陳彥靈，彭少林，吳海濱，宋曉容，程波敏，汪棟材

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

亞急性甲狀腺炎是一種炎癥性甲狀腺疾病，病因不明，通常與上呼吸道感染相關，病情纏綿且易復發(fā)。西醫(yī)治療常用激素類、解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀，用藥時間長且副作用多[1]。臨床上常以咽喉部的癥狀為首發(fā)，易誤診于耳鼻咽喉科。本病多歸屬于中醫(yī)學“癭病”“癭瘤”“癭癰”等范疇。氣郁、痰濁、血瘀三者互結于頸部，常作為其中醫(yī)病因病機。在中醫(yī)辨證論治指導下，諸多中醫(yī)藥療法如中藥內服、中藥貼敷、灸法、針刺等治療亞急性甲狀腺炎，相較于西醫(yī)治療，具有縮短療程、緩解癥狀、實現(xiàn)個體化治療等優(yōu)勢[2]。

汪棟材教授，醫(yī)學博士，碩士生導師，為江西中醫(yī)泰斗姚荷生親炙弟子，先后師從國醫(yī)大師伍炳彩、熊繼柏和經方名家熊曼琪、陳瑞春等，從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作三十余載。其精研中醫(yī)經典理論，深諳方證應用規(guī)律，臨證時重視四診八綱，擅長運用經方與歷代名方治療內分泌、代謝性疾病，以及其他內科雜病和疑難病證，療效頗佳。汪棟材教授認為亞急性甲狀腺炎病位在上焦，因飲食、情志、水土等內傷致濕熱之邪內伏，此為一因；新感風溫時邪引動于外，此為一因；當兩邪相合，上壅于頸，閉阻于喉而發(fā)為此病。治療上主張“清熱除濕，透邪消癭”，外散風溫熱邪，內除上焦之濕，調暢三焦氣機，散邪滯，解毒痛，使癭氣自消。其臨證運用銀翹馬勃散合升降散加味治療亞急性甲狀腺炎，頗有成效。筆者侍診學習，受益良多，現(xiàn)將其經驗梳理和總結如下，以饗同道。

1 病因病機

情志、飲食、水土是不可忽視的內因?！秶朗蠞健酚涊d：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”[3]情志通達，則氣血調暢，邪無以滯?，F(xiàn)代社會人們工作生活壓力增大，常出現(xiàn)情志不暢，時有抑郁焦慮的情緒，郁久則傷肝；或暴飲暴食，過傷脾胃；或作息顛倒，房勞過度，耗傷腎精。這都不利于機體氣血的運行及陰陽調和。當肝、脾、腎，特別是脾的運化功能失常時，易內生濕邪。尤其深圳、潮汕、廣州等地區(qū)處于嶺南，氣候溫暖濕潤，夏季炎熱，當地人喜嗜涼茶、甜食冷飲，多則易耗傷脾胃之氣，遏損清陽，更易生內濕。此時人體癥狀不明顯，可有乏力、大便軟、舌淡苔厚膩等表現(xiàn)。當濕邪聚久生痰，郁久化熱，阻滯氣機，血行不暢則夾瘀。《外科正宗·癭瘤第二十三》言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵4]氣、痰、瘀三者互結于頸而發(fā)為癭病。肝郁、脾腎虧虛等，致濕溫邪氣內伏，此為一因。

外邪引動伏邪為一因。當已有內伏之邪時，人體的正氣已不盛，易受邪侵。新感時邪侵襲人體，或為風寒，或為風溫，或為暑熱之邪，均可引動內伏之濕熱之邪。如《溫熱逢源》載：“新邪引動伏邪之證，為時邪引動而發(fā)者，需辨其所夾何邪?或風溫，或暴寒，或暑熱。”[5]亞急性甲狀腺炎以風溫時邪常見，其初期常有發(fā)熱、咳嗽、口渴、咽痛等表現(xiàn)。甲狀腺在頸部，位置靠上，屬于上焦，且為多條經脈的循行和交接之處。當內外兩邪相合時，正氣無力鼓動透邪于外，邪毒上壅于頸部，閉阻于喉，正邪相爭，除了甲狀腺腫大、頸部憋悶、咽喉腫痛等癥狀外，既可出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證，也可出現(xiàn)身重困乏、大便黏滯、脘痞等濕熱表現(xiàn)。汪棟材教授認為亞急性甲狀腺炎病機不可僅著眼于新感外邪，更應從內生濕毒而解。疾病早期兼解表邪，中期以清濕熱為主，后期常出現(xiàn)氣陰虧虛，故清濕熱同時需兼補氣陰。該病病機為本虛標實，因濕邪纏綿，病情易反復且病程長，積極配合治療，一般預后良好。

