柏華英，劇仲華，杜密穩(wěn)

國藥同煤總醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西大同 037003

目前，冠心病患者多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），該方法可快速擴張狹窄管腔，改善血流，并可在已擴開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄，其治療效果已得到臨床普遍認(rèn)可［1-2］。但PCI僅以機械方式改變血管腔幾何形態(tài)，并未消除冠心病危險因素，對冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)展無明顯緩解作用，術(shù)后可能會引發(fā)心血管不良事件（MACE），嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3-4］。近年來研究顯示，實時心肌超聲造影（RTMCE）能評估冠心病患者心肌功能障礙區(qū)域內(nèi)的微血管完整性，判斷心肌灌注情況，檢測存活心肌，預(yù)測功能障礙區(qū)再灌注后功能恢復(fù)的可能性，從而對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估［5-7］。本研究采用RTMCE 評價冠心病患者PCI 前后的心肌灌注情況，并探討其與患者近期預(yù)后的關(guān)系，為冠心病PCI 后的預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀初次就診，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心??；②擬行PCI 手術(shù)；③自主行為能力良好，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②既往有心臟手術(shù)史者；③合并心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾?。虎芎喜⒓毙阅X血管疾??；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病。選取2020年10月—2022年10月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者102 例，其中男62例、女40 例，年齡（59.49 ± 6.73）歲，BMI（24.63 ±1.64）kg/m2，合并癥：高血壓28 例、糖尿病20 例、高血脂31 例，有冠心病家族史34 例，吸煙（每天抽煙≥1 支，連續(xù)吸煙時間＞6 個月）39 例，飲酒（每日飲白酒≥100 mL或啤酒≥1 000 mL）24例，病變血管：≥3支32 例、＜3 支70 例，Killip 分級：≥Ⅲ級29 例、＜Ⅲ級73例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 RTMCE檢查方法 患者入院后行PCI，分別于術(shù)前及術(shù)后3個月，應(yīng)用PHILIPS EPIQ 7C 超聲診斷儀［安裝RTMCE 和脫機分析軟件（CUSQ1.4）］進(jìn)行RTMCE 檢查。RTMCE 檢查方法：將造影劑與注射用生理鹽水5 mL 充分震蕩產(chǎn)生六氟化硫微泡，采用20 G 靜脈針經(jīng)左肘靜脈將造影劑稀釋液2 mL 勻速注入，2 min 內(nèi)推注完畢，并使用生理鹽水5 mL 進(jìn)行沖管；待心肌內(nèi)有充分的造影劑充填后，觸發(fā)高能量脈沖，破壞心肌內(nèi)造影劑微泡。觀察低能量實時造影狀態(tài)下顯示心肌內(nèi)造影劑微泡的再充填過程，由兩名經(jīng)驗豐富的心臟超聲醫(yī)生進(jìn)行操作及觀察。采集自高能脈沖發(fā)放后的15 個心動周期的連續(xù)心尖兩腔觀、心尖四腔觀和心尖左室長軸觀圖像，存入光盤并進(jìn)行脫機分析。計算機自動計算出曲線上升平臺期的平均斜率（β）、心肌顯峰強度（A），并計算局部心肌血流量（MBF），MBF = A × β。記錄患者PCI手術(shù)前后前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF。

1.3 MACE 發(fā)生情況觀察 記錄患者PCI術(shù)后6 個月MACE 發(fā)生情況，包括由心血管原因所導(dǎo)致的死亡、心肌梗死、因不穩(wěn)定性心絞痛住院、短暫性腦局部缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、心力衰竭事件等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，結(jié)果比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 的獨立影響因素。繪制術(shù)后3 個月前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF 預(yù)測冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 的受試者工作特征（ROC）曲線，并分析其預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者PCI 手術(shù)前后RTMCE 前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF比較 見表1。

表1 冠心病患者PCI手術(shù)前后前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF比較（n = 102，）

表1 冠心病患者PCI手術(shù)前后前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF比較（n = 102，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月MACE 發(fā)生情況102 例冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 15 例（14.7%），其中非致死性心肌梗死6 例、心絞痛復(fù)發(fā)4例、心力衰竭3例、心律失常2例。

2.3 RTMCE 檢查結(jié)果對冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月MACE 發(fā)生的影響 PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE的15 例冠心病患者中，男10 例、女5 例，年齡≥60 歲14 例、＜60 歲1 例，BMI≥24 kg/m29 例、＜24 kg/m26例，合并高血壓6 例、糖尿病5 例、高血脂9 例，有冠心病家族史6 例，吸煙7 例，飲酒5 例，病變血管：≥3支9 例、＜3 支6 例，Killip 分級：≥Ⅲ級9 例、＜Ⅲ級6例；PCI 術(shù)后6 個月未發(fā)生MACE 的87 例患者中，男52 例、女35 例，年齡≥60 歲52 例、＜60 歲35 例，BMI≥24 kg/m248 例、＜24 kg/m239 例，合并高血壓22 例、糖尿病15 例、高血脂22 例，有冠心病家族史28 例，吸煙32 例，飲酒19 例，病變血管：≥3 支23 例、＜3 支64 例，Killip 分級：≥Ⅲ級20 例、＜Ⅲ級67 例；發(fā)生MACE 的患者年齡≥60 歲、病變血管≥3 支、Killip 分級≥Ⅲ級及合并高血脂的比例均高于未發(fā)生MACE的患者（P均＜0.05）。PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 的冠心病患者術(shù)后3 個月前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF 均低于未發(fā)生MACE 者（P均＜0.05），見表2。以冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月是否發(fā)生MACE 為因變量（1 = 是，2 = 否），基線資料及RTMCE 參數(shù)中P＜0.05 的相關(guān)因素為自變量（前壁、下壁、側(cè)壁不同部位的RTMCE參數(shù)存在相關(guān)性，為避免重復(fù)導(dǎo)致模型過擬合，合并為多位置的平均值帶入），建立冠心病PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 危險因素的Logistic 回歸模型；結(jié)果顯示，年齡≥60歲、病變血管≥3支、合并高脂血癥、Killip 分級≥Ⅲ級及術(shù)后3 個月β、A、MBF 降低均是冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表2 發(fā)生與未發(fā)生MACE者術(shù)后3個月前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF比較（）

