包一珺，呂文良，張麗麗，張 亞，姚乃禮

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer，RAU）或復(fù)發(fā)性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS），是一種好發(fā)于唇、舌、頰和軟腭等部位的孤立的、圓形或橢圓形淺表潰瘍。本病患病率高達(dá)20%左右，居口腔黏膜疾病發(fā)病之首[1]，具有復(fù)發(fā)性、自限性、周期性的特點(diǎn)。其病程遷延，反復(fù)發(fā)作，患者常疼痛難忍，影響言語、進(jìn)食等正常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能明確復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制，其發(fā)生可能與局部菌群失調(diào)、維生素或微量元素不足因素相關(guān)，同時(shí)遺傳因素、免疫因素、精神壓力、內(nèi)分泌紊亂等也與發(fā)病相關(guān)[2]。該病具有自限性，缺乏有效的西醫(yī)治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用維生素補(bǔ)劑、免疫調(diào)節(jié)劑，配合局部抗菌、止痛、抗炎類藥物治療本病[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“口瘡”“口糜”范疇。與常規(guī)西藥相比，中藥針對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可有效改善患者局部創(chuàng)面癥狀，縮短病程，減少復(fù)發(fā)且無明顯不良反應(yīng)[5]。

姚乃禮教授，博士生導(dǎo)師，首都國醫(yī)名師，第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及研究工作五十余年，多年來致力于消化系統(tǒng)疾病的研究及治療，德高望重，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現(xiàn)將姚乃禮教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 從火論治，理辨虛實(shí)

瘡瘍多由火毒生，姚乃禮教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍應(yīng)從火論治。其病位雖在口腔，卻是五臟六腑陰陽失衡的表現(xiàn)?；鹦匝咨?，火邪上擾灼傷口腔，故見口腔黏膜破損，潰瘍頻發(fā)。其中火邪應(yīng)理辨虛實(shí)，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證名曰口瘡，有虛火實(shí)火之分?！盵6]實(shí)者多因心脾積熱，火邪循經(jīng)上擾，或胃腸燥熱，濁氣擾及頭面；虛者多為脾胃虛弱，陰火上擾所致，有見肝腎不足，陰虛火旺者，當(dāng)辨證論治。

1.1 心脾積熱，循經(jīng)炎上 實(shí)證者，多因貪食肥甘厚味，中焦積熱，火熱循經(jīng)上擾于咽喉、口腔，導(dǎo)致黏膜潰瘍。《諸病源候論·唇口病諸候》云：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌，足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！盵7]其病程一般較短，多由飲食不慎而發(fā)作。潰瘍多分布在舌尖或舌體兩旁，創(chuàng)面色紅，可連及成片，疼痛難忍。常伴有口干口苦、心煩失眠等癥狀，舌脈多見舌紅、苔黃、脈弦滑數(shù)。臨證時(shí)，姚乃禮教授常以導(dǎo)赤散合瀉黃散加減，針對(duì)脾經(jīng)積熱夾有濕邪者，多用甘露消毒丹加減。

1.2 胃腸燥熱，濁升清降 若患者口腔潰瘍同時(shí)伴大便秘結(jié)，則考慮胃腸燥熱，陰液不足，腸燥津虧；脾胃運(yùn)化功能失常，清氣不升，濁氣不降，熏蒸頭面，發(fā)為口腔潰瘍。臨床上可見口瘡發(fā)于口角周圍、頰唇部，疼痛明顯，并伴有灼熱感。患者多口干欲飲，或伴牙齦腫痛，舌偏紅，苔黃、燥津少，脈數(shù)或滑數(shù)。這類患者多因?yàn)轱嬍承粮试餆崾澄锼T發(fā)，治療上應(yīng)理清患者脾胃熱象更顯，亦或下焦大腸燥熱更劇。若中焦脾胃熱象顯著者，姚乃禮教授多以瀉黃散、清胃散加減清胃涼血；若大腸燥熱更顯，則多用麻子仁丸合玉女煎加減，清熱同時(shí)增液行舟，使得清濁各行其道，潰瘍可愈；若潰瘍?nèi)站糜袩嵝皞幷撸珊现袢~石膏湯清熱生津，益氣和胃。姚乃禮教授強(qiáng)調(diào)用藥應(yīng)因人制宜，注意顧護(hù)陰液，不可濫用苦寒之品，防止戕伐人體陽氣, 犯虛虛之戒。

