王越，曾巧玲，劉羊，張毓瑩，林芝

（中山大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東廣州，510080）

乳腺癌屬于常見的惡性腫瘤之一，主要采取手術(shù)治療。但臨床發(fā)現(xiàn)［1］，乳腺癌患者術(shù)后易并發(fā)不同程度的上肢淋巴水腫，并逐漸被關(guān)注。研究指出［2］，淋巴水腫程度與患者自身因素存在較大關(guān)系，部分上肢淋巴管交通支發(fā)育不全、高齡、肥胖者，其術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率可能會更高。按照國際淋巴學會（international society of lymphology，ISL）標準［3］，淋巴水腫可分為4 期：0 期（潛伏期）、Ⅰ期（輕度水腫期）、Ⅱ期（中度水腫期）、Ⅲ期（重度水腫期）。及時治療早期（0～Ⅰ期）淋巴水腫可有效改善臨床癥狀，防止發(fā)生組織學不可逆改變，但早期診斷淋巴水腫較為困難。淋巴顯像又稱放射性核素淋巴造影，在皮下或特定組織間隙內(nèi)注射放射性核素標記的大分子或膠體物質(zhì)，經(jīng)毛細淋巴管吸收后，隨淋巴管回流到各級淋巴結(jié)，最后進入體循環(huán)［4］。單光子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)（single photon emission computed tomography，SPECT）利用γ 照相機能夠探測該部位引流的各級淋巴管和淋巴結(jié)區(qū)的分布、形態(tài)與引流功能狀態(tài)影像。SPECT 只能顯像淋巴管體液回流狀況，對于淋巴管梗阻或不完全梗阻的解剖定位不能顯像。單光子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)/電子計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是SPECT 和CT 組合的3D 重建模式，可以對感興趣區(qū)進行360°觀察，這對臨床工作中淋巴結(jié)示蹤具有非常重要的作用［5］。SPECT/CT 淋巴顯像融合了SPECT 功能圖像和CT解剖圖像，對于淋巴管梗阻或不完全性梗阻的臨床治療提供精準方案。99mTc-硫膠體（99mTc-Sulfurcolloid，（99mTc-SC）淋巴顯像劑顆粒為4～5mm＜直徑25nm，是目前最適宜的淋巴顯像劑，其能清楚觀察到淋巴系統(tǒng)細胞的分布情況以及是否出現(xiàn)病變，是評估淋巴系統(tǒng)功能的金標準［6］。但在以上檢查過程中可出現(xiàn)顯像劑污染，顯像劑副作用，雙上肢輪流注射顯像劑、檢查觀察持續(xù)時間長患者不配合等問題［7］，給臨床護理人員帶來挑戰(zhàn)。2019 年7 月—2022 年7 月本院核醫(yī)學科為29 例乳腺癌術(shù)后患者實施SPECT/CT 局部淋巴顯像，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果及護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年7 月—2022 年7 月在本院核醫(yī)學科進行SPECT/CT 局部淋巴顯像檢查的29 例女性乳腺癌術(shù)后患者，年齡34～76 歲，平均（51.7±15.7）歲。納入標準：①乳腺癌術(shù)后診斷為上肢淋巴水腫者；②檢查前行上肢靜脈彩超顯示并無靜脈血栓、堵塞、畸形等者；③患肢有明顯水腫，活動能力受限者；④無藥物過敏史者。排除標準：①患者身體狀況差，無法耐受相關(guān)檢查者；②乳腺癌并非原發(fā)病灶，而是由于身體其他組織器官癌癥轉(zhuǎn)移所致者；③妊娠或哺乳期禁忌該項檢查。

1.2 檢查方法

SPECT 采用西門子Synbia T2，探頭配置低能通用型孔準直器，采集3～6min 或預置計數(shù)（2～3）×105，患者取仰臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，掃描采集范圍（上臂1/2-頸根部）［8］。