表2 發(fā)生與未發(fā)生MACE者術(shù)后3個月前壁、下壁、側(cè)壁的β、A、MBF比較（）

注：與未發(fā)生MACE者比較，*P＜0.05。

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表3 冠心病患者PCI術(shù)后6個月發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 RTMCE 參數(shù)對冠心病患者PCI 術(shù)后6 個月MACE發(fā)生的預(yù)測價值 見OSID碼圖1～3及表4。

表4 RTMCE參數(shù)預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后6個月發(fā)生MACE的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

隨著PCI 的廣泛開展，冠心病患者的預(yù)后得到明顯改善，但仍有部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)非致死性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)甚至心力衰竭等MACE，導(dǎo)致患者再住院率及病死率升高［8］。MACE 的發(fā)生與患者術(shù)后心肌微循環(huán)灌注及心肌運動功能狀態(tài)密切相關(guān)［9］。因此，了解冠心病患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注及心肌運動功能狀態(tài)的變化，對于預(yù)防術(shù)后MACE的發(fā)生有重要指導(dǎo)意義。

RTMCE 能較準(zhǔn)確地定量評價局部心肌節(jié)段的血流灌注情況，可為慢性冠心病及心肌梗死的臨床個體化治療提供有價值的信息［10-11］。潘濤等［12］研究表明，RTMCE 可準(zhǔn)確、真實反映心肌灌注狀態(tài)，對臨床診治冠心病具有重要意義。RTMCE所用的微氣泡經(jīng)肺循環(huán)至左心系統(tǒng)，最后進(jìn)入心肌組織，高機械指數(shù)能沖破心肌內(nèi)微泡，繼而變成低機械指數(shù)，通過觀察心肌內(nèi)造影劑微泡的再充填過程，可準(zhǔn)確評估心肌血流灌注狀態(tài)［13］。RTMCE參數(shù)中A為平臺期局部心肌造影強度值，反映局部心肌血容量；β 值為曲線上升的平均斜率，反映局部心肌血流速度；而MBF則可反映局部心肌血流量［14］。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者PCI 術(shù)后前壁、下壁、側(cè)壁RTMCE 參數(shù)β、A、MBF均升高。分析原因，可能是冠心病患者經(jīng)PCI手術(shù)后冠狀動脈管腔擴張，冠脈血流量得到改善，局部心肌血容量、血流速度及心肌血流量增加，因此前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF 升高［15］。這也提示RTMCE參數(shù)可能有助于評估冠心病患者PCI的手術(shù)療效。

本研究結(jié)果顯示，部分冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE，且發(fā)生MACE者術(shù)后3個月前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF 均低于未發(fā)生MACE 者。我們推測冠心病患者PCI 術(shù)后短期內(nèi)較低的RTMCE 參數(shù)可能會增加MACE 發(fā)生風(fēng)險。前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF 降低，提示患者術(shù)后局部心肌血容量、血流速度及心肌血流量降低，反映狹窄管腔未得到良好擴張，致使冠狀動脈血流量較低，心肌細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)未得到明顯改善，從而可能引發(fā)MACE。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后3個月β、A、MBF降低均是冠心病PCI 術(shù)后6 個月發(fā)生MACE 的獨立危險因素，進(jìn)一步證實RTMCE參數(shù)有助于評估冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的風(fēng)險。此外，本研究顯示冠心病PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨立危險因素還包括年齡≥60 歲、病變血管≥3 支、Killip 分級≥Ⅲ級、合并高脂血癥，提示冠心病患者PCI 術(shù)后預(yù)后不良的危險因素較多，對存在上述危險因素的患者，臨床應(yīng)積極采取預(yù)防性措施，以降低MACE的發(fā)生風(fēng)險，改善患者短期預(yù)后。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，冠心病患者PCI 術(shù)后3 個月前壁、下壁、側(cè)壁β、A、MBF 在預(yù)測MACE 發(fā)生方面均具有一定應(yīng)用價值，尤其是側(cè)壁A預(yù)測MACE的曲線下面積高達(dá)0.812，可為臨床預(yù)測冠心病患者PCI 術(shù)后MACE 的發(fā)生提供參考依據(jù)，有助于改善患者的短期預(yù)后。

綜上所述，冠心病患者PCI 術(shù)后心肌灌注情況改善，其前壁、下壁、側(cè)壁RTMCE 參數(shù)β、A、MBF 均升高，上述指標(biāo)降低與患者術(shù)后6 個月MACE 的發(fā)生有關(guān)，側(cè)壁A 對于患者近期預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。但本研究樣本量較少，尤其是冠心病PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的患者例數(shù)較少，有待后續(xù)研究中擴大樣本量進(jìn)一步證實。