韓景璐，鄧 品，孫小潔，王樹龍，陳兆軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的高發(fā)疾病，是世界上致殘的主要疾病之一[1]。其病程較長，痛苦較大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的加重，患病人數(shù)逐漸增多，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。膝骨關(guān)節(jié)炎是中醫(yī)的優(yōu)勢病種。中醫(yī)藥可明顯改善癥狀并能延緩病情的發(fā)展，且副作用較小[2]。仝小林院士主張中醫(yī)應(yīng)該吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之所長，對疾病的起因、發(fā)展及預(yù)后進(jìn)行更加完善的總結(jié)，并將其理論歸納為“態(tài)靶因果”[3]。

陳兆軍，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)孫樹椿教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事臨床、科研三十余年，既擅長外科手術(shù)，又善用中藥、正骨、針刀等中醫(yī)療法治療多種骨傷科疾病，效果顯著。陳兆軍教授臨床辨治疾病遵循衷中參西的理念，與態(tài)靶理論不謀而合。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其基于“態(tài)靶因果”應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下。

1 “ 態(tài)靶因果”簡介

1.1 “態(tài)靶因果”的形成背景 中醫(yī)擅長從人體的功能狀態(tài)入手，針對患者的個(gè)體化差異，對患者當(dāng)下的狀態(tài)進(jìn)行診斷，制定出個(gè)性化的治療方案。但由于時(shí)代的限制，傳統(tǒng)中醫(yī)對于疾病的認(rèn)識(shí)多是根據(jù)患者外在的癥狀體征而進(jìn)行總結(jié)分析，對于疾病的全貌認(rèn)識(shí)不夠充分[4]。有些疾病在早期階段，僅能夠通過現(xiàn)代的理化檢查發(fā)現(xiàn)異常?；颊卟⒉粫?huì)出現(xiàn)癥狀或者體征，此時(shí)辨證常無從下手。因此中醫(yī)長于辨證，具有“刻強(qiáng)軸弱”的特點(diǎn)[5]。西醫(yī)擅長辨病，借助現(xiàn)代科學(xué)的技術(shù)，從解剖、生理、病理等微觀層面對病有更加全面、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的認(rèn)識(shí)。但西醫(yī)常會(huì)忽略整體的功能狀態(tài)對于發(fā)病的影響，對于臨床中有明顯的癥狀，但常檢查指標(biāo)無異的患者，則無法明確診斷。中醫(yī)與西醫(yī)對人體觀察角度的差異，造就了不同的理論體系，但這兩者并不是對立的，應(yīng)當(dāng)互用。

1.2 “態(tài)靶因果”的具體內(nèi)涵“態(tài)靶因果”主張中西醫(yī)理論相互補(bǔ)充、相互完善，包含病證結(jié)合與態(tài)靶結(jié)合兩個(gè)內(nèi)涵[6]。病證結(jié)合即以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名為基點(diǎn)，參考其發(fā)病機(jī)制、發(fā)病過程，以中醫(yī)的思維模式進(jìn)行提煉，重新歸納出疾病在每個(gè)階段的證型，制定出相應(yīng)的治療策略。態(tài)靶結(jié)合又分態(tài)和靶兩個(gè)方面。態(tài)是對病的階段性的概括，人體的內(nèi)環(huán)境處在動(dòng)態(tài)平衡之中，因外邪、情志、環(huán)境等因素而失衡時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的偏態(tài)[7]。中醫(yī)的治療就是調(diào)態(tài)，使陰陽復(fù)歸平衡而消除疾病。靶是指中藥的作用點(diǎn)，中醫(yī)用藥常依證型而定，但證有共性，而中藥的作用有特異性。如同是外感風(fēng)熱證，應(yīng)根據(jù)癥狀的差別，選擇不同的藥物，若頭昏頭痛則適合用蔓荊子，而咽痛音啞則適合用蟬蛻。態(tài)靶結(jié)合也就是在四氣五味的基礎(chǔ)之上，把對疾病、癥狀、理化指標(biāo)或影像學(xué)檢查有特殊治療作用的方藥進(jìn)一步歸納總結(jié)[8]，使中藥的應(yīng)用更加細(xì)化與精確。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從解剖層面分析膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程。病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨損傷，并累及滑膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉韌帶等其他關(guān)節(jié)組織[9]。關(guān)節(jié)軟骨變軟，失去彈性，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)就會(huì)容易磨損，最終軟骨片脫落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體。軟骨磨損后，軟骨內(nèi)層的骨質(zhì)裸露，壓力最大的接觸部分形成象牙質(zhì)改變，而應(yīng)力較小的外周部分因骨質(zhì)萎縮而形成囊腫。軟骨的邊緣因血管增生、軟骨內(nèi)化骨等原因出現(xiàn)骨質(zhì)增生，形成骨刺。脫落的軟骨與增生的骨贅刺激滑膜，使之產(chǎn)生葡萄串珠樣或者條索樣改變。關(guān)節(jié)囊受到炎癥刺激后出現(xiàn)纖維變性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而疼痛使得肌肉保護(hù)性攣縮，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)的屈伸不利。

