117.82 IU/mL；（4）TRAb：2.30 IU/L。2022年5月8日復(fù)查甲狀腺功能提示：（1）TSH：0.59 μIU/mL，F(xiàn)T3：3.0 pg/mL，F(xiàn)T4：0.91 ng/dL；（2）TGAb：112.23 IU/mL；（3）TPOAb：61.97 IU/mL；（4）TRAb：1.64 IU/L。諸癥較前好轉(zhuǎn)。

按語：本案患者診斷為橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，辨證為肝郁化火、陰虛內(nèi)熱證。王旭教授認(rèn)為該患者因長期住校，學(xué)習(xí)壓力較大，初診時(shí)不善言辭，表情嚴(yán)肅，兼參頸前腫大，怕熱、汗出，情緒易激，面部痤瘡散布，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。肝主筋，肝氣郁結(jié)化火，煎熬津液，陰虛生風(fēng)內(nèi)動，故心慌手抖時(shí)作。肝木橫逆，乘犯脾土，脾氣虧虛，運(yùn)化水濕不利，故大便稀溏。同時(shí)，脾虛則無以運(yùn)化水谷精微，氣血生化無緣，故患者形體消瘦，月經(jīng)量少。治以疏肝健脾，滋陰清熱。處方中醋香附疏肝行氣，焦梔子清熱除煩，重在清熱疏肝，以暢氣機(jī)，共為君藥；夏枯草、連翹清熱散結(jié)，四君子湯之茯苓、太子參、麩炒白術(shù)、甘草，健脾益氣，運(yùn)化水濕，共為臣藥；炒白芍養(yǎng)陰柔肝，炒蒺藜鎮(zhèn)肝息風(fēng)，大劑量浮小麥止汗，共為佐使藥。2診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，唯訴汗出仍多，感脫發(fā)較重，故予浮小麥加量至30 g，著重固表止汗。肝風(fēng)內(nèi)動、化火上擾故頭皮油膩易脫發(fā)，故輔以桑葉清肝疏風(fēng)。3診時(shí)患者訴既往月經(jīng)量少色暗，欲先行調(diào)理，故加茜草、雞血藤活血化瘀調(diào)經(jīng)。全方疏肝解郁，滋陰清熱，兼顧脾胃，活血調(diào)經(jīng)，直切病機(jī)，故收效滿意。

4.2 病案2 患者，女，13歲，2021年10月5日初診。主訴：頸前腫大3年余。3年余前發(fā)現(xiàn)患者頸前腫大，診斷為“橋本甲狀腺炎”，曾予中藥口服治療，具體不詳，未予其他治療。近期自覺頸前腫大逐漸加重?？滔掳Y見：頸部飽滿，頸部阻塞感時(shí)作，身形瘦弱，易疲乏，情緒易激，學(xué)習(xí)壓力較大。2021年9月4日月經(jīng)初潮，7 d凈，量中偏少，色紅，無痛經(jīng)、血塊、腰酸乳脹，納食一般，夜寐欠安，入睡較晚，小便調(diào)，大便欠暢，一二日一行。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。既往病史：否認(rèn)其他慢性病、傳染病病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。查體示：神清，精神可，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，頸部淋巴結(jié)無腫大。甲狀腺功能檢查提示：（1）TSH：3.68 μIU/mL；（2）TGAb：905.19 IU/mL；（3）TPOAb：80.82 IU/mL。甲狀腺彈性B超提示：甲狀腺彌漫性改變伴腫大，TI-RADS 1類，雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)未見異常。西醫(yī)診斷：自身免疫性甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病（肝郁痰結(jié)，陰虛內(nèi)熱）。治法：疏肝解郁，清熱散結(jié)。方選清肝瀉心湯合枳術(shù)丸加減，處方：醋香附10 g，郁金10 g，合歡皮15 g，太子參10 g，麥冬10 g，玄參10 g，牡丹皮6 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，白術(shù)15 g，麩炒枳實(shí)10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪10 g，桔梗4 g，甘草5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年10月19日，訴無明顯不適，乏力好轉(zhuǎn)，咽中時(shí)有少量黏痰，大便欠暢改善，一日一行。納一般，寐可，二便尚調(diào)。舌紅苔白，脈細(xì)。予上方加法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2021年11月2日，訴頸前飽脹較前改善，學(xué)習(xí)時(shí)注意力不集中，情緒易波動，余無不適，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈細(xì)。續(xù)服2診方，14劑，煎服法同前。

隨訪10個(gè)月，患者甲狀腺腫大較前明顯改善，乏力、情緒易激等諸癥好轉(zhuǎn)。2022年8月23日復(fù)查甲狀腺功能。（1）TSH：1.042 μIU/mL；（2）TGAb：504.53 IU/mL；（3）TPOAb：19.13 IU/mL。諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本案患者診斷為橋本甲狀腺炎，辨證為肝郁痰結(jié)、陰虛內(nèi)熱證。王旭教授認(rèn)為患者因長期肝氣郁結(jié)，痰氣交阻于頸前，故頸部飽滿，觸之質(zhì)韌，頸部阻塞感時(shí)作。郁久化火，陰虛內(nèi)熱，熱擾心神，故情緒易激、心煩失眠。肝氣橫逆犯脾，脾運(yùn)化水液失司，濕困中焦，納食欠佳，氣血無以榮養(yǎng)周身，故形體瘦弱、易疲乏、月經(jīng)量少。且中焦氣機(jī)升降失司，推動無力故大便欠暢。脈弦細(xì)，亦為肝氣郁結(jié)、氣血不足表現(xiàn)。方中香附、郁金、合歡皮疏肝解郁，共為君藥；麥冬、玄參、牡丹皮、浙貝母、皂角刺滋陰清熱，化痰散結(jié)，共為臣藥；白術(shù)、麩炒枳實(shí)理氣通便，太子參、當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，共為佐藥；桔梗、甘草清熱利咽，且以桔梗為使，載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者諸癥改善，訴咽中時(shí)有少量黏痰，故加用陳皮、半夏、茯苓化痰利濕健脾。3診藥效顯著，效不更方。全方共奏疏肝解郁、滋陰清熱、化痰散結(jié)、健脾益氣之功，用藥輕靈平和、直切病機(jī)，療效顯著。

5 總 結(jié)

癭病是內(nèi)分泌科的常見病，對癭病的治療中醫(yī)學(xué)早有記載，如《備急千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑。中醫(yī)治療該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢和良好的療效，臨床價(jià)值不斷突顯。王旭教授對HT的病因病機(jī)把握準(zhǔn)確，聚焦青春期這一特殊階段，重視患者特殊的生理特點(diǎn)，以疏肝解郁、滋陰清熱、兼顧脾胃為基本治療大法，臨床效果顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療青春期HT的優(yōu)勢。