姜云龍，黃昉芳，衛(wèi)建華，翁峰霞，桑明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1a綜合監(jiān)護室；1b外科重癥監(jiān)護室，浙江杭州，310006）

譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，主要特征為意識障礙和認知功能改變［1］。譫妄作為老年十大綜合征之一，嚴重危害老年患者的身心健康，國內(nèi)住院的老年患者譫妄發(fā)生率分別為25%～56%和80%［2］。譫妄會延長老年危重患者住院時間，降低其功能和認知能力，并導(dǎo)致死亡率的增加。研究表明［3］，早期活動是安全可行的，可有效改善重癥患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間及ICU 住院時間等結(jié)局指標。雖然早期活動在維持患者獨立生活能力（維持肌肉質(zhì)量、力量和平衡）、預(yù)防慢性病和維持生活質(zhì)量方面具有重要作用，但進行早期康復(fù)實踐的患者僅占45%，未實行占55%［4］。專家共識指出［5］，早期活動/功能鍛煉可預(yù)防老年患者譫妄的發(fā)生，但共識未對老年重癥患者早期活動的實施方案做具體敘述。因此，本研究通過總結(jié)早期活動在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的相關(guān)證據(jù)，旨為臨床醫(yī)護人員實施早期活動方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

本研究采用PIPOST 模式［6］構(gòu)建循證問題。目標人群（population，P）：老年危重患者；干預(yù)措施（intervention，I）：關(guān)節(jié)功能鍛煉、呼吸功能鍛煉（早期康復(fù)訓(xùn)練、早期功能訓(xùn)練、早期活動）；應(yīng)用證據(jù)人員（professional，P） ：醫(yī)生、護士；結(jié)局指標（outcome，O） ：安全性（譫妄發(fā)生率、非計劃性拔管率）、有效性（入住ICU 時間、費用花費）；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)院；證據(jù)類型 （type of evidence，T）：指南，證據(jù)總結(jié)，最佳實踐信息冊，推薦實踐，系統(tǒng)評價及原始研究。

1.2 文獻檢索策略

依據(jù)“6S”證據(jù)模型［7］，計算機檢索UpToData，BMJ 最佳臨床實踐（BMJ Best Prac-tices），美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC），加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO），醫(yī)脈通，Cochrane Library，JBI 循證衛(wèi)生保健中心，Embase，PubMed 及中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)有關(guān)預(yù)防老年危重患者譫妄發(fā)生的早期活動指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及原始研究，檢索時限為2010 年1 月至2022 年3 月。英文檢索詞為（“older adults”O(jiān)R“elderly patient”O(jiān)R“elderly critically ill patients”）AND （“joint function exercises”O(jiān)R“respiratory function exercise”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early rehabilitation training”O(jiān)R“early functional training”）AND（“postoperative delirium”O(jiān)R“ICU stay time”O(jiān)R“cost”）。中文檢索詞為（“老年”O(jiān)R“老年患者”O(jiān)R“老年危重患者”）AND（“關(guān)節(jié)功能鍛煉”O(jiān)R“呼吸功能鍛煉”O(jiān)R“早期活動”O(jiān)R“早期康復(fù)訓(xùn)練”O(jiān)R“早期功能訓(xùn)練”）AND（“譫妄”O(jiān)R“入住ICU 時間”O(jiān)R“醫(yī)療費用”）。英文檢索策略以Pub Med 為例：（“older adults”O(jiān)R“elderly patient”O(jiān)R“elderly critically ill patients”）AND（“joint function exercises”O(jiān)R“respiratory function exercise”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early rehabilitation training”O(jiān)R“early functional training”）AND（“postoperative delirium”O(jiān)R“ICU stay time”O(jiān)R“cost”）AND（“guideline”O(jiān)R“best practice”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“systematic review”O(jiān)R“consensus”O(jiān)R“primary studies”）。中文檢索策略以知網(wǎng)為例：（“老年”O(jiān)R“老年患者”O(jiān)R“老年危重患者”）AND（“關(guān)節(jié)功能鍛煉”O(jiān)R“呼吸功能鍛煉”O(jiān)R“早期活動”O(jiān)R“早期康復(fù)訓(xùn)練”O(jiān)R“早期功能訓(xùn)練”）AND（“術(shù)后譫妄”O(jiān)R“入住ICU 時間”O(jiān)R“醫(yī)療費用”）AND（“指南”O(jiān)R“推薦實踐”O(jiān)R“最佳實踐”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”O(jiān)R“專家共識”O(jiān)R“原始研究”）。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為老年危重患者（年齡≥60 歲）；②研究內(nèi)容涉及老年危重患者早期活動的團隊、早期活動與譫妄評估、早期活動開始時間、早起活動內(nèi)容等；③結(jié)局指標包括早期活動的安全性（譫妄發(fā)生率）、有效性（住院時間、費用花費）；④研究語種為中文或英文；⑤文獻類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：①研究類型為個案、描述性研究、觀察性研究等非量性研究；②信件類文獻、會議摘要或無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表文獻。