1.2.1 SPECT/CT

1.2.1.1 檢查前 ①去除上半身體及手臂體外金屬物品（如胸罩金屬扣、手鏈等）。②選擇注射部位：本組均采用雙側(cè)手背虎口間皮下為注射部位，可顯示范圍：雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)。③顯像劑99mTc-SC為廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，在中國藥品注冊（CYHL2200083）锝［99mTc］硫化膠體注射液。④給藥方式：顯像劑1mL注射器抽取，體積為0.1mL，劑量為37～55.5MBq（1～1.5mci），注射前回抽無回血再注射，防止顯像劑注入血液循環(huán)。給藥注意事項：本組乳腺癌術(shù)后患者淋巴顯像需要顯示雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)及淋巴管，因此兩側(cè)虎口皮下注射應用同劑量、同體積、同時間注射，保證對比的準確性。

1.2.1.2 檢查中 掃描：患者取仰臥位，叮囑患者不要改變體位，注射顯像劑后開始采集影像，15～20min/次，分別在注射后即刻、30min、1h、2h采集動態(tài)顯像；靜態(tài)顯像在注射后2 h內(nèi)采集，如2h未采集到動態(tài)顯像，必要時行延遲采集［8-9］。

1.2.1.3 檢查完成 ①圖像處理：采用西門子SPECT /CT局部淋巴顯像系統(tǒng)進行處理，采集圖像通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上傳至圖像處理工作站；②圖像分析：由1名醫(yī)師和1名技師組成的質(zhì)量控制小組，進行圖像質(zhì)量甄別［8］。掃描采集淋巴管梗阻或不完全性梗阻，采用CT進行解剖定位；如淋巴管無梗阻，無需采用CT，采用SPECT可進行診斷。

1.2 圖像分析

①上肢淋巴管完全堵塞：注射顯影劑15～20min圖像采集，患側(cè)淋巴結(jié)不顯影，90min 采集圖像，未見淋巴鏈顯示；②上肢淋巴管不完全梗阻：注射顯像劑15～20min 圖像采集，患側(cè)淋巴鏈較清晰，淋巴鏈擴張，淋巴結(jié)數(shù)量減少，放射性滯留，90min 采集圖像患肢未見淋巴鏈顯示；③正常影像：注射顯像劑15～20min 圖像采集，淋巴結(jié)顯示明顯，淋巴鏈連貫顯示良好，90min 采集圖像，顯示淋巴結(jié)放射性聚集進一步增強，淋巴鏈及組織無放射性滯留［10］。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率描述；連續(xù)性計量資料采用均數(shù)±標準差描述。

2 結(jié)果

29 例乳腺癌術(shù)后患者均順利完成 SPECT/CT 局部淋巴顯像，檢查時間60～90min，平均（88.3±6.0）min；均獲得優(yōu)質(zhì)清晰的檢查圖片，圖像質(zhì)量評價達標率100.0%。診斷報告提示：術(shù)后患肢淋巴管完全性梗阻 9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通暢或無明顯異常3 例（10.3%）。檢查過程患者采用數(shù)字評定量表［11］評定疼痛的強度，均為輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強于患肢；注射部位滲血4 例（13.8%），采用無菌棉簽按壓后無滲血現(xiàn)象。

3 討論

3.1 SPECT/CT局部淋巴顯像在乳腺癌術(shù)后中的應用價值

人體淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴組織組成，其功能是協(xié)助體液回流及免疫功能［12］。乳腺癌術(shù)后患者易發(fā)生不同程度的上肢淋巴水腫，導致體液回流障礙，影響患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量。淋巴顯像主要用于觀察淋巴管走行、淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴引流功能狀態(tài)，觀察惡性腫瘤有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及手術(shù)及放療后淋巴管受損情況，協(xié)助放射治療布野，還可以用于淋巴水腫、淋巴漏等臨床診斷，其是一種安全非侵入性的檢查方法［13］。淋巴顯像首先是將顯像劑99mTc-硫膠體通過皮下注射的方式于上肢或下肢的第一指（趾）間，當需要雙側(cè)進行對比的時候，需在雙側(cè)肢體同時注射；本組選樣在雙手背拇指與食指間虎口處進行皮下注射，顯像劑后采用