1.3 脾胃虛弱，陰火上擾“陰火”一詞出自李東垣的《脾胃論》，同為陰火，其形成病機(jī)有所不同?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》載：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火?！盵8]意指飲食不節(jié)或勞累體倦是陰火產(chǎn)生的原因?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸捌⑽笟馓摚瑒t下流于腎，陰火得以乘其土位?！盵8]脾胃氣虛，中氣下陷于下焦，腎間相火失調(diào)浮越而成陰火?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》又言：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱?！盵9]中焦脾胃不固，運(yùn)化無力，致水濕下注于腎，下焦陽氣為濕所困，升發(fā)不得，故而發(fā)熱上沖為陰火，夾有濕邪。

姚乃禮教授認(rèn)為，陰火究其根本為中焦脾胃不足，氣虛發(fā)熱，且中焦之病往往夾有濕邪?；颊叱Ｒ姺α氲?、大便稀溏等脾氣不足的癥狀，伴有口干多飲等陰火內(nèi)生之象，舌脈可見舌淡紅，邊有齒痕，脈細(xì)或細(xì)弱。該類患者口腔潰瘍多以隱痛為主，潰面可自行愈合，但易反復(fù)發(fā)作?；颊呖谇火つて茡p后，較常人更易形成潰瘍，治療當(dāng)以健運(yùn)中焦為根本大法，兼顧祛濕。《丹溪心法·卷四·口齒》云：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯?！盵10]姚乃禮教授臨證時(shí)常以補(bǔ)中益氣湯、理中湯化裁，常用黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)益氣健脾，使相火藏而不亢?！镀⑽刚摗芬嘤醒裕骸包S芪、人參、甘草三藥為除濕熱、煩熱之圣藥?！盵8]升麻、柴胡合健脾之品升舉陽明及少陽清氣，清升則濁陰降；陳皮條暢通利中下焦氣機(jī)；當(dāng)歸和血養(yǎng)陰。全方甘溫除熱，健脾升陽，理氣祛濕，則陰火自滅。正如《脾胃論》所載：“以甘溫之劑補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！盵8]臨床常依證加用藿香、佩蘭、厚樸等理氣燥濕，蒲公英、黃連、黃柏等清熱瀉火，羌活、防風(fēng)等發(fā)散郁火。

1.4 肝腎虧虛，陰虛火旺 部分患者為少陰陰水不足，陽明火熱有余，虛火上炎于口，而致口瘡，多見于思慮過多者、喜熬夜者及絕經(jīng)前后女性。該類患者口腔潰瘍病程往往較長，難以自行痊愈且反復(fù)發(fā)作。《壽世保元·口舌》載：“口瘡，連年不愈者，此虛火也?！盵11]這類潰瘍瘡面常根淺，或連及成片，或小而分散，色呈微紅、暗紅或灰白。潰瘍多沿口唇內(nèi)側(cè)、咽喉部位分布?；颊叨嘁娧矢裳拾W、吞咽疼痛、潮熱盜汗、心煩眠差、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等陰虛火旺之候。姚乃禮教授常選玉女煎合知柏地黃湯加減以清胃火、益肝腎、滋陰潛陽。方中黃柏、生地黃、麥冬、牡丹皮、茯苓、澤瀉滋陰降火，補(bǔ)益肝腎，再佐以小劑量牛膝或吳茱萸引火歸元。絕經(jīng)前后女性或月經(jīng)病女性常再加墨旱蓮、女貞子以滋補(bǔ)肝腎。