2 治則治法

汪棟材教授認為濕生百病，當內傷于濕，郁而化熱，遇外邪引動，兩者相合于頸部，閉阻于喉，發(fā)為本病。在亞急性甲狀腺炎的治療上，汪棟材教授遵循“清熱除濕，透邪消癭”的原則，外散風溫熱邪，內除上焦之濕，調暢三焦氣機，使邪熱有所出，并善用利咽透毒之法，散邪滯，解毒痛，使癭氣自消。

2.1 外散風溫，內除上焦之濕熱 葉天士在《幼科要略·風溫》中謂：“首用辛涼，清肅上焦。”[6]有風溫之邪時，治療應使用性味辛涼之品，如連翹、牛蒡子等，可辛涼輕清透風熱于外?！稖責嵴摗诽峒埃骸啊驖B濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”[7]清熱滲濕，使得濕去熱孤，如薏苡仁、滑石等可淡滲利濕。治療濕熱病可加入宣暢肺氣的藥物，如桔梗、杏仁等，有“提壺揭蓋”之意。清熱同時還應注意顧護津液，配以蘆根等藥物。

2.2 調暢氣機，重在升降 升降出入是人體之氣運動的基本形式。氣機不暢，體內臟腑活動易受滯。脾胃是氣機升降的樞紐，脾胃氣機不暢則運化呆滯，易內生痰濕。而三焦氣機又反過來受到痰濕的阻滯，因濕性黏滯，氣郁則濕不化，濕不化則諸病難去。調暢氣機，宣散開郁，使邪熱有所出，則病自解。

2.3 善用利咽透毒之法 現(xiàn)代醫(yī)家多認為亞急性甲狀腺炎的發(fā)病病位在甲狀腺，與肝、脾、腎等相關[8]。治療多用解表散邪、活血通絡、化痰散結類藥物，關于咽喉的論治并不多[9]。然而臨床上本病常以咽喉腫痛不適為主要表現(xiàn)，甲狀腺通常尚無明顯腫大。《素問·太陰陽明論篇》云：“喉主天氣，咽主地氣?！盵10]咽喉是天地之氣的門戶。《醫(yī)碥》言：“按咽喉為飲食、呼吸之路居臟腑之上，不論何經之邪皆得上干之?！盵11]咽喉位置靠上，屬上焦，外感時邪侵襲人體時常首先犯于咽喉，出現(xiàn)咽喉疼痛、咽癢等癥。此外，咽喉為各經脈循行、交會所經過之處，如：手少陰“從心系，上挾咽”；足太陰脾“上膈，挾咽”。當各經出現(xiàn)病變時均可見于咽喉。國醫(yī)大師伍炳彩認為診察咽喉，實有司外揣內、見微知著之妙，其善從咽喉論治各類雜病。汪棟材教授認為，甲狀腺與咽喉都位于頸部。亞急性甲狀腺炎患者的內生濕熱之毒與外邪相合，與正氣交結于頸部，氣機不暢，可出現(xiàn)頸部憋悶、咽喉不利。當與病機相符合時，善用利咽透毒的藥物，調暢頸部及咽喉氣機，可具有事半功倍之效。