2.2 從“態(tài)靶因果”分析膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī) 目前中醫(yī)學(xué)者多從痹證的角度認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致筋脈痹阻而發(fā)病[10]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]認(rèn)為痹證的病機(jī)變化為因?qū)嵵绿摚跗鸨憩F(xiàn)為邪實(shí)，痹證日久不愈，累及肝腎，繼而表現(xiàn)為正虛，并將痹證分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛等證型。而陳兆軍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合“態(tài)靶因果”的思路，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)變化是因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜，其演變規(guī)律為“虛→寒→郁（熱）”。本病早期病理變化是軟骨的退變，包括軟骨細(xì)胞數(shù)量的異常與軟骨基質(zhì)的代謝失衡。這一過程早在疼痛癥狀出現(xiàn)之前就已發(fā)生，所以本病初起并非是實(shí)證，而是腎精不足，關(guān)節(jié)失養(yǎng)的虛損態(tài)。正虛而衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，又會(huì)加重病情的進(jìn)展，形成寒濕態(tài)。寒濕留注經(jīng)絡(luò)，氣血停聚，形成郁滯態(tài)，郁滯日久又有化熱的可能，形成郁熱態(tài)。此外，陳兆軍教授認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)的特色，但在辨證的同時(shí)還應(yīng)重視辨病，不能完全局限在單一的證型上。理論上膝骨關(guān)節(jié)炎存在“虛→寒→郁（熱）”的進(jìn)展過程，但人體臟腑經(jīng)絡(luò)縱橫交錯(cuò)，氣機(jī)變化環(huán)環(huán)相扣，在實(shí)際中并不存在完全單一的病機(jī)狀態(tài)，而是虛、寒、濕、瘀互相夾雜、互為因果，難以截然分開。因此虛損態(tài)、寒濕態(tài)和郁滯態(tài)同時(shí)貫穿疾病的全過程。

2.2.1 虛損態(tài) 年齡是本病的高危因素[12]。隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨逐漸失去腎精的滋養(yǎng)，彈性逐漸降低，修復(fù)能力變差，產(chǎn)生退變。膝骨關(guān)節(jié)炎由腎虛而起，腎虛為主要的病機(jī)則多見于本病的早期。由于軟骨沒有神經(jīng)支配，此時(shí)病變多隱匿發(fā)展，患者往往沒有癥狀，或僅有輕微的疼痛。疼痛時(shí)輕時(shí)重，休息可以緩解。

2.2.2 寒濕態(tài) 心火位于上焦，為陽中之太陽，經(jīng)腎氣收引以下行。腎虛則其封藏能力下降，心陽不能通達(dá)至膝。寒濕之邪便會(huì)乘虛而入，加速病情的進(jìn)展。關(guān)節(jié)囊包繞關(guān)節(jié)形成封閉的腔。滑膜位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，富含血管并能分泌滑液?；旱馁|(zhì)量會(huì)影響軟骨的新陳代謝。根據(jù)《靈樞·決氣》中“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”的記載，關(guān)節(jié)滑液當(dāng)屬于中醫(yī)“液”的范疇。人體內(nèi)精血津液等有形物質(zhì)的運(yùn)行布散都要依靠陽氣的推動(dòng)[13]。若陽氣不足或寒氣侵襲則會(huì)使滑膜的血運(yùn)、關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨的代謝紊亂，加速退行性變。寒濕態(tài)作為主要病機(jī)多見于膝骨關(guān)節(jié)炎的中期。此時(shí)癥狀開始加重，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)皮溫低，怕風(fēng)怕冷，疼痛在陰雨天時(shí)加重等。