2 審證施治，靈活應(yīng)用

2.1 見微知著，宏微相參 在治療本病時(shí)，姚乃禮教授主張將中醫(yī)的宏觀辨證與口腔黏膜局部辨證相結(jié)合?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云“心主舌……在竅為舌”，“脾主口……在竅為口”?？谏嗤ㄟ^經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，觀察潰瘍發(fā)生的部位、數(shù)量、顏色是中醫(yī)望診和辨證論治的重要組成部分。同時(shí)對(duì)于部分臨床癥狀不典型的患者，在參考舌脈后運(yùn)用此法，可獲良效。

潰瘍發(fā)于舌，尤為舌尖，潰瘍小而量多，其周黏膜色紅，多為心脾積熱，心火上炎所致，可從清瀉心脾之火論治；潰瘍分布于口角、頰唇部，周圍黏膜色紅，疼痛明顯者，多為胃熱腸燥；若色暗根淺，黏膜充血不顯，多為脾胃虛弱，陰火上炎所致；潰瘍根淺，色灰白，周圍黏膜紅色不顯者，多為下焦陰虛火旺，應(yīng)以滋陰降火為主。其中足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”[12]，臨床見有會(huì)厭或扁桃體潰瘍患者，可考慮從少陰腎經(jīng)論治，此為少陰病致潰瘍的特征性位置。足厥陰肝經(jīng)“從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”[12]，厥陰肝經(jīng)致病，也可見潰瘍分布于頰面或圍繞口唇內(nèi)側(cè)黏膜分布。若潰瘍面積大根深，直徑或可大于10 mm，形似“彈坑”狀，多為火毒內(nèi)盛，炙灼口腔，應(yīng)急投清熱解毒之品，并外用斂創(chuàng)、止痛藥物改善患者癥狀；若潰瘍面凹凸不平，形狀不規(guī)則，病程遷延者，結(jié)合舌脈后，可考慮脈絡(luò)瘀滯，應(yīng)加入活血化瘀之品。

2.2 酌入風(fēng)藥，發(fā)散郁火 姚乃禮教授指出，由于口腔居于人體上方，為一身之陽位，所謂“巔頂之上，惟風(fēng)可到”[13]?！爸T風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”[8]。風(fēng)藥具有主動(dòng)、升浮、升散的性質(zhì)，在治療口腔潰瘍散時(shí)酌加風(fēng)藥。一可引諸藥上行頭面，直達(dá)患處，有引經(jīng)之效；二可升發(fā)陽氣，助脾升清；三可醒脾燥濕。姚乃禮常于全方最后酌入一至二味，常用藥有羌活、防風(fēng)、升麻、葛根等，用量較輕，取其升散輕浮之意，臨床每獲良效。

2.3 探究病因，異病同治 姚乃禮教授發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍常與慢性胃炎、幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等慢性消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)，其中胃食管反流病患者口腔、咽喉潰瘍的比例更高[14-16]。這或許與胃酸反流至咽喉、口腔后對(duì)局部黏膜環(huán)境產(chǎn)生影響有關(guān)[17]。咽喉及口腔黏膜更為脆弱，在酸性物質(zhì)刺激下更易損傷[18]。姚乃禮教授指出該類患者病因在于胃食管反流，口腔及咽喉部的潰瘍只是伴發(fā)疾病，可在辨證治療胃食管反流病的基礎(chǔ)上，加入抑制胃酸、保護(hù)黏膜的海螵蛸、瓦楞子、煅牡蠣，理氣降逆的旋復(fù)花、枳殼、半夏、陳皮等，并強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)食后避免立刻躺臥，防治胃酸反流，腐蝕咽喉及口腔黏膜。

