陳芳，戴駿駿，袁夫娟

1 蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蚌埠 233000；2 蚌埠醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染或缺氧，進(jìn)而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局［1-2］。宮內(nèi)感染早期患者癥狀及體征不典型，臨床缺乏有效的特異性診斷指標(biāo)。胎盤胎膜病理檢查是宮內(nèi)感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需產(chǎn)后才能實(shí)施，無法早期提供有效參考。鐵蛋白是細(xì)胞免疫防御系統(tǒng)激活程度的生物標(biāo)志物，在感染性疾病的診斷與鑒別診斷中具有重要作用［3］?；|(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）可由人體蛻膜、絨毛膜和羊膜產(chǎn)生，在宮內(nèi)感染、胎膜羊水中的表達(dá)升高［4］。B 族鏈球菌（GBS）是寄生于人體泌尿生殖道與消化道的一種細(xì)菌，也是圍生產(chǎn)期感染的主要病原菌之一［5-6］。近年來，臨床上已有關(guān)于鐵蛋白、MMP-9 及GBS 對(duì)絨毛膜羊膜炎及其所致宮內(nèi)感染診斷及預(yù)后判斷的相關(guān)研究［7-8］，但三者聯(lián)合的相關(guān)研究較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②孕周35～41 周；③入院前1 周內(nèi)未接受過免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道長(zhǎng)期用藥；②生殖道手術(shù)史；③子宮先天畸形、胎位不正。選取2018 年1 月—2022 年12 月蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胎膜早破致絨毛膜羊膜炎孕婦96例作為觀察組，年齡（28.57 ± 3.85）歲，孕周（38.25 ± 1.16）周；另選取同期無絨毛膜羊膜炎的胎膜早破孕婦96 例作為對(duì)照組，年齡（29.04 ±4.17）周，孕周（38.39 ± 1.26）周。兩組年齡、孕周均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清鐵蛋白、MMP-9 檢測(cè) 兩組入組后（觀察組治療前）取靜脈血2 mL，3 500 r/min 離心15 min（離心半徑8 cm），取上層血清。采用放射免疫技術(shù)檢測(cè)血清鐵蛋白，ELISA法檢測(cè)血清MMP-9。

1.3 陰道分泌物GBS 檢測(cè) 兩組入組后（觀察組治療前）取截石位，常規(guī)外陰消毒，使用窺陰器暴露宮頸，采用無菌拭子于陰道中下1/3、陰道后穹窿、宮頸處行旋轉(zhuǎn)擦拭，留取分泌物于無菌試管，置于37 ℃培養(yǎng)箱中溫育18～24 h。若未發(fā)現(xiàn)可疑菌落，則繼續(xù)培養(yǎng)72 h，若仍無可疑菌生長(zhǎng)則為GBS陰性。若有可疑菌落，則需進(jìn)行革蘭染色，將灰白、圓形的GBS 可疑菌落接種至培養(yǎng)基上做分離培養(yǎng)，使用VITEK-2 COMPACT 全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌落鑒定，鑒定結(jié)果顯示有GBS菌株為GBS陽性，無GBS菌株為GBS陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以胎膜早破致絨毛膜羊膜炎作為因變量，將血清鐵蛋白、MMP-9 水平及陰道分泌物GBS 陽性作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析模型，分析其對(duì)胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的影響。繪制血清鐵蛋白、MMP-9 水平及陰道分泌物GBS 陽性診斷胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的受試者工作特征（ROC）曲線，分析其單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清鐵蛋白、MMP-9 及陰道分泌物GBS陽性率比較 觀察組與對(duì)照組陰道分泌物GBS 陽性分別為19 例（19.79%）、6 例（6.25%），兩組比較P＜0.05。觀察組血清鐵蛋白、MMP-9 水平均高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清鐵蛋白、MMP-9水平比較（）

表1 兩組血清鐵蛋白、MMP-9水平比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 血清鐵蛋白、MMP-9 及陰道分泌物GBS 陽性對(duì)胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的影響 見表2。

表2 血清鐵蛋白、MMP-9及陰道分泌物GBS陽性影響胎膜早破致絨毛膜羊膜炎發(fā)生的回歸分析結(jié)果

2.3 血清鐵蛋白、MMP-9 及陰道分泌物GBS 陽性單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的診斷效能 血清鐵蛋白、MMP-9 及陰道分泌物GBS 陽性單獨(dú)及聯(lián)合診斷胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的ROC曲線見OSID 碼圖1，其AUC 分別為0.729、0.820、0.568、0.950，聯(lián)合診斷的AUC最大。見表3。

表3 血清鐵蛋白、MMP-9及陰道分泌物GBS陽性單獨(dú)及聯(lián)合診斷胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的效能

