王麗，梁明毓，魏建仝，李生虎，錢軍

1 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院功能科，甘肅張掖 734000；2 河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院骨科；3 甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫(yī)院）功能檢查科

跟骨骨折約占全身骨折的2%左右，常累及關(guān)節(jié)面并伴有移位，其保守治療欠佳［1-2］。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療成為跟骨骨折的首選方法［3］。傳統(tǒng)的擴(kuò)大L 形切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以恢復(fù)跟骨寬度、高度和力學(xué)軸線，最大優(yōu)勢(shì)在于可使整個(gè)跟骨外側(cè)、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)充分暴露，有利于直視下復(fù)位及固定，準(zhǔn)確性高，同時(shí)能保護(hù)腓腸神經(jīng)，降低腓骨肌腱炎的發(fā)生率［1］。但該入路切口較大，操作不慎可致跟骨外側(cè)動(dòng)脈損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。多普勒超聲定位技術(shù)可準(zhǔn)確探查出跟骨外側(cè)動(dòng)脈的位置，有效避免術(shù)中跟骨外側(cè)動(dòng)脈損傷，有助于降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可視性較差，需專業(yè)醫(yī)師完成［6］。本研究觀察了多普勒超聲輔助定位跟骨外側(cè)動(dòng)脈聯(lián)合擴(kuò)大L形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果，為多普勒超聲定位在骨科手術(shù)中的應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為閉合性新鮮跟骨骨折且需手術(shù)治療者；②骺線消失；③Sanders分型為Ⅱ型；④年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性跟骨骨折；②合并其他部位骨折；③合并凝血障礙；④多器官功能衰竭及孕婦。選擇2020年1月—2021年1月于河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院就診的單側(cè)跟骨骨折患者24例，隨機(jī)分為超聲組和對(duì)照組，每組12 例。超聲組男7 例、女5 例，年齡（45.1 ±17.1）歲，Sanders分型：ⅡA型4例、ⅡB型7例、ⅡC型1 例，致傷原因：墜落7 例、交通事故5 例。對(duì)照組男6 例、女6例，年齡（42.8 ± 17.2）歲，Sanders分型：ⅡA型5例、ⅡB型5例、ⅡC型2例，致傷原因：墜落8例、交通事故4 例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（ZYAF/ZZ-05/02.1），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)及超聲定位方法 兩組入院后均常規(guī)高分子夾板外固定，抬高患肢，冰袋外敷，脫水消腫，待腫脹消退后再行手術(shù)。兩組均采用椎管內(nèi)麻醉和止血帶下手術(shù)，止血帶囊內(nèi)壓力35 kPa?；颊呷〗?cè)臥位，小腿墊高呈屈膝30°。超聲組術(shù)前使用荷蘭Philips公司的PhilipsIU22彩色超聲診斷儀器進(jìn)行跟骨外側(cè)動(dòng)脈定位：探頭頻率10～15 MHz，采取連續(xù)滑行掃查和十字交叉查法，踝關(guān)節(jié)呈中立位；為避免跟骨骨折關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)移位，首先定位距舟關(guān)節(jié)間隙，向后上方進(jìn)行橫切、縱切滑行掃查，確定跟骨外側(cè)動(dòng)脈的位置，并畫(huà)線標(biāo)記。兩組均采用擴(kuò)大L 形切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：切口起于外踝尖端約2 cm 處，在腓骨后緣至跟腱前緣中點(diǎn)處，沿肢體長(zhǎng)軸向跖側(cè)延伸，至足底與足背皮膚交界處，然后弧形轉(zhuǎn)向前方，止于第5 跖骨基底部；切開(kāi)皮膚，仔細(xì)分離，找到跟骨外側(cè)動(dòng)脈后予以保護(hù)；貼緊跟骨外側(cè)骨面剝離軟組織，避免潛行分離，避免使用皮膚拉鉤，以防皮膚、皮下組織分離；使用3 根2.0 mm 的克氏針牽開(kāi)皮瓣，保護(hù)皮瓣血運(yùn)，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折端；恢復(fù)Bohler 角及Gissane 角滿意后，克氏針臨時(shí)固定，C 臂透視滿意后，鋼板螺釘固定，逐層縫合，放置引流膠條。兩組術(shù)后抬高患肢，靜脈滴注抗生素，術(shù)后24 h 拔出引流膠條，術(shù)后2 周拆線，6周后允許拄拐下地不負(fù)重行走。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量。②骨折愈合時(shí)間、Bohler 角和Gissane 角：兩組術(shù)前及術(shù)后3、12 個(gè)月進(jìn)行跟骨側(cè)位X 線片檢查，記錄骨折愈合時(shí)間，測(cè)量Bohler 角、Gissane 角。③疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：記錄兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月的VAS。④踝—后足功能：兩組術(shù)后3、12個(gè)月進(jìn)行美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）評(píng)分，評(píng)價(jià)踝—后足功能。⑤術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

?

2.2 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較（）

表2 兩組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；兩組同時(shí)間點(diǎn)比較，P均＞0.05。

?

2.3 兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月VAS比較 兩組術(shù)后1、3、12 個(gè)月VAS 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月VAS比較（）

表3 兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月VAS比較（）

注：兩組同時(shí)間點(diǎn)比較，P均＞0.05。

?