1.4 文獻的質(zhì)量評價

指南使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［8］進行質(zhì)量評價，該工具包括6 個領(lǐng)域、25 個條目，每個條目按1～7 分進行評價，1=很不同意，7=很同意。各領(lǐng)域標準化得分=［（實際得分-最低分）/（最高分-最低分）］×100%?？紤]所有領(lǐng)域得分，對所有的6個領(lǐng)域得分設(shè)立統(tǒng)一界值，如所有領(lǐng)域得分均≥60%者為高質(zhì)量指南，評為A 級；≥3 個領(lǐng)域標準化得分在30%，且有標準化百分比≤60%的領(lǐng)域，評為B 級。系統(tǒng)評價或Meta 分析采用AMSTAR（assessment of multiple systematic review 2）［9］工具進行質(zhì)量評價，該評價工具共11 個條目，每個條目均從“是、否、不清楚、未采用”4 個方面給予評定。專家意見或共識采用 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識文獻質(zhì)量評價工具（2020 版）［10］進行質(zhì)量評價，該評價工具包括6個條目，評價方法與AMATAR 相同，均從“是、否、不清楚、未采用”4 個方面來評定。

1.5 證據(jù)匯總及證據(jù)分級

對納入的文獻進行匯總、歸納，提取出早期活動在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的最佳證據(jù)。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻優(yōu)先的納入原則。采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)［11］對納入的證據(jù)進行評價，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)分級。所有文獻由2 名接受過循證規(guī)范培訓(xùn)的研究人員，按照上述標準獨立進行質(zhì)量評價，意見不一致時，則與第3 名資質(zhì)較高的研究者進行商議決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初步檢索獲得文獻1 283 篇，閱讀標題、摘要和全文后最終納入9 篇文獻，包括2 篇指南［12-13］、1 篇專家共識［5］、3 篇系統(tǒng)評價［3，14-15］、1 篇循證實踐［16］、1篇原始研究［17］、1 篇類試驗［18］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=9）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入指南2篇［12-13］，推薦意見均為 B 級，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果（n=2）

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 納入系統(tǒng)評價3篇［3，14-15］，除了條目“系統(tǒng)評價作者是否詳細地描述了納入的研究”，條目“系統(tǒng)評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”，條目“系統(tǒng)評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價的資助”評價為“否”外，其余條目為“是”或“部分是”，整體質(zhì)量較好，結(jié)果見表3。

2.2.3 專家共識及循證實踐的質(zhì)量評價結(jié)果 納入1篇專家共識［5］，所有條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計考究，整體質(zhì)量較高，準予納入。納入1篇循證實踐［16］，各領(lǐng)域的標準化百分比分別為：范圍和目的82.9%、參與人員69.1%、嚴謹性60.5%、清晰性68.5%、應(yīng)用性70.2%、獨立性19.5%，質(zhì)量尚可。

2.2.4 RCT及類試驗文獻的質(zhì)量評價結(jié)果 納入1篇原始研究［17］，除了條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”評價為不清楚；條目12“在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準RCT之處？”評價為“否”，其余條均評價為“是”，總體質(zhì)量尚可。納入1篇類試驗性研究［18］，除了條目5“是否在干預(yù)前、后對結(jié)局指標實施多元化的測量？”，條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題？”評價為“否”，其余評價均為“是”，總體質(zhì)量尚可。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究分別從組建早期活動協(xié)作團隊、早期活動與譫妄預(yù)防知識宣教、譫妄評估、早期活動內(nèi)容、早期活動開始時間、早期活動內(nèi)容與方式、早期活動終止標準、早期活動應(yīng)急預(yù)案8 方面進行證據(jù)綜合，形成了33 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 老年危重患者早期活動預(yù)防譫妄的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 組建協(xié)作團隊是保障老年危重患者進行早期活動順利進行的前提

第1～第2 條證據(jù)對組建早期活動協(xié)作團隊人員和職責進行了說明。早期活動在預(yù)防老年危重患者譫妄的發(fā)生需要組建早期活動協(xié)作團隊，以此保障早期活動科學(xué)、安全、有效進行，盡可能避免因早期活動出現(xiàn)的不良事件。指南［12］提出，老年患者的活動干預(yù)應(yīng)以個人或家庭為中心組建團隊的方式進行，同時向患者表達尊重和關(guān)切，保障活動的各項工作順利開展。方秀花等［18］認為，組建協(xié)作團隊可預(yù)防早期活動中不良事件如管道滑脫、跌倒等發(fā)生。專家共識指出［5］，親朋探視、康復(fù)科介入早期活動等綜合措施可預(yù)防患者譫妄的發(fā)生?？梢娊M建協(xié)作團隊對患者進行早期活動具有重要意義，一方面，利于早期活動有序開展；另一方面，在早期活動中可加深患者及其家人與醫(yī)護之間的溝通交流，發(fā)揮團隊的最大潛能，保障了老年危重患者早期活動安全和有效地實施。