SPECT 的γ 相機動態(tài)采集模式獲得連續(xù)圖像，必要時采取靜態(tài)顯像模式。常規(guī)SPECT 是3D 重建及多角度放射性投影模式，盡管相對于淋巴系閃爍顯像來說可以提供更多的信息，但是它的圖像分辨率仍然不盡滿意，分辨率只有1～2cm，且無法提供解剖結(jié)構(gòu)。SPECT/CT 中CT 的引入可以提供相對準確的解剖結(jié)構(gòu)，并且可以用于自動衰減校正，并對感興趣區(qū)進行360°觀察，其對早期診斷淋巴水腫是否存在梗阻具有十分重要的作用［5］。及早發(fā)現(xiàn)早期淋巴水腫，及時治療，可最大限度保護患肢功能［13］。本組患者均獲得優(yōu)質(zhì)清晰的檢查圖片，圖像質(zhì)量評價達標率為100.0%，診斷報告提示：術(shù)后患肢淋巴管完全性梗阻9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通暢或無明顯異常3 例（10.3%）。

3.2 護理

3.2.1 檢查前的準備

3.2.1.1 患者準備99mTc-SC的半衰期約為6h，為了保證檢查的效果，檢查前向患者說明檢查過程、檢查持續(xù)觀察的時間、檢查當日應按時報到注射99mTc-SC。由于過緊的衣服會導致淋巴管中淋巴液流動受阻，影響通過淋巴管，因此檢查前指導患者穿著寬松衣服；檢查前仔細詢問患者是否在妊娠或哺乳期，該類患者禁忌該項檢查［9］。本組患者注射的99mTc-SC顯像劑為锝［99mTc］硫化膠體注射液，顯像劑中藥物成分锝可通過呼吸道吸入或操作不慎造成皮膚污染［14］，為了防止顯像劑污染治療臺，注射前在治療臺上鋪防水治療巾，并指導患者采用端坐位，雙手置于治療臺上，充分展示手背虎口間皮下注射部位，有利于護士注射。檢查前向患者及家屬講解乳腺癌術(shù)后可能出現(xiàn)淋巴水腫的相關(guān)知識，告知患者注射的目的及可能的風險，消除患者的心理負擔，本組患者均能配合完成準備。

3.2.1.2 護士準備 做好安全核查，核對患者疾病信息、注射部位、種類等。本組患者注射的99mTc-SC顯像劑的γ射線，當作用于物質(zhì)可產(chǎn)生光電效應、康普頓效應和電子對效應，其不會被物質(zhì)完全吸收，只會隨著物質(zhì)厚度的增加而逐漸減弱，但可導致人體外照射危害［14］。如直接照射可造成機體生物學損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥候群、生育功能降低、晶體損傷、胎兒畸形、流產(chǎn)、骨髓造血功能改變、致癌等［14］。因此，檢查時醫(yī)護人員需要做好防護，穿鉛衣（99mTc-SC為γ射線的穿透力最強，射程最大，1 meV的γ射線在空氣中的射程有數(shù)10m遠）、戴鉛圍脖、戴鉛眼鏡等。另外，99mTc-SC顯像劑有以下副作用：注射后患者可出現(xiàn)寒冷、皮膚濕滑、咳嗽、吞咽困難、頭暈、心跳快速、皮膚瘙癢等。護士需要掌握以上知識，向患者做好知識宣教，并在檢查過程嚴密觀察患者病情變化過程，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生，及時對癥處理。

3.2.2 注射顯像劑 SPECT/CT局部淋巴顯像是通過顯像劑使淋巴管和淋巴結(jié)顯影，然后應用核醫(yī)學技術(shù)拍攝圖像進行診斷的一種檢查方法［6］。注射時消毒穿刺部位后從防護針筒取出1mL注射器抽取0.1mL，回抽0.05mL，原因是減少藥物殘留［15］，再次擰緊針栓，注射深度為0.5cm［9］，確保回抽無回血后直接推注藥物，注射完畢按壓局部2～5min。本組4例患者按壓5～10min仍然發(fā)生滲血，采用無菌棉簽繼續(xù)按壓后止血。出血的原因可能是在進針過程中穿破毛細血管或該患者凝血功能障礙。本組為了觀察患者雙側(cè)對稱分布的淋巴結(jié)構(gòu)顯像，先在患側(cè)注射顯像，然后在對側(cè)以同法及同樣條件注射顯像劑，注射后給予注射部位不間斷的局部按摩［9］，以利于淋巴回流。