此外，咽喉部的望診、問診也可反映疾病的寒熱虛實。若熱毒壅盛，則咽喉如火灼痛；若痰瘀凝結，則咽喉如有異物梗阻之感明顯；若氣陰耗損，則咽喉發(fā)聲嘶啞。

3 選方化裁

銀翹馬勃散出自清代醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》中的上焦篇，其言：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之?！盵12]原方組成有金銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干。主治肺氣不化，心膽之火相結，木挾心火刑金，閉阻于喉的太陰濕溫之證。方中金銀花、連翹均為寒藥，可散風熱而解癰毒；馬勃升浮，專入上焦，與牛蒡子、射干相配，解毒利咽。諸藥合用，可緩解亞急性甲狀腺炎引起的發(fā)熱、甲狀腺及咽喉的腫痛不適等癥狀。升降散出自清代陳良佐《二分析義·賠賑散方》，清代醫(yī)家楊栗山收錄其于《傷寒瘟疫條辨》卷四篇，言其“主治表里三焦大熱，其證不可名狀者”[13]。原方組成為僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃，以蜂蜜、米酒為引，具有升清降濁、散風清熱之效。方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰。一升一降，內外通和，以消雜氣之流毒。與銀翹馬勃散合用，可通調上下之氣機，散壅阻于頸部之濁毒，兼散風熱。

汪棟材教授治療亞急性甲狀腺炎，應用銀翹馬勃散合升降散加味（金銀花20 g，連翹20 g，馬勃10 g，炒牛蒡子15 g，射干10 g，熟大黃10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，桔梗10 g，蘆根15 g，滑石15 g，浙貝母15 g，炙甘草5 g）。針對不痛但梗阻感明顯的患者，常加用浙貝母以解毒化痰散結，滑石、蘆根清熱生津，桔梗行氣宣肺，佐以炙甘草調和諸藥。該加減方是汪棟材教授根據多年臨床治療亞急性甲狀腺炎經驗總結的療效顯著的經驗良方。臨床上應用口服該驗方治療本病34例，臨床控制15例，顯效8例，有效8例，無效3例，總有效率91.18%?；颊咄Ｋ幒箅S訪3個月，無復發(fā)[14]。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者，女，61歲，2022年3月3日初診。主訴：咽痛1個月余。患者1個月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽部疼痛等不適，未予重視及治療，上癥加重?？滔掳Y見：神清，精神一般，咽部疼痛呈火辣感，頸前輕度腫大，自覺聲音嘶啞，小便黃。舌紅潤，苔黃膩，脈細數稍浮。輔助檢查示：紅細胞沉降率21 mm/h。甲狀腺功能五項檢查示：甲狀腺刺激激素（TSH）0.85 mU/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）7.91 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）32.47 pmol/L，甲狀腺抗體TgAb、TPOAb陰性。甲狀腺超聲檢查示：（1）甲狀腺雙側葉混合回聲/高回聲，TR-RADS 3級；（2）雙側頸部淋巴結腫大。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病；辨證：濕熱蘊毒。治法：利咽透毒，清熱化濕。方選銀翹馬勃散合升降散加味，處方：金銀花15 g，連翹15 g，馬勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，熟大黃5 g，炒僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，浙貝母15 g，桔梗10 g，蘆根15 g，木蝴蝶10 g，燀苦杏仁10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月24日，訴咽痛等癥好轉，時有反復，自覺胸悶少氣，大便2～3次/d。舌紅潤，苔薄黃，脈細。予上方連翹增至20 g，加郁金10 g，枇杷葉10 g，滑石15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年4月7日，訴偶有聲音嘶啞，神清，精神可，胸悶少氣較前減輕，二便調。守上方續(xù)服14劑，煎服法同前。

半個月后電話隨訪，患者已無明顯咽部疼痛。囑患者清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣等刺激性食物，調情志，暢起居。

按語：本案患者年過六旬，正氣不充，平素喜食辣椒，濕熱伏于內，加之外邪侵襲，初診時患者熱象明顯，結合舌脈象等，汪棟材教授治療遵循“清熱除濕，透邪消癭”原則。方中金銀花、連翹清熱解毒，兼散表邪；浙貝母、射干宣肺化痰，開結利咽；木蝴蝶、杏仁，與桔梗相配宣肺利咽，使邪有出路。2診時患者癥狀好轉，但自覺胸悶少氣，查舌體濕潤苔薄黃，脈細。汪棟材教授認為此為濕遏熱郁，氣機不暢。故連翹加至20 g增化痰清熱之效；加郁金、枇杷葉理氣行滯；加滑石淡滲利濕，與郁金、枇杷葉相配調暢氣機。3診時患者癥狀明顯緩解，囑其調暢情志，注意飲食調護，宜清淡，忌膏粱厚味。

