鄧在洪，羅岳西，蘇德艷，夏宗燕

南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川南充 637000

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口憩室（CSD）是指剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口處由于愈合不良，瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凸向漿膜層的凹陷，是剖宮產(chǎn)常見的晚期并發(fā)癥之一。隨著我國生育政策的開放，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量逐年增加，CSD 的發(fā)病率也明顯上升。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者CSD 發(fā)病率為19.4%～88.0%［1］。CSD 不僅會導(dǎo)致患者存在經(jīng)期延長、淋漓不盡等癥狀，還會引起繼發(fā)性不孕，或再次妊娠時可導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠、子宮破裂等風(fēng)險升高，影響育齡婦女的生育安全［2-3］。目前，臨床上關(guān)于CSD 的修補(bǔ)術(shù)式多樣，常見的有宮腔鏡手術(shù)、陰式憩室修補(bǔ)手術(shù)、腹腔鏡憩室修補(bǔ)手術(shù)（可聯(lián)合宮腔鏡）［4］。但無論是經(jīng)陰道還是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，目前常用的縫合方式均需切除憩室組織后，再將剩余肌層逐層縫合。且上述術(shù)式需將子宮全層切開，會破壞子宮內(nèi)膜的完整性，對患者損傷較大，不僅會延長患者再次妊娠的間隔時間，且仍有愈合不良再次形成憩室的可能。而宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)在保留憩室完整性的基礎(chǔ)上，將憩室上下緣漿肌層內(nèi)翻縫合，使憩室穹頂向?qū)m腔內(nèi)陷，閉合憩室。本研究采用宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)修復(fù)CSD，取得了較滿意的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史；②符合CSD 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；③伴有經(jīng)期延長、淋漓不盡、腹痛等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證者；②嚴(yán)重心、腎功能不全者。選擇2019年1月—2022年1月南充市中心醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的CSD 患者82 例，其中采用宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)進(jìn)行修復(fù)44例作為觀察組，采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除憩室及周圍組織后重新縫合子宮下段肌層進(jìn)行修復(fù)38 例作為對照組。觀察組年齡（31.9 ± 5.0）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.2 ± 0.4）次，術(shù)前經(jīng)期（10.8 ±2.0）d；對照組年齡（32.9 ± 4.9）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.3 ± 0.5）次，術(shù)前經(jīng)期（11.2 ± 2.2）d。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2023年審30號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)切除及縫合方法 觀察組采用宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)：全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾；置入宮腔鏡，電凝憩室內(nèi)膜組織及異常增生的血管，評估宮腔狀態(tài)。建立氣腹后置入腹腔鏡，對盆腹腔狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)探查，打開膀胱腹膜反折，充分暴露子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口部位。利用透光實(shí)驗(yàn)確定憩室具體位置及范圍，不切除憩室及周圍組織，用2-0號可吸收線將憩室上、下緣0.5 cm 進(jìn)行間斷內(nèi)翻縫合，縫線不穿透子宮內(nèi)膜，穿行于漿肌層和內(nèi)膜層之間，使憩室底部被內(nèi)翻的肌層反向填充。宮腔鏡下再次利用透光實(shí)驗(yàn)檢查憩室修復(fù)情況，重點(diǎn)檢查憩室邊緣是否修復(fù)完整及是否有縫線穿透內(nèi)膜，若有穿透應(yīng)拆除縫線重新縫合并再次檢查。最后使用3-0 號可吸收線縫合膀胱腹膜反折，沖洗盆腹腔，檢查無出血，安置腹腔引流管，縫合皮膚，術(shù)畢。對照組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除憩室及周圍組織后重新縫合子宮下段肌層：全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾；建立氣腹后置入腹腔鏡，全面探查盆腹腔狀態(tài)。打開膀胱腹膜反折，充分暴露子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口部位，宮腔鏡確定憩室的具體位置及范圍。腹腔鏡下單極電鉤或剪刀切除修剪憩室及周圍組織，使創(chuàng)緣對合整齊，2-0 號可吸收線間斷縫合全層切口。充分止血后，宮腔鏡檢查創(chuàng)緣是否對合完整，后續(xù)處理同觀察組。

1.3 臨床效果相關(guān)指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②子宮下段肌層厚度：兩組術(shù)前及術(shù)后6 個月進(jìn)行婦科超聲檢查，觀察憩室愈合情況并記錄子宮下段肌層厚度。③月經(jīng)改善情況：術(shù)后隨訪6個月，評價月經(jīng)改善情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者經(jīng)期在7 d 以內(nèi)為顯效，治療后患者經(jīng)期較之前縮短3 d 以上但仍大于7 d為有效，治療后患者經(jīng)期較之前無明顯變化為無效；以顯效和有效例數(shù)計算總有效率［5］。④再孕情況：術(shù)后有生育需求者，觀察組避孕3～6個月，對照組避孕1～2 年，記錄兩組再孕情況并計算再孕率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術(shù)前后子宮下段肌層厚度比較 觀察組手術(shù)前后子宮下段肌層厚度分別為（2.9 ± 0.1）、（6.5 ± 0.1）mm，對照組分別為（2.8 ± 0.1）、（5.7 ±0.1）mm；與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后子宮下段肌層厚度均升高且觀察組升高更明顯（P均＜0.05）。

2.3 兩組月經(jīng)改善情況比較 觀察組顯效28 例、有效9、無效3例，總有效率為92.5%；對照組顯效21例、有效10例、無效4例，總有效率為88.6%；兩組比較P＞0.05。

2.4 兩組術(shù)后憩室復(fù)發(fā)情況比較 觀察組憩室復(fù)發(fā)3 例（6.8%），對照組9 例（23.6%），兩組比較P＜0.05。

2.5 兩組再孕率比較 觀察組中20 例有生育要求的患者宮內(nèi)妊娠9 例，再孕率為45.0%；對照組中16 例有生育要求的患者宮內(nèi)妊娠6 例，再孕率為37.5%；兩組再孕率比較P＞0.05。