3.2.3 心理護理 乳腺癌術(shù)后患者可發(fā)生恐懼、焦慮、抑郁、多疑等心理問題，特別是發(fā)生局部腫脹時，并在未明確診斷前，可能會出現(xiàn)嚴重心理問題［16］。另外，淋巴顯像使用放射性核素，患者和家屬擔心其對身體的影響，可產(chǎn)生不同程度的恐懼心理。本組有1例患者擔憂藥物對身體有影響，檢查前護士與患者加強溝通，對檢查過程、藥物放射性對身體影響相關(guān)知識進行詳細的介紹，減輕了患者的心理負擔。3.2.4 疼痛護理 乳腺癌根治術(shù)后患者進行淋巴結(jié)清掃可導致淋巴鏈被破壞，出現(xiàn)患肢淋巴水腫疼痛；另外，在注射過程，采用的注射部位為雙手背虎口間皮下，該部位分布著橈神經(jīng)淺支，橈神經(jīng)淺支屬于皮支，從肱骨外上髁前外側(cè)向下下行，一直下行轉(zhuǎn)向背側(cè)到手背區(qū)，分成4～5支指背神經(jīng)，分別分布于手背橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)三個半手指近節(jié)背面的皮膚［12］，故此檢查過程可能加劇患者疼痛感。護士在操作前需要向患者告知注射時疼痛程度，做好心理準備，操作者動作嫻熟，盡量減輕患者的疼痛感。注射過程本組患者均表示有輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強于患肢，可能與患肢感覺障礙有關(guān)。研究顯示［3］，依據(jù)淋巴水腫的分期，腫脹程度越高肢體感知障礙癥狀越明顯。在注射時告知患者注射藥物會有一點疼痛，通過轉(zhuǎn)移患者注意力等方式減輕患者疼痛感。本組患者檢查過程表示注射部位為輕度疼痛，而且正常上肢疼痛感強于患肢。

3.2.5 檢查過程的護理 ①保持掃描室整潔寬敞、安靜、舒適、明亮，室內(nèi)溫度宜控制在 22～24℃，濕度50%左右。②患者進入掃描室后，讓其取下眼鏡、帽子等物品，然后扶患者上床，囑患者閉眼，勿移動，勿講話，并升起檢查床。③保持仰臥體位，掃描過程中醫(yī)護人員隨時觀察患者的體位，指導患者檢查過程保持安靜、放松，避免講話和移動身體，以免形成偽影。④為防止摔傷，檢查過程中給予使用約束帶，注意松緊適中，放好襯墊，檢查時家屬留在身邊陪伴，以便隨時觀察。本組患者均能配合檢查。

3.2.6 檢查結(jié)束后的護理 為了緩解檢查過程的勞感，讓患者得到充分的休息，同時在這期間技術(shù)員對圖像進行后處理，評估圖像質(zhì)量是否達標，因此告知患者檢查結(jié)束后1h方可離開。因99mTc-SC半衰期約6h［14］，放射性核素顯像患者完成檢查離開醫(yī)院后，如立即恢復正常的起居生活，即在不同時間、不同距離接觸公眾時，為了達到公眾的受輻劑量均低于我國《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》 （GB18 871-2002） 提出的限定劑量 （＜1 m Sv）［17］，需指導患者檢查后6h避免與孕婦以及18歲以下未成年人近距離接觸，建議保持1m以上安全距離。

4 小結(jié)

本組乳腺癌術(shù)后患者采用SPECT/CT 局部淋巴顯像對淋巴水腫作出診斷，從而能為早期治療干預提供依據(jù)，最大限度保護患肢功能。在護理方面，檢查前患者與護士應做好檢查前準備；向患者說明檢查的目的及檢查的風險，減輕患者心理負擔。注射顯像劑時注意給予注射部位不間斷的局部按摩，以利于淋巴回流；同時采用針對性措施減輕注射部位的疼痛；檢查過程預防并發(fā)癥的發(fā)生及指導患者配合做好檢查。檢查結(jié)束后指導患者做好個人放射性核素防護，降低對公眾的輻射。同時在實施SPECT/CT 局部淋巴顯像過程還可能會發(fā)生顯像劑污染等問題，護理人員需通過對相關(guān)理論知識學習，規(guī)范操作，確?；颊唔樌M行檢查。