3 討論

妊娠期由于孕婦對(duì)外源性組織抗原—半同種胎兒“移植物”耐受，血免疫球蛋白水平改變，多形核白細(xì)胞的黏附性、趨化性自妊娠中期起被抑制，且可能存在細(xì)胞免疫改變，導(dǎo)致孕婦和胎兒易受多種感染侵襲，當(dāng)胎膜發(fā)生破裂時(shí)病原體出現(xiàn)上行感染，會(huì)導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎［10-11］。如果出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎的癥狀，胎兒宮內(nèi)感染概率會(huì)增加，胎兒宮內(nèi)窘迫率及產(chǎn)褥感染率也會(huì)增加，可導(dǎo)致妊娠失敗（早產(chǎn)、流產(chǎn)等）及不良妊娠結(jié)局（胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等）［12-13］。關(guān)于絨毛膜羊膜炎，臨床常用WBC、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行診斷，但其特異度低，羊水培養(yǎng)所需檢查時(shí)間長(zhǎng)且假陽性率高，均難以提供有效的早期參考價(jià)值［14］。

鐵蛋白是維持機(jī)體健康必不可少的一種可溶組織蛋白，可以為機(jī)體儲(chǔ)存必需的鐵元素，由肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、Kupffer 細(xì)胞分泌，存在于機(jī)體各組織與細(xì)胞中，其不僅僅是體內(nèi)鐵缺乏最靈敏的指標(biāo)，還會(huì)在機(jī)體發(fā)生急、慢性炎癥時(shí)非特異性升高。細(xì)菌或病毒感染時(shí)，機(jī)體急性時(shí)相蛋白及細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程，從而打破了鐵平衡，導(dǎo)致循環(huán)中鐵離子濃度下降，鐵蛋白水平升高［15-16］。研究顯示，血清鐵蛋白對(duì)產(chǎn)婦宮內(nèi)感染有較高的診斷價(jià)值，且與感染嚴(yán)重程度相關(guān)［17］。胎膜內(nèi)層為羊膜，其致密層含間質(zhì)膠原Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ，以保持羊膜張力。MMP-9可在人體蛻膜、絨毛膜和羊膜中產(chǎn)生，MMP-9可促進(jìn)膠原分解，增強(qiáng)胎膜脆性，是引發(fā)胎膜破裂的重要因素［18］。絨毛膜羊膜炎或其導(dǎo)致的宮內(nèi)感染可引起大量炎癥因子浸潤(rùn)，胎膜水腫、變脆，是胎膜破裂的另一重要原因，且二者互為因果［19］。研究顯示，胎膜早破致絨毛膜羊膜炎者血清MMP-9 水平更高［20］。陳強(qiáng)等［21］研究采用腹腔注射脂多糖（LPS）的方法構(gòu)建宮內(nèi)感染孕鼠模型，結(jié)果顯示其血清MMP-9 水平升高，進(jìn)一步證實(shí)MMP-9 水平升高與宮內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)。胎膜早破致絨毛膜羊膜炎可影響滋養(yǎng)細(xì)胞一氧化氮（NO）代謝，誘導(dǎo)MMP 表達(dá)升高，并刺激細(xì)胞膜Fas 表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

GBS 是一種條件致病菌，30%左右的孕婦妊娠期間攜帶GBS，是導(dǎo)致其產(chǎn)褥期感染的重要誘因，且50%的孕婦可在分娩過程中感染給胎兒，引發(fā)新生兒感染。GBS 可通過宮頸、消化道及泌尿道等上行感染胎膜，引發(fā)宮內(nèi)感染。研究顯示，GBS陽性的孕婦宮內(nèi)感染率達(dá)37.5%，且可對(duì)新生兒預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，新生兒早發(fā)型感染達(dá)20%［22］。一項(xiàng)納入了966 例妊娠晚期孕婦的研究結(jié)果顯示，GBS 陽性未干預(yù)組宮內(nèi)感染、羊膜炎、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒感染發(fā)生率均高于GBS陰性組［23］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清鐵蛋白、MMP-9水平及GBS 陽性率均高于對(duì)照組，提示血清鐵蛋白、MMP-9 水平及GBS 感染可能與胎膜早破患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎有關(guān)；Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清鐵蛋白、MMP-9 水平升高及陰道分泌物GBS 陽性均是胎膜早破致絨毛膜羊膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且三者聯(lián)合診斷胎膜早破致絨毛膜羊膜炎的AUC 最大，提示三者聯(lián)合檢測(cè)可發(fā)揮協(xié)同作用，提高診斷價(jià)值，對(duì)臨床預(yù)測(cè)胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，胎膜早破致絨毛膜羊膜炎患者血清鐵蛋白、MMP-9 水平及陰道分泌物GBS 陽性率均升高，與胎膜早破患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎有關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)有助于該病的診斷，可為該病的早期干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)提高孕產(chǎn)質(zhì)量、降低新生兒殘障率有重要意義。