2.2.3 郁滯（熱）態(tài) 無論是腎虛陽氣不能宣通，還是寒濕侵襲經(jīng)絡(luò)筋脈，都會(huì)引起膝關(guān)節(jié)局部氣血津液的郁滯，形成痰濕和瘀血，此時(shí)即可稱為郁滯態(tài)。郁滯態(tài)和虛損態(tài)、寒濕態(tài)之間并沒有明顯的界限，經(jīng)常同步出現(xiàn)，只是郁滯的程度有輕重之別。初始階段郁滯的程度較輕、層次較淺，若正氣恢復(fù)或外邪被祛散，郁滯態(tài)就會(huì)隨之消失，并不是主要矛盾。郁滯程度會(huì)隨著病情的發(fā)展逐步加深，到膝骨關(guān)節(jié)炎的后期，頑痰死血互結(jié)，深伏于經(jīng)絡(luò)，郁滯態(tài)即成為主要的病理狀態(tài)。此時(shí)軟骨的磨損較為嚴(yán)重，往往會(huì)脫落形成游離體。同時(shí)關(guān)節(jié)邊緣逐漸增生形成骨贅，滑膜和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性。外在癥狀表現(xiàn)為患膝腫大變形、僵化、活動(dòng)障礙。筋脈痹阻而陽氣不通，則有化熱之機(jī)，或成膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛的郁熱態(tài)。郁熱可與寒濕同時(shí)存在，即本寒標(biāo)熱。

3 桂枝芍藥知母湯對膝骨關(guān)節(jié)炎的作用

根據(jù)“態(tài)靶因果”的思路，臨證時(shí)當(dāng)先辨清發(fā)病的因態(tài)和預(yù)后的果態(tài)，既要選擇合適的方藥調(diào)態(tài)，又要選用對疾病有特殊治療作用的藥物精確打靶[14]。陳兆軍教授指出，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是虛損、寒濕、郁滯共同作用的結(jié)果?；颊呔貌◇w虛或年老體弱，腎精虧虛而筋骨失養(yǎng)，復(fù)感寒濕之邪，致使血脈澀滯不通。氣血運(yùn)行不暢又會(huì)加重筋骨失養(yǎng)與衛(wèi)外不固，如此循環(huán)疊加，終至本病糾纏錯(cuò)雜為患。因此膝骨關(guān)節(jié)炎的整體治療應(yīng)當(dāng)兼顧補(bǔ)腎健骨、散寒除濕與活血通絡(luò)三方面。陳兆軍教授認(rèn)為桂枝芍藥知母湯加蜈蚣、雞血藤、牛膝、桑寄生可作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的靶方靶藥，既能調(diào)整患者虛損、寒濕、郁滯等狀態(tài)，又可針對患者的主要癥狀及患處的病理變化精確打靶。

3.1 宏觀調(diào)態(tài) 桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，由附子、桂枝、白芍、麻黃、白術(shù)、防風(fēng)、甘草、生姜、知母組成，可治療“諸肢節(jié)疼痛，身體羸瘦”。陳兆軍教授認(rèn)為，全身各臟腑組織的營養(yǎng)與代謝產(chǎn)物的輸送都要通過血液來完成，營衛(wèi)二氣的充實(shí)條暢是全身各處機(jī)能維持正常的必要條件。桂枝芍藥知母湯為桂枝湯的變方。方中桂枝、芍藥、甘草、生姜調(diào)和營衛(wèi)，既能外散風(fēng)寒濕邪，又能疏通微循環(huán)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部的修復(fù)，也為其他藥物發(fā)揮作用進(jìn)行了鋪墊，為諸藥之先導(dǎo)。附子通行十二經(jīng)，能宣導(dǎo)陽氣，開通痹阻以治“拘攣膝痛，不能行步”；麻黃可開表散寒“泄邪惡氣”；防風(fēng)祛風(fēng)以療“骨節(jié)疼痹”；白術(shù)燥濕以除“風(fēng)寒濕痹，死肌”。四藥與桂枝湯配合，共調(diào)寒濕之態(tài)。

“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”腎陽為一身陽氣之根。脾為后天之本，又主四肢。脾腎陽虛，則氣血生化乏源，衛(wèi)外不固。附子溫腎，白術(shù)健脾。兩者一補(bǔ)先天，一補(bǔ)后天，為祛散外邪提供內(nèi)在動(dòng)力。附子能溫腎陽，重在宣通，但強(qiáng)壯筋骨非其所長，故加入桑寄生與牛膝補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，共調(diào)虛損之態(tài)。

雞血藤為藤類藥，有舒展蔓延的特點(diǎn)，偏于通行四肢關(guān)節(jié)[15]，養(yǎng)血活血，化瘀而不傷正。牛膝可“逐血?dú)狻倍巍跋ネ床豢汕臁?，并能引藥下行于膝。?dāng)病邪留伏較深，疼痛較重時(shí)，草木類藥物力量稍顯不足。而蟲類藥走竄性強(qiáng)，作用層次較深，能搜剔筋骨之邪[16]，故蟲類藥可作為補(bǔ)充。蜈蚣性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，能破寒熱結(jié)聚，并且有良好的止痛效果，尤其適用于頑痹疼痛，故可加入蜈蚣以通絡(luò)宣痹。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎的病因多為寒濕，但寒濕郁久亦可化熱。方中知母既能清已成之熱，又可截?cái)嗷療嶂畡?。四者搭配，即能提高療效，又可既病防變，共調(diào)郁滯之態(tài)。