2.4 兩組術(shù)后3、12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分比較 超聲組術(shù)后3、12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分分別為（78.6 ± 9.7）、（86.6 ± 4.6）分，對(duì)照組分別為（79.8 ± 5.4）、（84.2 ±3.8）分，兩組同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 超聲組術(shù)后發(fā)生皮緣壞死1例（8.3%）；對(duì)照組發(fā)生皮緣壞死3例、感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%；超聲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的類型［7］，多由高處墜落或其他高能量創(chuàng)傷所致。由于跟骨獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及其功能的特殊性，跟骨骨折的治療和處置方式一直是骨科最具挑戰(zhàn)的難題［8］。目前，跟骨骨折的治療方案包括保守治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療以及微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療等［9-10］。對(duì)于Sanders Ⅱ型以上的嚴(yán)重跟骨骨折，多數(shù)醫(yī)生主張采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療［11］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題之一，跟骨周圍軟組織單薄，肌肉覆蓋較少，血運(yùn)相較身體其他部位差。擴(kuò)大L形切口容易損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈及其分支供應(yīng)的足外側(cè)血供［12］。而術(shù)前采用多普勒超聲可定位跟骨外側(cè)動(dòng)脈，有助于提前規(guī)劃手術(shù)入路、降低手術(shù)難度并縮短手術(shù)時(shí)間，在兼顧手術(shù)切口暴露的同時(shí)，也減少了對(duì)跟骨外側(cè)皮瓣血運(yùn)的損傷。本研究結(jié)果顯示，超聲組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示術(shù)前多普勒超聲定位跟骨外側(cè)動(dòng)脈可縮短跟骨骨折患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的手術(shù)時(shí)間。

Bohler 角是由跟骨前突的最高點(diǎn)至后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)連線，與后關(guān)節(jié)面切點(diǎn)至跟骨結(jié)節(jié)上緣連線相交構(gòu)成的夾角，其正常范圍為20°～40°，該角度減小表明跟骨承重的后關(guān)節(jié)面塌陷［13］。Gissane 角位于距骨外側(cè)突的下方，代表跟骨前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，由跟骨外緣兩條堅(jiān)硬皮質(zhì)骨柱的延長(zhǎng)線構(gòu)成，其正常范圍為95°～105°，該角度增大表明跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷［13］。本研究結(jié)果顯示，與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后3、12 個(gè)月Bohler 角、Gissane 角均升高，但兩組術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前多普勒超聲定位跟骨外側(cè)動(dòng)脈對(duì)跟骨骨折患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后Bohler 角、Gissane 角影響不大。AOFAS 評(píng)分是一種用于評(píng)估患者足踝疾病嚴(yán)重程度和功能狀況的臨床評(píng)分工具，用于評(píng)估患者足踝手術(shù)前后的狀況，分值越高表示足踝狀況越好［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、12 個(gè)月VAS 及術(shù)后3、12 個(gè)月AOFAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前是否行多普勒超聲定位跟骨外側(cè)動(dòng)脈對(duì)跟骨骨折患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后足踝功能及疼痛的影響不大。分析原因，可能與兩組采用相同術(shù)式，并均由同一組醫(yī)師手術(shù)完成有關(guān)。

跟骨骨折手術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥，通常需要進(jìn)行長(zhǎng)期的切口護(hù)理，甚至可能需要取出用于內(nèi)固定的植入物；這些并發(fā)癥的處理過(guò)程既耗費(fèi)醫(yī)療資源，也會(huì)對(duì)患者及其家屬造成精力和財(cái)力方面的負(fù)擔(dān)。一般的觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率越高［15-16］。孫勃等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲定位載距突可更精確地置入載距突螺釘，使得微創(chuàng)手術(shù)更加安全。本研究結(jié)果顯示，超聲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與以往研究結(jié)論一致。跟骨骨折手術(shù)恢復(fù)與關(guān)鍵血管的保留密切相關(guān)，通過(guò)超聲定位技術(shù)能夠輔助醫(yī)生提前確定手術(shù)入路，避免跟骨外側(cè)動(dòng)脈損傷，保證了患者術(shù)區(qū)血液供應(yīng)，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)以及減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲定位血管易學(xué)，臨床醫(yī)護(hù)通過(guò)一定學(xué)習(xí)，能夠快速掌握多普勒超聲探查的操作方法，同時(shí)中小型超聲機(jī)器價(jià)格適中，多數(shù)醫(yī)院均能購(gòu)買，對(duì)于提高跟骨手術(shù)患者的精準(zhǔn)化治療和快速康復(fù)有一定幫助。但在進(jìn)行多普勒超聲前，應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，包括是否有血管疾病，確保超聲探頭與跟骨外側(cè)血管的角度和位置正確。值得注意的是，主刀醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行手術(shù)入路規(guī)劃時(shí)參考超聲定位，有助于減少跟骨外側(cè)動(dòng)脈損傷，但在確保標(biāo)記位置準(zhǔn)確的情況下，主刀醫(yī)生在手術(shù)時(shí)仍應(yīng)小心分離血管，避免誤傷。

綜上所述，跟骨骨折患者擴(kuò)大L形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療前通過(guò)多普勒超聲定位標(biāo)記跟骨外側(cè)動(dòng)脈有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在一些不足，首先，納入樣本量有限，僅納入跟骨Sanders Ⅱ型骨折，在后續(xù)工作中需行多中心大樣本的研究；其次，研究對(duì)象為住院治療患者，存在一定的選擇偏倚；最后，本研究手術(shù)方式均選擇傳統(tǒng)擴(kuò)大L形切口術(shù)式，未來(lái)仍需進(jìn)一步探討多普勒超聲定位技術(shù)在多種跟骨骨折術(shù)式中的應(yīng)用價(jià)值。