此外，研究[19]顯示，部分Hp感染患者的口腔內(nèi)也存在感染。Hp可直接介導(dǎo)局部靶細(xì)胞突變，此類患者口腔潰瘍的原因或與局部免疫反應(yīng)相關(guān)[20-21]，針對(duì)該類患者應(yīng)首先進(jìn)行抗Hp治療。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍應(yīng)與白塞綜合征鑒別[22]。姚乃禮教授臨床治療反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍的患者，首先會(huì)詢問患者外陰、眼睛黏膜是否同時(shí)存在潰瘍，關(guān)節(jié)是否有疼痛，并建議患者進(jìn)一步完善風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查，避免延誤病情。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，32歲，2021年7月20日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)半年余?；颊甙肽陙砉ぷ鲃诶郏谇粷兎磸?fù)發(fā)作，曾自行口服復(fù)合維生素B，外用錫類散、醋酸地塞米松粘貼片、康復(fù)新液等治療，但潰瘍多于飲食辛辣、熬夜時(shí)反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見：口內(nèi)潰瘍5處，多分布在口唇內(nèi)側(cè)及頰面，創(chuàng)面色紅，散在分布，小者約2 mm×2 mm，大者約4 mm×4 mm，疼痛難忍，伴口干口苦，口渴飲涼，牙齦腫痛，受風(fēng)后易頭痛，胃脘脹悶，近半年易面部皮膚過敏，面部散在毛囊炎，二便調(diào)，納眠可。舌稍紅，苔薄黃，左脈細(xì)弦，右脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡病（脾胃積熱夾濕，熱邪傷陰證）。治法：清熱養(yǎng)陰，和胃祛濕。方選瀉黃散合竹葉石膏湯加減，處方：淡竹葉12 g，生石膏（先煎）30 g，麥冬15 g，知母15 g，黃連10 g，黃柏12 g，生地黃30 g，焦梔子12 g，法半夏10 g，川芎10 g，防風(fēng)6 g，生甘草12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年7月28日，訴舌尖口腔潰瘍明顯愈合，舌體兩旁潰瘍面縮小，潰瘍疼痛減輕，仍有口干、胃脘脹悶，飲水量較前減少。舌淡紅，苔黃稍膩，脈弦細(xì)。予上方加姜厚樸15 g，紫蘇梗12 g。14劑，煎服法同前。

3診：2021年8月16日，訴諸癥已愈。舌淡紅，苔薄稍黃，脈弦細(xì)。予2診方去知母、黃柏。14劑，煎服法同前。囑患者調(diào)暢情志，忌食過熱食物，飲食以清淡適宜。

后電話隨訪，患者訴1年未見復(fù)發(fā)。

按語：本案患者形體壯實(shí)，平素喜食辛辣食物，中焦素有濕熱，發(fā)病誘因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ?、時(shí)有熬夜。木郁化火，耗傷人體陰津，加之中焦脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰不制陽，氣血失和，火熱循經(jīng)而上，灼傷口腔。熱氣蒸騰于上，故見口干口苦，口渴飲涼，牙齦腫痛；濕困中焦，脾胃運(yùn)化欠佳，故見胃脘脹滿不舒；面部的皮膚不適癥狀亦為濕熱上擾所致。治療當(dāng)清熱養(yǎng)陰，和胃祛濕，使?jié)駸崛?，陰液充，則諸證自除。姚乃禮教授用瀉黃散清中焦之火，竹葉石膏湯清熱生津，益氣和胃。方中淡竹葉、生石膏清透氣分熱邪，再入黃連、黃柏、焦梔子增加清熱祛濕之力，麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津，佐法半夏、川芎使養(yǎng)陰藥補(bǔ)而不滯，清熱藥清而不寒，防風(fēng)一味引全方上行。2診時(shí)患者胃脘脹滿，或?yàn)槠㈥柌簧?，涼遏太過，故加姜厚樸、紫蘇梗理氣寬中，化濕行氣。諸藥合用，清熱養(yǎng)陰，化濕行氣，直達(dá)病灶。