3.2 積極有效的宣教可提高患者早期活動的主動性和積極性

第3～第4 條證據(jù)明確了早期活動與預(yù)防譫妄相關(guān)知識宣教的方式。對于接受早期活動的老年危重患者，不僅要讓患者知道早期活動帶來的益處，改善其主觀能動性，而且還要不斷強化患者運動康復(fù)理念，提供正向治療認知。指南［12］中指出，健康教育的對象應(yīng)涉及患者及其照顧者，且以一種可理解的、文化適當?shù)姆绞竭M行，宣教形式可結(jié)合講義、音視頻等，注重反饋及換位思考。老年危重患者是譫妄的高發(fā)群體［5］，在建立治療關(guān)系與鞏固家庭關(guān)系的同時，對于預(yù)防譫妄發(fā)生的宣教不僅在預(yù)防意義的宣教，還要指導(dǎo)患者及其家屬如何預(yù)防與應(yīng)對譫妄。由于部分老年患者聽力、視力可能有一定程度下降，健康宣教的形式應(yīng)結(jié)合患者個體情況，真正使患者通過宣教知曉早期活動帶來的康復(fù)益處及對治療方法的認知，進而提高患者早期活動的主動性和積極性。

3.3 譫妄及早期活動的評估為科學(xué)制定早期活動方案提供依據(jù)

老年危重患者進行早期活動，不僅需要評估其是否適宜進行早期活動，還要評估患者的譫妄情況，以便理清早期活動對老年危重患者術(shù)后譫妄的影響，為科學(xué)制定早期活動方案提供依據(jù)。第5～第7 條證據(jù)明確了譫妄易患因素和誘發(fā)因素，并對譫妄評估工具做出了規(guī)定。譫妄評估涉及預(yù)警評估、危險因素評估、誘發(fā)因素評估，譫妄評估工具采用CAM-ICU 進行評估。第8～第9 條證據(jù)明確了早期活動評估內(nèi)容，包括血流動力學(xué)穩(wěn)定時間、神志等且需征得患者知情同意［17］。由于疼痛對患者實施早期活動具有一定影響，因此，研究者需要考慮是否將疼痛納入早期活動評估范疇，根據(jù)患者疼痛程度選擇適合患者活動方式、活動部位并尊重患者的活動意愿。

3.4 老年危重患者早期活動需循序漸進

第10～第11 條證據(jù)對早期活動開始時間進行了描述；第12～第21 條證據(jù)對早期活動內(nèi)容和方式進行了詳細說明。早期活動需待患者病情穩(wěn)定［3］，且遵循循序漸進原則。活動方式從病床到床邊活動，再到下床站立、步行，在活動過程中還可借助輔助活動工具［13，15，17］。用Barthel 指數(shù)作為患者獨立活動能力的評價指標［15］，除此之外，早期活動應(yīng)在協(xié)作團隊成員的指導(dǎo)下進行，活動過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征、疼痛、患者肢體反應(yīng)及有無出血等，并根據(jù)患者生命體征的變化及時調(diào)整活動內(nèi)容，滿足患者個體化需求。

3.5 活動終止標準和應(yīng)急預(yù)案是早期活動安全性的保證

第22～第33 條證據(jù)闡述了早期活動終止標準及早期活動應(yīng)急預(yù)案。若患者出現(xiàn)生命體征明顯波動、表情痛苦、焦慮、煩躁、大汗或嚴重不適感［16-17］應(yīng)立即終止活動，返回病床休息并做好關(guān)懷、解釋性工作。此外，在早期活動計劃階段還應(yīng)制定早期活動應(yīng)急預(yù)案，如儀器設(shè)備報警/故障的處理、管道意外滑脫的預(yù)防、跌倒的預(yù)防、患者的安撫解釋工作［16-18］等，以降低不良事件的發(fā)生，同時構(gòu)建應(yīng)急預(yù)案，以保障患者安全。

4 結(jié)論

本研究基于PIPOST 確定循證問題，制定檢索策略，按照“6S”模型系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外指南、數(shù)據(jù)庫，以獲得早期活動在預(yù)防老年危重患者發(fā)生譫妄的最佳證據(jù)，為制定老年危重患者早期活動的循證護理實踐方案提供了依據(jù)。本研究存在的不足之處：納入文獻為中英文獻，其他語種文獻中的高質(zhì)量文獻沒有納入。在臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，應(yīng)充分考慮早期活動中活動類型、強度、頻率、內(nèi)容等在老年危重患者存在的差異，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況、活動意愿等制定個體化早期活動方案。