4.2 病案2 患者，女，42歲，2022年2月24日初診。主訴：頸部腫痛11 d。患者于11 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫大伴疼痛，于外院就診時查紅細胞沉降率52 mm/h，C反應蛋白16 pg/mL，TSH 2.36 mU/L，F(xiàn)T313.14 pmol/L，F(xiàn)T435.88 pmol/L，甲狀腺超聲示腺體內散在片狀低回聲區(qū)。外院診斷為“亞急性甲狀腺炎”，曾予激素藥物治療，但未規(guī)律服藥?？滔掳Y見：神清，精神一般，頸部腫大疼痛，晨起口苦，咽中如物堵塞感，偶有胸悶，納可，眠差，二便調。舌暗紅，苔膩，脈弦。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭?。槐孀C：濕熱蘊毒。治法：清熱化濕，解毒散結。方選銀翹馬勃散合升降散加味，處方：金銀花15 g，連翹15 g，馬勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，大黃（后下）5 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，郁金10 g，枇杷葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，生姜10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月3日，訴頸部腫痛較前好轉，口苦減輕，咽中仍有堵塞感。于上方去枇杷葉，加浙貝母10 g，蜂房10 g。10劑，煎服法同前。

3診：2022年3月17日，訴上癥明顯緩解。效不更方，守2診方續(xù)服10劑，煎服法同前。

半個月后電話隨訪，患者已無明顯頸部腫痛，偶有失眠。囑其調暢情志，規(guī)律飲食作息，加強運動鍛煉。

按語：本案患者年近中年，自訴近期工作壓力較大，常有焦慮情緒，飲食及作息欠規(guī)律，久之則體內陰陽氣血失調，正氣不充，痰濕內生，郁而化熱，濕熱之毒遇外邪引動，蘊結于頸，則發(fā)頸部腫痛等癥。治以“清熱除濕，透邪消癭”為法，方選銀翹馬勃散合升降散加味。方中金銀花、連翹清熱解毒，加黃芩增清熱之力；牛蒡子、射干、馬勃利咽化痰；該患者頸部腫痛明顯，加半夏增解毒散結之效；氣機不暢明顯，予郁金、枇杷葉行氣化痰；加之口苦、脈弦，配以柴胡、黃芩、半夏、生姜，有和解少陽之意，可兼解少陽郁結。《素問·金匱真言論篇》云：“東風生于春，病在肝，俞在頸項?！盵10]頸項部是肝臟經氣流注之處。該患者情志不調，氣機不暢，為內傷病因之一。且有晨起口苦、胸悶、脈弦等癥，可見少陽氣郁，因人施治，方中加用小柴胡湯去大棗，助散肝經郁滯，解頸項壅塞。且該患者頸部腫大疼痛明顯，用藥應加大散結止痛之效。2診時患者咽中仍有堵塞感，易枇杷葉為浙貝母，化痰散結之力增，加味甘性平之蜂房，與僵蠶、姜黃相配，可增強止痛之力?；颊呙卟?，3診后諸癥明顯減輕，緣濕熱在里內擾心神，濕熱既除，氣機調暢則眠自調。后偶有失眠，囑患者調暢情志，規(guī)律飲食作息，適當運動鍛煉，有助于緩解焦慮情緒及壓力。亞急性甲狀腺炎發(fā)病時，不一定有發(fā)熱、脈浮等表證，或表證不明顯，如本案，然外邪引動伏邪為核心病機，治療時仍需注意外邪引動這一病因，選用金銀花、連翹等走表藥，可兼解表邪。臨床上應抓住核心病機，結合患者具體情況，靈活辨證，隨證加減，不可拘泥于一方一藥。

5 結 語

亞急性甲狀腺炎多起病急，病程纏綿，西醫(yī)治療存在一定的缺陷。中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎，具有療程短、減輕癥狀、個體化治療的優(yōu)勢。汪棟材教授抓住“外邪引動內生濕熱之邪，兩邪相合，蘊結于頸”的核心病機，以銀翹馬勃散合升降散為主方，清熱除濕，透邪消癭，隨證加減，靈活配合解毒散結、調暢氣機等法，能有效改善亞甲炎患者的臨床癥狀。