3 討論

CSD患者由于子宮下段形態(tài)學(xué)改變所致的活瓣作用，以及術(shù)后薄弱的肌層收縮不良，使子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，引起患者經(jīng)期延長、淋漓不盡、繼發(fā)不孕等癥狀；而經(jīng)血聚積會引發(fā)感染，阻礙精子穿過宮頸管，從而影響再次懷孕的概率［6-9］。此外，CSD 患者再次妊娠時，受精卵可能會著床于切口憩室處，由于該處肌層薄弱缺乏彈性，隨著孕周的增加，會加重子宮下段憩室處的壓力，導(dǎo)致該部位存在發(fā)生破裂的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅育齡期女性的生殖健康。

藥物治療不能從根本上消除CSD，治療效果不佳，易出現(xiàn)停藥后癥狀反復(fù)發(fā)生［10-11］。CSD 的手術(shù)治療方式多樣，療效不一。宮腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但不能從根本上解決憩室底部肌層薄弱的問題，甚至?xí)?dǎo)致子宮瘢痕處更加菲薄，可能引起子宮穿孔，只適用于殘余子宮肌層厚度≥3 mm 的患者［12-14］。經(jīng)陰式手術(shù)不受憩室肌層厚度的影響，但術(shù)野暴露有限，且剖宮產(chǎn)患者存在不同程度的粘連，子宮下拉困難，解剖視野不清，膀胱直腸損傷風(fēng)險加大，更大程度上依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，對術(shù)者要求比較高［15-17］。腹腔鏡治療CSD 的視野更開闊，盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)層次更清晰，對于合并盆腔粘連者更具優(yōu)勢。研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者可能存在不同程度的盆腹腔粘連［18］。而腹腔鏡手術(shù)可直接分離粘連帶，基本恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，直觀準(zhǔn)確暴露憩室位置，憩室位置較低的患者也能充分暴露，降低了輸尿管、膀胱直腸、血管及其他臟器損傷的風(fēng)險。研究顯示，后位子宮發(fā)生CSD 的概率更高［19］。腹腔鏡手術(shù)能夠糾正子宮的傾屈度，減少子宮下段張力，促進(jìn)切口愈合。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療一方面可以在宮腔鏡下檢查宮腔形態(tài)，電凝憩室內(nèi)膜組織及異常增生的血管，修整憩室使其變平整；另一方面，可以利用透光實(shí)驗(yàn)精準(zhǔn)定位憩室的位置及范圍，并且可同時處理息肉、粘連、肌瘤、內(nèi)膜異位等病變［20］。本研究觀察組在手術(shù)過程中有12例同時治療子宮內(nèi)膜息肉、5例行子宮肌瘤剝除術(shù)，而對照組8例同時治療子宮內(nèi)膜息肉、3 例行子宮肌瘤剝除術(shù)、1 例行卵巢囊腫剝除術(shù)。

目前，臨床上針對CSD 采用的縫合方式多為切除憩室及周圍組織后重新縫合，該方式需將子宮全層切開，破壞了子宮內(nèi)膜的完整性，還有愈合不良或再次形成憩室的可能。而全層縫合對術(shù)者的要求較高，需要術(shù)者具有較高的縫合技術(shù)［21］。本研究對縫合方式進(jìn)行改良，采用宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)治療CSD；首先術(shù)中在宮腔鏡下電凝憩室內(nèi)膜組織及異常增生的血管，全面評估宮腔內(nèi)形態(tài)；在腹腔鏡下分離粘連，充分暴露子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口部位，利用透光實(shí)驗(yàn)確定憩室具體位置及范圍；不切除憩室及周圍組織，使用2-0 號可吸收線將憩室上下緣0.5 cm 進(jìn)行間斷內(nèi)翻縫合，縫線不穿透子宮內(nèi)膜，保持內(nèi)膜的完整性，使憩室底部被內(nèi)翻的肌層反向填充。這種縫合方式較傳統(tǒng)切除縫合方式的優(yōu)勢在于：①無需切開子宮全層，術(shù)中出血量少，對患者創(chuàng)傷較小，本研究觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時間均少于對照組；因無需全層切開，縫合方式相對較簡單，對術(shù)者要求較低，易于臨床推廣應(yīng)用。②內(nèi)翻縫合有助于增加患者術(shù)后子宮下段肌層的厚度，本研究兩組術(shù)后子宮下段肌層厚度均較術(shù)前升高，且觀察組升高更明顯，而子宮下段肌層厚度增加有助于降低妊娠時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。③未破壞子宮內(nèi)膜層，降低了再次形成憩室及術(shù)后發(fā)生內(nèi)膜異位、感染等的風(fēng)險，本研究觀察組術(shù)后憩室復(fù)發(fā)率低于對照組。④有助于縮短避孕時間，對照組切開子宮全層需嚴(yán)格避孕1～2年，而觀察組術(shù)后3～6個月即可達(dá)到妊娠條件，對于部分年齡較大或生育要求迫切的患者更適用于該術(shù)式［22-23］。在上述不同避孕時間的情況下，本研究兩組再孕率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。⑤未破壞子宮內(nèi)膜，有助于保持其完整性，患者更易受孕。

綜上所述，宮腹腔鏡間斷內(nèi)翻縫合術(shù)治療CSD的創(chuàng)傷較小、術(shù)后避孕時間短，有助于降低憩室復(fù)發(fā)率、增加子宮下段肌層厚度及縮短避孕時間，適用于年齡較大、有迫切生育要求的患者，值得臨床推廣應(yīng)用。