3.2 微觀打靶 桂枝芍藥知母湯能抑制巨噬細(xì)胞的分泌功能，減輕軟骨的破壞，并能誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞的凋亡，減輕滑膜組織的炎癥和纖維組織增生[17]。桑寄生能通過抑制IL-1、IL-6等炎癥因子，起到治療骨關(guān)節(jié)炎的作用[18]。牛膝總皂苷為牛膝的主要的活性成分，能改變軟骨中抗氧化酶的活性，減少自由基對軟骨細(xì)胞的損害。此外牛膝總皂苷能抑制PI3K/AKT通路，減少軟骨細(xì)胞的凋亡[19-20]。雞血藤含有總黃酮，可降低基質(zhì)金屬蛋白酶的水平，起到抗炎作用[21]。蜈蚣多肽有明顯的鎮(zhèn)痛與抗炎作用，被認(rèn)為是通絡(luò)止痛的藥理學(xué)基礎(chǔ)[22]。

4 典型病案

患者，女，65歲，2022年4月25日初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，于他院行磁共振成像（MR）檢查，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療?；颊咭蚩謶治唇邮苁中g(shù)治療方案，改行藥物治療，具體用藥不詳。后病情逐漸加重，遂尋求中醫(yī)治療?；颊咝袆?dòng)遲緩，左膝關(guān)節(jié)疼痛，無絞鎖，靜息疼痛，行走及屈伸時(shí)疼痛加重，夜間疼痛加重，影響睡眠，膝關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕冷。查體：患膝觸診溫度較低，皮色正常，因疼痛較重，未進(jìn)行其他?？撇轶w。舌質(zhì)淡紅，舌體肥厚而較硬，舌苔白膩，舌體中線裂紋，雙脈沉細(xì)弦緊。輔助檢查：MR檢查示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，伴關(guān)節(jié)腔少量積液。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹（寒濕痹阻證）。治法：補(bǔ)腎散寒，活血止痛。方選桂枝芍藥知母湯加味。處方：炮附子15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黃6 g，知母6 g，牛膝20 g，雞血藤20 g，蜈蚣1條。7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

2診：2022年5月2日。患者服藥7劑后，夜間疼痛消失，白天疼痛如前。上方加秦艽10 g，桑寄生20 g。7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

3診：2022年5月9日。患者訴白天疼痛開始緩解，靜息痛消失，僅在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛，疼痛程度也較前減輕。藥已中病，繼續(xù)服用上方7劑。后電話隨訪，患者服藥3周后癥狀均已消失。

按語：本例患者年逾六十，腎中精氣漸衰，關(guān)節(jié)軟骨失養(yǎng)而退變。正虛衛(wèi)外不固，寒濕乘虛侵襲筋脈，日久則氣血運(yùn)行滯澀，筋脈痹阻，引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)積液。結(jié)合舌苔白膩、舌中裂紋、脈弦緊等體征，辨證以寒濕態(tài)為主，兼有虛損和郁滯態(tài)。審因用藥，選用桂枝芍藥知母湯加味以調(diào)態(tài)打靶。方中附子、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、麻黃祛風(fēng)散寒除濕，以調(diào)寒濕之態(tài)。附子溫腎，白術(shù)健脾。兩者配合牛膝強(qiáng)筋健骨，又可調(diào)虛損之態(tài)。雞血藤養(yǎng)血活血而通血分，蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)而行氣分。兩者合用既調(diào)郁滯之態(tài)，又可抗炎鎮(zhèn)痛以打靶。2診時(shí)訴白天仍有疼痛，故加入桑寄生、秦艽，以增強(qiáng)補(bǔ)腎通絡(luò)之功。3診時(shí)疼痛緩解，藥已中病，繼服7劑鞏固療效。

5 結(jié) 語

陳兆軍教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的微觀認(rèn)識(shí)可作為中醫(yī)理論的補(bǔ)充，理化影像等檢查可作為中醫(yī)四診的延伸，應(yīng)中西匯通，取長補(bǔ)短。膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的退行性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。陳兆軍教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與“態(tài)靶因果”辨治理論，認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是腎虛、寒濕、瘀血逐步疊加所致，并將桂枝芍藥知母湯加桑寄生、牛膝、雞血藤、蜈蚣作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方劑。本方融合補(bǔ)腎健骨、散寒除濕、活血通絡(luò)三法，兼顧因態(tài)和果態(tài)，既從整體功能狀態(tài)入手調(diào)整虛損、寒濕、郁滯之態(tài)，又可針對疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥靶進(jìn)行精準(zhǔn)治療，療效顯著，可為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供參考。